Tiroid nodulleri ve guatr’a yaklaşım ve güncel teknikler

Tüm dünyada Tiroid nodülleri artan sıklıkla karşılaştığımız klinik bir sorundur. Muayeneyle  saptanan tiroid nodülü yüzdesi iyot eksikliği olmayan bölgelerde kadınlarda% 5, erkeklerde % 1 olarak belirtilmektedir(1,2). Tanı yöntemi yüksek çözünürlüklü USG ve deneyimli eller olunca, bu oran % 19-67’lerekadar çıkabilmektedir. Tiroid nodüllerine yaşlılarda, kadınlarda, iyot eksikliği olanlarda ve radyasyona maruz kalanlarda daha sık rastlanmaktadır.

Klinikte tiroid nodüllerinin bu kadar üzerinde durulmasının nedeni altında yatan tiroid kanseri tanısını dışlamaktır. Kanser riski yaş, cinsiyet, aile öyküsü, radyasyona maruz kalma ve diğer faktörlere bağlı olarak % 5-15 arasındadır (6,7). Hem kötü huylu hastalıklar hem de selim hastalıklar tiroid nodülü nedeni olabilir (Tablo 1) (8). Tiroid nodüllerinde artmıs habaset  potansiyeline işaret eden faktörler şu şekilde özetlenebilir (9,10).

1-Baş ve boyun bölgesine yapılan radyoterapi öyküsü

2-Ailede medüller tiroid kanseri, papiller tiroid kanseri veya multipl endokrin neoplazi 2 öyküsü

3-14 yas altı veya 70 yas üstü olmak

4-Erkek cinsiyet

5-Nodülde büyüme öyküsü

6-Sert nodül

7-Fikse nodül

8-Kalıcı ses kısıklığı, yutma güçlüğü veya nefes darlığı

Tiroid bezi içinde palpe edilemeyen ancak ultrasonografi veya diğer radyolojik yöntemlerle bulunan nodüllere ‘’insidentaloma’’ adı verilir. Bu nodüller aynı çaptaki palpabl nodüllerle benzer habaset riskine sahiptir (11). Klinik olarak belirgin kanser riski 1 cm üstü nodüllerde daha fazla oldugu için, bu nodüller değerlendirilmelidir. Ender olarak 1 cm’den küçük olan, ancak süpheli USG bulguları, eslik eden lenfadenopati, bas-boyun ısınlanma öyküsü,

birinci derece akrabalardan bir veya daha fazlasında tiroid kanseri öyküsü olan nodüller de değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır

Tablo 1. Tiroid nodülü nedenleri.

- Selim nodüler guatr

- Kronik lenfositik tiroidit

- Basit veya hemorajik kist

- Foliküler adenom

- Subakut tiroidit

- Papiller kanser

- Foliküler kanser

- Primer tiroid lenfoması

- Anaplastik kanser

- Sarkom, teratom ve diğer tümörler

- Hurthle hücreli kanser

- Az diferansiye kanser

- Metastatik tümörler

Soliter tiroid nodüllerinde kanser riski multinodüler guatrdan daha sık degildir (12,13). Ayrıca muayeneyle soliter nodül tespit edilen olguların % 50’sinde USG ile daha küçük nodüller tespit edilmiştir (14). Multinodüler guatrda, ince igne aspirasyon biopsisi (IIAB) yapılacak nodül seçiminde, klinik olarak baskın  olan nodülden daha çok USG’de süpheli bulguları olan nodül tercih edilmelidir (15,16).

İyi huylu tiroid hastalıklarında  bile, tiroid bezinin alınması  artık rutin olarak yapılıyor (1). Bu da prosedürlerin sayısını belirgin olarak artırıyor.Tiroid operasyonu  tekniğinin  standardize edilmesi cerrahi komplikasyon oranlarını en aza indirmiştir. Bununda sebebi kanama kontrolüne kontrolüne büyük önem vererek ses sinirlerine ve paratiroid bezlerine gelebilecek hasar riskini azaltmaya dikkat edilmesidir.

Son yıllarda meşhur birçok cihaz geliştirilip açık ve laparoskopik cerrahide kullanılmıştır. Bu cihazlar, radiodalgalar ve ultrason gibi muhtelif enerji kaynaklarının etkileri ve özelliklerinden yararlanmaktadır. İleri gelişmeler de, tiroid cerrahisine uygun hususi özelliklere sahip cihazların ortaya çıkmasına sebep oldu (2-5).  Ancak, 2 cihazın karşılaştırılması aydınlanmış sonuçlar ortaya koyamamasına rağmen; bazı yazarlar Harmonic ile daha fazla komplikasyon oluşu ve Ligasure ile ameliyat süresinin uzamasını bildirmişler(6).

Etkinliği ve ameliyat  güvenliğini artırmak niyetiyle yeni makaslar piyasaya sunulmuştur. Tiroid cerrahisinde damar diseksiyon edici ve kapatıcı cihazların kullanımı yaygındır(7,8) ve güvenli ve faydalı oldukları rapor edilmiştir (9,10). Uygun cihazların kullanılması ve cerrahi teknolojinin ilerlemesi ile tiroid endokrin cerrahisi dahil tüm cerrahi dallarında kademeli gelişmenin sağlanabileceği bir gerçektir.

Endokrin cerrahisinde tecrübeler geleneksel tekniklerin yeterli olduğu ve ameliyat süresinin kabul edilebilir oranda düşük olduğu kolay tiroid ameliyatlarında  bu tür cihazların kullanılmamasına eğilim vardır. Büyük guatrlar ve/veya göğüs boşluğuna  gömülü guatrlarda olduğu gibi, cerrah için çok gerekli kabul edilen tiroid ameliyatlarında  bu yeni cihazların tercih edilmesi daha uygun olabilir. Tiroid cerrahisinde kullanılan yeni cerrahi cihazların göreceli olarak maliyet fazlalığı bu eğilimi kısmen haklı kılar. Bu cihazların kullanımı olumlu kriterler gerektirir. Bu bağlamda, tiroid ameliyatı kolay gözüküyorsa geleneksel yöntemin kullanılması uygun demektir. Ancak, daha zor ve uzun sürmesi beklenen büyük guatrların ameliyatında bu cihazlardan faydalınabilinir. Veri ve tecrübemiz gösteriyorki hem Harmonic Focus hem Ligasure damar kapatıcı sistemin kullanımı pratiktir. Son olarak bazı yazarlar (11), kendi serilerinde bu yeni cerrahi cihazların ameliyat sonrası hipokalsemi riskini  azaltmada etkili olduğunu savunmuşlardır. Günümüzde deneyimli ellerde bu modern cihazlar yoğun bir şekilde kullanılmaktadır.

1. Kilic M, Keskek M, Ertan T, et al. A prospective randomized trial comparing the harmonic scalpel with conventional knot tying in thyroidectomy. Adv Ther 2007;24: 632-8

2. Ortega J, Sala C, Flor B,Lledo S. Efficacy and cost-effective-ness of theUltraCision harmonic scalpel in thyroid surgery : analysis of 200 cases in a randomized trial. J Laparoendosc Adv SurgTech A. 2004;14: 9-12

3. Yao HS, Wang Q, Wang WJ, Ruan CP. Prospective clinical trials of thyroidectomy with LigaSure vs conventional vessel ligation: a systematic review and meta-analysis. ArchSurg. 2009; 144: 1167-1174

 4. Lombardi CP, Raffaelli M, Cicchetti A, Marchetti M, De Crea C, DiBidino R, et al. Theuse of ‘harmonic scalpel’ versus ‘knottying’ for conventional ‘open’thyroidectomy: results of a prospective randomized study. Langenbecks Arch Surg. 2008;393:627-631

5. Cirocci R,D’AjelloF,Trastulli S, SantoroA, DiRocco G, Vendettuoli, et al. Meta-analysis of thyroidectomy with ultrasonic dissector versus conventional clamp tie. World Journal Surg Oncol. 2010;8: 112

6. Sartori PV, DcFina S, ColomboG, PuglieseF, Romano F, CesanaG,et al. Ligasure versus ultracision in thyroid surgery: a prospective randomized study. Langenbecks Arch Surg. 2008;393:655-658

7. Seiler CM, Frohlich BE, Veit JA, Gazyakan E, Wente MN, Wollermann C,et al. Protocol design and currentstatus of CLIVIT: a randomized controlled multicenter relevance trial comparing clips versus ligatures in thyroid surgery. Trials. 2006;7: 27

8. Goretzki PE, Schwarz K, Lammers BJ. Implementing the general use of dissection devices in thyroid surgery from prospective randomized trial to daily use. SurgTechnol Int. 2009;18: 86-92

9. Franco J, Kish KJ, Pezzi CM, Pak H, Kukora JS. Safely increasing the efficiency of thyroidectomy using a new bipolar electrosealing, device (LigaSure) versus conventional clamp and tie technique. Am Surg. 2006;72: 132-136

10. Cordon C, Fajardo R, Ramirez J, Herrera MF. A randomized, prospective, paralel group study comparing the harmonic scalpel to electrocautery in thyroidectomy. Surgery. 2005;137:337-341

11. Landman J, Kerbl K, Rehman J Andreoni C, Humphrey PA, Collyer W.et al. Evaluation of a vessel sealing system, bipolar elektrosurgery, harmonic Scalpel, titatinium clips, endoscopic gastrointestinal anastomosis vascular staples and sutures for arterial and venous ligation in a poreine model. J Urol. 2003; 169: 697-700.

12. Goldstein SL, Harold KL, Lentzner A, Matthews BD, Kercher KW, Sing RF, et al. Comparison of thermal spread after ureteral ligation with the Laparo-Sonic ultrasonic shears and Ligasure system. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2002;12: 61-63

13. Manouras A, Lagoudianakis EE, Antonakis PT, Filippakis GM, Markogiannakis H, Kekis PB. Electrotermal bipolar vessel sealing system is a safe and time-saving alternative to classic suture ligation in total thyroidectomy. Head Neck. 2005; 27: 959-962

14.Manouras A, Markogiannakis H, Koutras AS, Antonakis PT, Drimousis P, Lagoudianakis EE, et al. Thyroid surgery: comparison between the electrotermal bipolar vessel  sealing system, harmonic scalpel and classic suture ligation. Am J Surg. 2008; 195: 48-52

15. Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Guolino G, Nasi PG, et al. Complications of thyroid surgery: analysis of a multıcentric study on 14.934 patients operated on Italy over 5 years. World J Surg.2004;28: 271-276

16. Oussoultzoglou E, Panaro F, Rosso E, Zeca I, Bachellier P, Pessaux P et al. Use of BiClamp Decreased the severity of hypocalcemia after total thyroidectomy Compared with Ligasure: a prospective study. World J Surg. 2008; 32: 1968-1973