Yüz ağrısı-trigeminal nevralji

Klinik Sendrom

Trigeminal nevralji, birçok hastada beyin sapından çıkarken trigeminal kökü sıkıştıran kıvrımlı kan damarları nedeniyle oluşur. Akustik nöromlar, kolesteatomlar, anevrizmalar, anjiyomlar ve kemik anormallikleri de sinirin sıkışmasına neden olabilir. Trigeminal nevraljinin neden olduğu ağrının şiddeti, yalnızca küme baş ağrısıyla rekabet eder. Kontrol edilemeyen ağrı intiharla ilişkilendirilmiştir ve bu nedenle acil olarak tedavi edilmelidir. Ataklar, diş fırçalama, tıraş etme ve yıkama gibi yüzle temas içeren günlük aktivitelerle tetiklenebilir. Çoğu hastada ağrı ilaçlarla kontrol edilebilir. Trigeminal nevraljili hastaların yaklaşık % 2 ila% 3'ünde multipl skleroz da vardır. Trigeminal nevraljiye tic douloureux da denir.

Belirti ve Bulgular

Trigeminal nevralji, trigeminal sinir tarafından sağlanan yüzün bölgelerini etkileyen epizodik ağrıya neden olur. Vakaların % 97'sinde ağrı tek taraflıdır; iki taraflı meydana geldiğinde, her iki tarafta da sinirin aynı dalının etkilenmesi söz konusudur. Sinirin ikinci veya üçüncü dalı çoğu hastada etkilenir ve ilk dal % 5'den daha az etkilenir. Tek taraflı vakaların % 57'sinde ağrı yüzün sağ tarafında gelişir. Ağrı, birkaç saniyeden 2 dakikaya kadar süren elektrik çarpmasına benzer paroksizmler ile karakterizedir. Başlangıçtan zirveye ilerleme aslında anlıktır.

Trigeminal nevraljili hastalar, tetiklenen alanlarla herhangi bir temastan kaçınmak için çok çabalarlar. Aksine, temporomandibular eklem disfonksiyonu gibi diğer yüz ağrısı türleri olan kişiler, etkilenen bölgeyi sürekli ovma veya ona sıcak veya soğuk uygulama eğilimindedir. Kontrolsüz trigeminal nevraljisi olan hastalar, ağrının hızlı kontrolü için sıklıkla hastaneye yatış gerektirir. Ataklar arasında hastalar nispeten ağrısızdır. Şiddetli ağrı azaldıktan sonra kalan hafif bir ağrı, sinirin yapısal bir lezyon tarafından kalıcı olarak sıkıştığını gösterebilir. Bu hastalık, multipl skleroz ile ilişkili olmadığı sürece 30 yaşın altındaki kişilerde neredeyse hiç görülmez.

Trigeminal nevraljili hastalar, akut ataklar sırasında yüksek seviyelerde üst üste binen anksiyete ile birlikte, sıklıkla şiddetli depresyona (bazen intihara meyillidir) sahiptir. Bu sorunların her ikisi de, genellikle ağrılı dönemlere eşlik eden uyku yoksunluğu nedeniyle daha da kötüleşebilir. Bir arada bulunan multipl sklerozu olan hastalar, bu hastalığın öforik demans özelliğini sergileyebilir. Doktorlar, trigeminal nevraljili kişilere, ağrının neredeyse her zaman kontrol edilebileceği konusunda güvence vermelidir.

Test

Yeni bir trigeminal nevralji teşhisi konan tüm hastalar, posterior fossa veya beyin sapı lezyonlarını ve demiyelinizan hastalığı dışlamak için beyin ve beyin sapının gadolinyum kontrast maddeli veya kontrast maddeiçermeyen manyetik rezonans görüntülemesine (MRI) tabi tutulmalıdır. Trigeminal sinirin anormal kan damarları tarafından vasküler sıkışması olduğu (Arteryo-venöz malformasyon) düşünülüyorsa Manyetik rezonans anjiyografi ayrıca doğrulamak için yararlıdır. Gizli veya eşlik eden sinüs hastalığı olasılığı varsa, sinüslerin ek görüntülemesi düşünülmelidir. Trigeminal sinirin ilk bölümü etkilenirse, göz içi basıncını ölçmek ve göz içi hastalığı dışlamak için oftalmolojik değerlendirme endikedir. Trigeminal nevralji tanısı söz konusuysa, tam kan sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı ve otomatik kan kimyasından oluşan tarama laboratuar testleri yapılmalıdır. Karbamazepin ile tedaviye başlamadan önce temel karşılaştırmalar için tam bir kan sayımı gereklidir.

Ayırıcı Tanı

Trigeminal nevralji, özgeçmiş ve fizik muayene temelinde yapılabilen genellikle basit bir klinik tanıdır. Göz, kulak, burun, boğaz ve diş hastalıkları, trigeminal nevraljiyi taklit edebilir veya bir arada bulunup tanıyı karıştırabilir. Atipik yüz ağrısı bazen trigeminal nevralji ile karıştırılır, ancak ağrının karakteri ile ayırt edilebilir: atipik yüz ağrısı donuk ve ağrılıyken, trigeminal nevraljinin ağrısı keskin ve nevrotiktir. Ek olarak, trigeminal nevraljinin ağrısı, trigeminal sinirin bölünmelerinin dağılımında meydana gelirken, atipik yüz ağrısının ağrısı herhangi bir spesifik sinir dağılımını takip etmez. Yaşamın beşinci on yılından önce trigeminal nevralji ile başvuran tüm hastalarda multipl skleroz düşünülmelidir.

Tedavi

İlaç Tedavisi

Karbamazepin, trigeminal nevraljide birinci basamak tedavi olarak kabul edilir. Aslında, bu ilaca hızlı bir tepki, esas olarak klinik teşhisi doğrular. Karbamazepinin güvenilirliği ve etkinliğine rağmen, bazı kafa karışıklıkları ve anksiyeteler kullanımını çevrelemiştir.Hastanın ağrı kontrolü için en iyi şansı olabilecek bu ilaç, bazen hatalı olarak kendisine atfedilen laboratuvar anormallikleri nedeniyle kesilmektedir. Bu nedenle, ilaca başlamadan önce tam kan sayımı, idrar tahlili ve otomatik kan kimyası profilinden oluşan temel ölçümler alınmalıdır.

Ağrı kontrol dışı değilse, 2 gece yatmadan önce 100 ila 200 mg başlangıç ​​dozu ile karbamazepin yavaşça başlatılmalıdır. Hasta baş dönmesi, sedasyon, konfüzyon ve döküntü gibi yan etkiler konusunda uyarılmalıdır. İlaç, yan etkilerin izin verdiği ölçüde, ağrı giderilene veya toplam 1200 mg / gün doza ulaşılana kadar, 2 gün boyunca eşit olarak bölünmüş dozlarda verilen 100 ila 200 mg'lık artışlarla artırılır. Hayatı tehdit eden kan diskrazisi nadir olasılığından kaçınmak için laboratuvar parametrelerinin dikkatle izlenmesi zorunludur. Kan sayımı anormalliği veya döküntü ilk belirtisinde bu ilaç kesilmelidir. Karbamazepin alan hastaların izlenememesi felaket olabilir, çünkü aplastik anemi meydana gelebilir. Ağrı giderildiğinde, ilacın azaltılması düşünülmeden önce hasta en az 6 ay bu karbamazepin dozunda tutulmalıdır.Hasta hiçbir koşulda hekim bilgilendirlmeden ilaç dozunun değiştirilmemesi veya ilacın yeniden doldurulmaması veya kesilmemesi gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir. 

Gabapentin

Karbamazepinin hastanın ağrısını yeterince kontrol edemediği nadir durumlarda, gabapentin düşünülebilir. Karbamazepinde olduğu gibi, tedaviye başlamadan önce başlangıç kan testleri yapılmalıdır ve hasta baş dönmesi, sedasyon, konfüzyon ve döküntü gibi olası yan etkiler konusunda uyarılmalıdır. Gabapentin başlangıç dozu 2 gece yatmadan önce 300 mg'dır. Daha sonra ilaç, ağrı giderilene veya toplam 2400 mg / gün doza ulaşılana kadar, yan etkilerin izin verdiği şekilde, 2 gün boyunca eşit olarak bölünmüş dozlarda verilen 300 mg'lık artışlarla artırılır. Bu noktada eğer hasta sadece kısmi ağrı rahatlaması yaşadıysa kan değerleri ölçülür ve ilaç 100 mg'lık tabletler kullanılarak dikkatlice yukarı doğru titre edilir. Nadiren 3600 mg / gün'den daha büyük bir doz gereklidir

Baklofen

Baklofen, karbamazepin veya gabapentinden kurtulamayan bazı hastalarda değerli olabilir. Bu ilaçlarda olduğu gibi, baklofen tedavisine başlamadan önce temel laboratuar testleri yapılmalıdır ve hasta aynı potansiyel yan etkiler konusunda uyarılmalıdır. Hasta 2 gece yatmadan önce 10 mg'lık bir dozla başlar; daha sonra ilaç, ağrı giderilene veya toplam 100 mg / gün doza ulaşılana kadar yan etkilerin izin verdiği şekilde 7 gün boyunca eşit olarak bölünmüş dozlarda verilen 10 mg'lık artışlarla artırılır. Bu ilacın, zayıflık ve sedasyon dahil olmak üzere önemli hepatik ve merkezi sinir sistemi yan etkileri vardır. Karbamazepinde olduğu gibi, baklofen kullanılırken laboratuvar değerlerinin dikkatle izlenmesi gerekir.

Kişileri bu ilaçlardan herhangi biriyle tedavi ederken, hekim, hastanın ilacın erken kesilmesinin veya kesilmesinin ağrının nüksetmesine yol açabileceğini ve bunun kontrol edilmesi daha zor olacağını bildiğinden emin olmalıdır.

İNVAZİV TEDAVİLER

Trigeminal Sinir Bloğu

Lokal anestezik ve steroid ile birlikte trigeminal sinir bloğu kullanımı, trigeminal nevraljinin ilaç tedavisine mükemmel bir tamamlayıcıdır. Bu teknik, ilaçlar etkili seviyelere titre edilirken ağrıyı hızla giderir. İlk blok, metilprednizolon ile kombine edilmiş koruyucu içermeyen bupivakain ile gerçekleştirilir. Daha sonraki günlük sinir blokları, benzer şekilde, ancak daha düşük bir metilprednizolon dozu kullanılarak gerçekleştirilir. Bu yaklaşım, şiddetli ağrıyı kontrol etmek için de kullanılabilir.

RETROGASSERİAN GLİSEROL ENJEKSİYONU

Gasser ganglion bölgesine küçük miktarlarda gliserol enjeksiyonu, optimum ilaç tedavisine cevap vermeyen trigeminal nevraljiden muzdarip hastalar için uzun vadeli rahatlama sağlayabilir. Bu prosedür, yalnızca nörolojik tahribat prosedürleriyle ilişkili problemler ve tuzaklar konusunda bilgili bir doktor tarafından yapılmalıdır.

GASSER GANGLİONUN RADYOFREKANS HARABİYETİ

Gasser gangliyon, biplanar floroskopi kılavuzluğunda bir radyofrekans lezyonu oluşturularak harap edilebilir. Bu prosedür, inatçı trigeminal nevralji için daha önce bahsedilen tüm tedavilerin başarısız olduğu ve trigeminal kökün mikrovasküler dekompresyonu için aday olmayan hastalar için ayrılmıştır.

GASSER GANGLİYONUN BALONLA KOMPRESYONU

Foramen ovale'den Meckel'in oyuğuna yerleştirilen bir iğne ile balonun radyografik kılavuzluk altında yerleştirilmesi basit bir tekniktir. Balon, gasser ganglionun yakınına geldiğinde, ganglionu sıkıştırmak için şişirilir. Bu tekniğin, ilaç yönetiminin başarısız olduğu ve daha invaziv prosedür için aday olmayan seçilmiş adaylarda trigeminal nöral ağrının hafifletilmesini sağladığı gösterilmiştir.

TRİGEMİNAL KÖKÜN MİKROVASKÜLER DEKOMPRESYONU

Jannetta prosedürü olarak da adlandırılan bu teknik, inatçı trigeminal nevralji için tercih edilen başlıca nöroşirurji tedavisidir. Trigeminal nevraljinin aslında sıkıştırıcı bir mononöropati olduğu teorisine dayanmaktadır. Operasyon, beyin sapına yakın trigeminal kökün tespit edilmesi ve sıkışan kan damarının izole edilmesinden oluşur. Daha sonra, sıkışmayı ve dolayısıyla ağrıyı hafifletmek için damar ile sinir arasına bir sünger yerleştirilir.

KOMPLİKASYONLAR

Trigeminal nevraljinin ağrısı şiddetlidir ve intihara neden olabilir, bu nedenle tıbbi bir acil durum olarak kabul edilmeli ve bu tür hastaların hastaneye kaldırılmasına güçlü bir şekilde dikkat edilmelidir. Trigeminal nevraljinin yoğun ağrısının azalmasından sonra donuk bir ağrı kalırsa, bu, beyin sapı tümörü veya schwannoma gibi yapısal bir lezyon tarafından sinirin kalıcı olarak sıkıştığını düşündürür. Trigeminal nevralji, multipl skleroz ile ilişkili olmadığı sürece 30 yaşın altındaki kişilerde neredeyse hiç görülmez ve bu tür tüm hastalara demiyelinizan hastalığı belirlemek için MRI çekilmelidir.

KLİNİK İNCİLER

Lokal anestezik ve steroid ile trigeminal sinir bloğu, ilaç tedavilerinin etkisini göstermesini beklerken kontrolsüz trigeminal nevraljiden muzdarip hastalar için mükemmel bir geçici önlemdir. Bu teknik, ağrının hızlı kontrolünü sağlar ve hastanın yeterli oral hidrasyon ve beslenmeyi sürdürmesine ve hastaneye yatmaktan kaçınmasına izin verebilir.