Tüp Bebek işlemi çocuk sahibi olmak isteyen ve diğer yöntemlerden yararlanamamış olgular için kullandığımız yardımla üreme teknolojilerinden biridir.

Bu uygulamanın yapılması gereken ve yönetmeliklerdeki şartlara uyumlu olan çiftlerde, kadının yumurtalıklarının uyarılmasını takiben toplanan yumurtaların dış ortamda, embriyoloji laboratuvarında erkekten elde edilen spermler ile döllenmesi; diğer bir deyişle fertilizasyon sonucu elde edilen erken gebelik ürünü olan embriyonun kadının rahiminin içine konulması/transferi işlemidir.

Tüp Bebek kimlere uygulanmalıdır? 

Ciddi erkek faktörü:  Sperm analizindeki sayısal sorunlar, hareket azlıklarının ve yapısal bozuklukların varlığı ya da hiç spermin bulunmaması (azoospermi) durumlarında,

Kadında yumurtlama sorunlarında, yumurtalıklarda yumurta rezervi azlığında, kadın tüplerine ait bozukluklarda, tüplerin cerrahi olarak alınmış olması durumunda ya da tıkanıklıklarının varlığında,

Diğer yardımla üreme teknolojilerinden istifade etmemiş; örneğin 2-4 kez uygun aşılama (IUI) yapılmasından sonuç alınamamış çiftlerde, 

1 yıllık düzenli cinsel birlikteliğe rağmen gebeliğin oluşmadığı, kadında ve erkekte tetkiklerin normal olup, gösterilebilir bir nedenin bulunamadığı ve açıklanamayan infertilite olarak adlandırdığımız gruba dahil olanlardan özellikle yaş faktörü riski bulunanlarda,

Genellikle geç evlilik sonucu özellikle kadının yaşına bağlı olarak yumurtalık rezervlerinin azalma eğiliminde olduğu olgularda,

Endometriozis sorunu bulunan olguların semptom ve hastalık evresine bağlı olarak,

Anne, baba ya da her ikisinin öykülerinde bebeklerine taşınabilirlik olasılığı olabilecek genetik hastalık sorunlarında, elde edilecek embriyolar içerisinden sağlıklı embriyo seçimini yapabilmek amaçlı,

Hasta olan çocukların tedavisi amaçlı kullanılabilecek kök hücre, yeni doğacak bir kardeşten elde edilebilir. Tüp Bebek yöntemi ile elde edilecek embriyolar içerisinden HLA (Human Lökosit Antijeni) tiplemesi yapılarak hasta doğmuş önceki sorunlu çocuğa fayda sağlayacak kök hücreye sahip embriyonun transferi gerçekleştirilebilir,  

Yumurtalarının dondurulmasını isteyen kadınlarda: Bekar ya da evli olsun; özellikle yumurtalıklarında yumurta rezerv azlığının yaşanabileceği yaşlar olan 35 yaş sonrası gebelik düşünenlerde, ailesinde (anne, abla, teyze, vb.) erken yumurtalık yetersizlik öyküsü olanlarda, yumurtalıkları etkileyecek olan kanser tedavisi alacaklarda, yumurtalık fonksiyonlarını kısmen yada tümü ile etkileyecek operasyon geçireceklerin operasyon öncesi dönemlerinde, vb. durumlarda toplanacak yumurtalar dondurularak 5 yıl içinde istedikleri zaman çözülüp kullanılır hale gelmektedir.

 IVF uygulaması bir dizi basamakların sonucunda gerçekleşen bir girişimdir.

Yukarıdaki uygulama nedenlerinden birine sahip olan ve Tüp Bebek (IVF) yapılması için farklı bir patolojik durumun olmadığı olgularda;

KADINDA:

1. basamak - Yumurtalıkların Uyarılması:

Kadının yumurtalıklarının rezervine bağlı olarak ilaçlar yolu ile yumurtalığın uyarılması yani Stimülasyonu sağlanır. Bu uygulama ile normal şartlarda kadında her ay bir yumurtalıktan 1 yumurta olgunlaşıp atılırken; stimülasyon yani uyarı ile her iki yumurtalıktan onlarca yumurta olgunlaştırılabilir.

Yumurtalığın stimülasyonu için doğurganlık amaçlı ilaçlar olarak bilinen geniş bir yelpaze içindeki ilaçlardan doktorun seçeceği protokole uygun ilaçlar ile adetin 2. ya da 3. günü uyarıya başlanır.

İlaçların yumurtalıklarda yaptığı etki, belli aralıklarda, vaginal ultrasonografik inceleme (follikülometri) ile takip edilir. Ultrason takiplerinde incelenen; yumurtalıkta ilaç dozuna ve kullanım süresine bağlı olarak gelişen folliküllerin takibidir.

Follikül adı verilen yapılar: İçinde ancak mikroskopla saptanabilir büyüklükte yumurta hücresi bulunan, sıvı ile dolu balon yapısındaki oluşumlardır. Folliküllerin takibi demek olan follikülometrik izlem bilgileri düzenli olarak kayıt altında tutulur. Bu arada gerekli günlerde kanda hormonal tetkikler yapılır, rahim içi yani endometrium kalınlık seyri de kayıt altına alınır.

2. basamak - Yumurtalıklardan Yumurtaların Toplanması:

Kadında yumurta, follikülün içindeki sıvıda bulunur. Follikül belirli büyüklüğe (17mm-18 mm) gelince buradan ultrason aracılığı ile toplanır. Sonrasında toplanan follikül sıvısı, embriyoloji laboratuvarına iletilir. Bu sıvı gelişmiş mikroskoplar altında incelenir ve içinde var ise yumurta hücresi elde edilir. 

Yumurta toplanılması genellikle kısa bir genel anestezi altında ve ameliyathane şartlarındaki steril koşullarda yapılır. Uygulama, ufak bir cerrahi girişimdir. Burada da follikülometrik takipte kullanılan vaginal ultrason probunun aynısı kullanılır. Fark, prob üzerindeki follikül içindeki sıvıyı toplayıcı iğne sisteminin varlığıdır.

İğne yüklü ultrason-prop, ultrason kontrolü altında vaginadan geçerek yumurtalığa ulaştırılır. Burada içi sıvı dolu balon yapı olan folliküller delinip içindeki sıvısı ve bu sıvı içinde yer alabilecek olan yumurta/yumurtalar (her follikül sıvısı yumurta içermeyebilir), özel toplama tüplerine alınır yani aspire olunur. İçinde yumurta bulunduğu düşünülen bu sıvıyı taşıyan tüp/tüpler hemen ameliyathane yanında yer alan embriyoloji laboratuvarına yollanılır. Burada yollanılan sıvı anında embriyolog tarafından özel büyütmeli mikroskopta incelenip içinde yumurta olup olmadığı işlemi yapmakta olan doktora bildirilir. İşleme tüm folliküller boşaltılıncaya kadar devam edilir.

Bir yumurtalıktaki yumurta toplama işlemi bitince diğer yumurtalık için de aynı prosedür uygulanır.

3. basamak - Toplanan Yumurtanın Sperm ile bir araya Getirilmesi:

Bu basamakta, yumurta ile spermin birleşmesi sonucu erken gebelik yani embriyo elde edilecektir. Embriyonun elde edilmesi, 2 ayrı uygulama ile gerçekleşmektedir.

3.a Standart Tüp Bebek Uygulaması:  

1 adet kadın yumurtası etrafına belirli konsantrasyonda spermler bırakılarak özel besi ortamında tabiattaki gibi içlerinden bir tane spermin yumurtayı kendiliğinden döllemesi ile yapılan girişimdir. Buradaki seçimde doğal ortamlarda gebeliğin oluşmasındaki gibi binlerce sperm içerisinden bir tanesi yumurtayı dölleme fonksiyonunu kendisi sağlamaktadır.

Şekil-1’de bu laboratuvar uygulamasının şematik görseli verilmiştir.

 

3.b Mikro Injeksiyon: Intra Sitopazmik Sperm Inseminasyonu (Injeksiyonu): ICSI 

Bu işlem, özel mikroskop altında bir tutucu sistem ile sabitlenmiş kadın yumurta hücresinin içine özel bir iletici (pipet) içinde bulunan 1 adet spermin konulması tekniğidir. Görüldüğü üzere burada spermlerden bir tanesi klasik yöntemde olduğu gibi doğal olarak yumurtanın dış zarını kendisi geçip içine ulaşmamakta; laboratuvarda embriyoloğun kalite incelemesine göre seçimi sonucunda embriyolog tarafından yumurtanın içine konulmaktadır. 

Son yıllarda dünyada ve Türkiye’de ICSI, başarısı açısından daha çok tercih edilen yöntem olmakla birlikte her iki yöntem de uygulanmaktadır.

Şekil-2’de bu laboratuvar uygulamasının şematik görseli verilmiştir.

Şekil-2    

 

4. basamak - Embriyoloji Laboratuvar Takibi

Hangi yöntemle olursa olsun; döllenme sonrasında oluşan gebelik, özel besi yerlerinde embriyoloğun yakın kontrolü altında bölünerek çoğalmasını sürdürür. Erken gebelik ürünü olan embriyo bölünerek gelişmesinin gün-3 ya da tercihen gün-5’teki kalitesine göre de embriyo transferi aşamasına gelecektir.

Laboratuvardaki detaylara bakacak olursak; embriyonun laboratuvar koşullarındaki yaşama ortamı inkübatörlerdir. Bu ortamlar adeta annenin rahim içi ortamını taklit eden cihazlardır.  Burada yaşam için oransal olarak gereksinim duyulan gazlar (Oksijen, N²O, CO²) bulunur. Bu ortam içindeki embriyo/embriyolar, enerjisini ve beslenmesini sağlayacak besi ortamları içerisinde hayatiyetini devam ettirir. Embriyolog, gelişen embriyoyu standart bir protokol içinde takip ederek transfere hazır olacak iyi kalitedeki embriyo/embriyoların belirlenmesini sağlar.

Laboratuvar ortamında embriyonun gelişmesinin takibi 2 ayrı sistemde yapılabilir:

4.a Standart Inkübatör Takibi :

Yaşam koşulları embriyo ihtiyacına göre hazırlanmış olan inkübatörler içindeki embriyo/embriyolar, belli zaman aralıklarında inkübatörden çıkarılıp özel mikroskopta gelişimi görülüp tekrar inkübatöre konularak 3. gün ya da sıklıkla kullandığımız 5. gün aşamasına kadar incelenir. Ülkemizde yönetmeliklere göre 35 yaş altındaki kadınlar için kaliteli embriyolardan 1 tanesi transfer edilebilir. 35 yaşın üzerindeki kadınlar için transfer edilecek sayı 2’dir. Transfer sayıları ülkeler arasında farklılık gösterebilir. Seçilerek embriyo transferi yapıldıktan sonra eğer halen geriye kalan embriyo/embriyolar var ise bunlar, aile rızası ve onam formu imzası ile laboratuvar koşullarında -196 derecede yine yönetmeliklere göre 5 yıl süre ile saklanmak üzere dondurulabilirler. Aile istediği zaman 5 yıl içerisinde donmuş embriyo/embriyolar tekrar çözülüp yeni bir gebelik şansı için kullanılırlar.

4.b Embriyoskopta Takip: Embriyoskop, yaşam koşulları embriyo ihtiyacına göre hazırlanmış özel bilgisayar donanımına sahip ortamlardır. Laboratuvardaki embriyoskop cihazı içerisinde bulunan embriyo, 5 gün süre ile günlük/saatlik her gelişme aşaması kayıt altına alınarak dış ortama çıkarılmadan takip edilir. Bu bir nevi TV programındaki “biri bizi gözetliyor” programı gibi embriyoyu bulunduğu ortamının her aşamasında görebilmektir.

Embriyoloji laboratuvarındaki takipte yukarda değinilen her 2 yöntemde de elde edilen embriyo/embriyolarda ihtiyaç durumunda genetik incelemelere başvurulabilinir. Özellikle 3-4 Tüp Bebek başarısızlığı (Tüp Bebek yetersizliği) olan ya da toplam en az 4 embriyo transferine rağmen gebe kalamamış olan olgularda, yaş faktörünün önem kazandığı olgularda ve ayrıca ailevi kromozomal hastalıkları bulunan bireylerde bahsedilen genetik tetkikler yapılabilir. Bu genetik tetkikler, pre-implantasyon genetik tanı (PGT) olarak adlandırılır ve rahim içine embriyo transferi (ET)  ile embriyonun rahim içine gömülüp (implantasyon) burada büyümesi öncesinde gerçekleştirilir. PGT, pek çok genetik hastalığın belirlenmesini sağlayan bir yöntemdir. Genetik olarak normal olan embriyo/embriyolar transfere verilecekken, genetik sorunu olan embriyoların transferleri yapılmaz. 

Bu yöntemler ile sorun olabilecek gen veya kromozomal bozukluklar gebelik oluşmadan önce test edilebilmektedir. Bu nedenle de embriyoya ait belli sayıda veya tüm kromozomal yapı değerlendirilebilir. 

Özellikle ileri anne yaşlarında başvurulan bu incelemelerde yaşa bağlı anöploidi sorunu önemlidir ve transfer öncesinde bu olgularda embriyonun genetik probleminin olup olmadığı belirlenmelidir. 

 Anoploidi: Sayısal kromozom bozukluğunu ifade eder. İnsanın normal kromozom setinde hatalara bağlı olarak birkaç kromozomun artma ya da eksilmesi anoploidi olarak adlandırılır. 

Normalde embriyoda ve insanda vücut hücrelerinde biri anneden biri babadan olmak üzere birer kromozom aktarılır. Kromozomlar, canlı vücudunda hücrelerin çekirdekleri içinde yer alan sıkıca sarılmış DNA paketleridir. İnsan 23 çift kromozom (46 kromozom) taşır. Kromozomları oluşturan yapılar olan genler, büyümemizi ve vücudumuzun nasıl çalışacağını kontrol eden bir yönergeler dizisi gibidir. Genler göz rengimiz, kan grubumuz ve boyumuz gibi birçok özelliğimizi kromozom üzerinde taşırlar. 

Anoploidi saptanması açısından sıklıkla görülen kromozomal hastalıklardan 5-7 adedinin veya embriyonun tüm kromozomlarının tarandığı teknikler geliştirilmiştir. aCGH ve NGS bu farklı tekniklerin adlarıdır.

Bu değerlendirmeler ile hem genetik garanti ile doğacak sağlıklı bebekler elde edilir; hem de tüp bebek uygulamasındaki gebelik oranlarında artış (%50 civarında) sağlanmaktadır. 

5. basamak - Embriyo Transferi

İlk 4 basamağın tamamlandığı olgularda, erken gebelik aşamaları içinde olan sağlıklı embriyo, döllenmeden sonraki 3. ya da 5. günde kadının rahim iç boşluğunu örten ve belirli bir kalınlığa gelmiş olan rahim içi tabakasına yani endometriuma konulur. Yukarıda da değinildiği gibi rahim içine konulacak olan embriyo sayısı, yönetmeliklere göre belirlenmektedir. 

Bu işlem genelde hasta uyanıkken; çok nadir durumlarda anestezi altında doktor tarafından ameliyathane sterilizasyonuna sahip bir ortamda yapılır.

Amaç; embriyoyu en sağlıklı şekilde ve endometriuma herhangi bir travma yaratmadan rahim içi boşluğunun en uygun sahasına bırakmaktır. Bu uygulamada rahim içini en net şekilde gösterecek olan ultrason görüntüsüne ihtiyaç vardır. Bu netlik, olgu mesanesinin çok dolu olması ile mümkün olabilmektedir. Dolu mesane adeta bir pencere görevi görerek karından ultrasonu uygulayan hemşirenin transfer yapacak olan doktora iyi bir görüntü sağlamasına yardım edecektir.

Doktor öncelikle ince bir iletici görevi görecek olan 1. kateteri yani plastik tüpü kadının vaginasından rahim ağzına ulaşarak, transfer sırasında özel solüsyonlar ile temizliğini yaptığı bu sahadan içeri sokar ve rahim iç boşluğunun giriş noktasına ulaşır.

Takiben embriyolog, eş zamanlı olarak, transfer için uygun olan embriyo/embriyoları yer aldıkları besi ortamlarından alarak 2. katetere yükler. Embriyolog, yüklenmesi yapılan bu 2. kateteri, tüm hazırlıkları tamamlamış olan doktora ulaştırır.

Doktor, ultrason kontrolü altında rahim içi boşluğunun girişinde bulunan 1. kateter içerisinden embriyo yüklü 2. kateteri geçirerek rahim içine ulaşır. Rahim içi boşluğunun en uygun sahasına da embriyo/embriyolar bırakılır. 

Olgunun masadaki pozisyonu ayaklar yukarıda, baş aşağıda olacak şekilde ayarlanır ve kısa süreli bu pozisyonda kalımı sonrasında olgu yatağına alınır. Olgu takibi stabil olduktan sonra gerekli bilgilendirmeler yapılarak evine gönderilir.

Embriyo, rahim içine tutunarak gömülme olayını yani implantasyonu başlatırsa rahim içinde gebelik oluşum aşamalarına geçer. Embriyo transferinden (ET) sonraki 12. gün kanda hassas gebelik testi (beta-hCG tetkiki) bakılarak gebeliğin anne rahiminde tutunup tutunmadığı belirlenir ve bunun seri takipleri yapılır.

Yukarıdaki bilgiler ışığında Tüp Bebek basamakları Şekil-3 ve Şekil-4’te görsel olarak şematize edilmiştir.

Şekil-3

 

Şekil-4