Tek diş implantlarında temporizasyon ve immediyat yükleme

İmplant uygulamalarında rutin bir endikasyon grubu oluşturan “tek diş implantları”nda güncel yaklaşımlar:

1-    implantı “estetik pencere” prensiplerine göre konumlandırmak (Gomez),

2-    implant yerleştirilmesini müteakip geçici kuron uygulaması yapmak, ki buna “temporizasyon” denilmektedir (temporizasyon: uyumlamak sureti ile zaman kazanarak sağaltım, burada geçici kuron yapımı aracılığı ile tedavi süresinin kısaltılması anlamındadır) (olgu 1,2,3)(Garber, Saadoun);

3-    temporizasyon sonucu implantın hemen yüklemeye tabi tutulması, diğer bir deyişle “immediyat yükleme” (hemen yükleme)dir (Gomez).

İmmediyat yüklemenin okluzal temasta olan “fonksiyonel immediyat yükleme” (işlevsel hemen yükleme) ve diskluzyonda bırakılan, dolayısı ile fonksiyonda olmayan “non-fonksiyonel immediyat yükleme” (işlevsiz hemen yükleme) tipleri bulunmaktadır (olgu 1,2,3)(Crespi).Tek diş implantı uygulamaları, diş kaybını takiben implantın yerleştirme zamanlamasına göre: diş çekiminden sonra 0-2 hafta arasında implant yerleştirildiğinde hemen implantasyon (immediyat implantasyon) (olgu 1,3,4);  2-6 hafta arası gecikmiş impantasyon (olgu ); 6 haftadan sonra ise geç implantasyon şeklinde adlandırılmaktadır (olgu 2,5)(Schropp, Funato). Bu makalede implantasyon zamanlarına göre yapılan farklı uygulamalara değinilmeyecek, estetik pencere prensipleri ve implant konumlandırılması, temporizasyon ve immediyat yükleme konularındaki güncel yaklaşımlar detayları ile açıklanacaktır.

Tek diş implantları, hastaların yüksek estetik beklentileri sebebi ile diğer implant uygulamalarından farklılık göstermektedir ve estetik başarıyı sağlayan en önemli unsurun planlama safhasında ve cerrahi aşamada implant lokalizasyonunu ve pozisyonunu (implant konumlama) doğru biçimde gerçekleştirmek olduğu çeşitli araştırmalarla ortaya konmuştur. Tek diş implantlarında doğru implant konumlamasının yanı sıra estetik kavramını tamamlayan diğer ögeler dişlerin form ve harmonisini betimleyen “beyaz estetik” ve aynı oranda önemli diğer bir faktör olan ve yumuşak doku konturlarını betimleyen “pembe estetik”tir (Belser). Pembe estetiği sağlamak için, özellikle anterior bölgelerde, kemik destekli mukoza kalınlığı, papil ve kuron marjinlerindeki seviyenin komşu dişler ile uyumlu olması gerektiği tespit edilmiştir. Yumuşak doku konturlarını etkileyen unsurlar: birinci cerrahi ve implant üzerinin açılması sırasında kullanılan ensizyon tekniği ile flap dizaynı; implant başlangıçta yerleştirme sırasında veya ikinci cerrahi ile üzeri açıldıktan sonra transmukozal hale geldiğinde yapılacak geçici kuron uygulaması (temporizasyon); abutment shoulder seviyesinin subgingival seçimi; kuron konturlarının komşu dişlerle olan kontakt noktalarının seviye seçimidir.

Mukoza konturlarını desteklemek ve krestal kemik rezorbsiyonunu engellemek için son dönemde yaygınlaşan “platform switching” uygulaması tek diş implantlarında da katkı sağlayan yardımcı bir metod olarak karşımıza çıkmaktadır (olgu 4-6) (Lazzara). Platform switching, platform shifting, abutment medializasyonu vs gibi çeşitli isimlerle adlandırılan bu uygulama kısaca:

a-             implant-abutment bağlantısının implant çapına göre daha medialde (merkezde) konumlanması,

b-             böylece implantın boyun bölgesinde sirküler bağdokusu liflerinin daha geniş bir hacimde yalıtarak “sealing” yapabilmeleri (peri-implanter sulkusun dip kısmını ağız ortamından yalıtarak bakteri penetrasyonuna izin vermemek),

c-             implant-abutment arayüzündeki mikroaralığın kemikten daha uzak mesafede konumlanması (çiğneme kuvvetlerinin abutment üzerinde yaptığı pompa efekti ile mikroaralıktan implant içine giren-çıkan bakterilerin kole bölgesinde yaptığı patolojik faaliyetler önlenmiş olur)

d-             implant-kemik kontak noktası (BIC, bone to implant contact)  ile peri-implant sulkusun en derin noktası arasındaki mesafenin artması (bakteriler kemikten uzak tutulmuş olur),

e-             yukarıda sıralanan özelliklerden ötürü bakterilerin kemik dokusundan uzak kalarak herhangi bir kemik rezorbsiyonu veya bağdokusu infiltrasyonu gerçekleştirememeleri sonucunu doğurmaktadır.

Estetik Pencere

Tek diş implantı uygulamalarında, implantın bukko-palatal, mesiodistal ve apiko-koronal lokalizasyonunu belirlemeye yönelik prensipleri içeren “estetik pencere” prensipleri takip edilmelidir. İmplant konumlamada bu prensiplere göre dikkate alınacak noktalar komşu dişlere olan uzaklık, apiko-koronal konum, bukko-palatinal konumdur.

Komşu dişlere uzaklık: tek diş eksikliğinde yerleştirilen implantın komşu köklere eşit uzaklıkta olması ön görülmektedir. Komşu dişin periodontiumuna fazla yakınlaşıldığında mekanik irritasyon ve dolaşım bozukluğuna bağlı patolojik reaksiyonlar oluşabilir. Literatürde komşu köke en fazla 1 mm yakınlaşılabileceği önerilmektedir.

Apiko-koronal konumda platform switching yapılmayan implantlarda implant kolesinin komşu dişlerin mine-sement sınırının en fazla 2mm apikalinde kalabileceği kuralı kabul görmektedir. Daha fazla gömülen implantlarda, kole çevresinde mukozaya destek veren kemiğin de apikalde kalmasından ötürü yumuşak doku konturunun asimetrik olarak apikalde konumlandığı ve bunun da kuron boyunun uzun tutulmasına yol açtığı saptanmıştır (olgu 8).

Platform switching yapılan implantlarda ise sirküler bağ dokusu lifleri mukozaya yeterli desteği sağladıkları için subkrestal konumlandırma komşu dişlerin mine-sement hududunun 4mm apikaline kadar derinleştirilebilir (olgu 4,6).

Bukko-palatinal konumda implantın bukkalinde en az 1mm kemik duvarının korunması gerektiği kuralı kabul görmektedir. Bukkal kemik duvarının yetersiz olduğu olgularda vestibülde rezorbsiyona bağlı resesyon ve takip eden kronik iltihabi komplikasyon riski vardır. Bukkalde yeterli kemiği bırakmak için okluzalden bakıldığında, implant orta ekseninin komşu dişlerin insizal kenarlarını birleştiren doğrunun palatinalinde kalması kuralı takip edilmektedir. Frez kullanımı sırasında bukkal duvara zarar verilmemesi için frez ucunun daha palatinale yönlendirilmesi gereklidir. Özellikle taze çekim boşluklarında soketin apikali ile bukkal kemik duvarı arasında kısıtlı bir mesafe bulunduğundan, soket apeksinden kaçınarak frez ile palatinale yönlenilmesi önerilmektedir (olgu 4).

Flap dizaynı implant çevresindeki dokuların beslenmesini doğrudan etkileyen bir faktör ve sonucunda yumuşak doku konturlarını belirleyen bir faktördür. İmplant uygulaması sonrası elde edilecek flap gerginliği, membran ve/veya biyomateryal uygulamaları hesaba katılarak, önceden tahmin edilerek; flabın ve altındaki sert dokuların beslenmesi göz önünde bulundurularak mümkün mertebe dikey ensizyonlardan kaçınılmalıdır. Yakın zamana kadar tavsiye edilmekte olan “papilla koruyucu flap” tipinin ise bukkalden geçen ensizyonları içermesi ve bunların nedbe dokusu (skar) bırakması sebebi ile artık önerilmemektedir. Rutin vakalarda, intrasulkuler ensizyon tekniği ve tam kalınlıklı flap tipinin yararlı olduğu saptanmıştır.

İmmediyat implant uygulamalarında çoğunlukla flap kaldırmaya gerek kalmaksızın cerrahi işlem gerçekleştirilebilir (olgu 1). Flapsız cerrahi, yumuşak doku konturlarında orijinal durumu değiştirmeden koruma amaçlı bir girişimdir. Flap kaldırılan olgularda operasyon alanındaki damar ağı ve periost zedelendiğinden kan beslenmesi bir süre sekteye uğrar. Kanlanmadaki azalma ve sonrasındaki iyileşme yangısı sırasında ortamın asiditesinin artması travma şiddeti ile orantılı büyüklükte bir kemik rezorpsiyonuna yol açar. Bu sebeple operasyon alanında yeterli görüşü sağlayacak en ufak lembo kaldırılmalıdır.

Rutin tek diş uygulamalarında ve keza ogmantasyon veya membran uygulaması gereği olan atrofik kretlerde “intrasulkuler ensizyon” ve “tam kalınlıklı flap” dizaynı tercih edilmelidir. İntrasulkuler ensizyonda dikey ensizyon yapmaksızın, komşu dişlerin sulkusları ve dişsiz alanda kret tepesinden geçen bir ensizyon hattı izlenir. Amaç ensizyonu kıstlı tutarak ve özellikle dikey ensizyondan kaçınarak flap içinden geçen kapilerleri hasara uğratmamak ve flap beslenmesini koruyarak iyileşme sürecine katkıda bulunmaktır.Ayrıca, flap yüzey alanının optimalde tutulması ile eleve edilen periost miktarını azaltarak kortikal beslenmeyi en az aksatmak, flap repozisyonunda kolaylık ve flabın apikal kısmında periost serbestleştirilmesi amacıyla yapılacak yatay periost ensizyonları gergin olmayan flap gerçekleştirmek için dikkat edilmesi gerekli noktalardır.

Kret kalınlığının yetersiz olduğu durumlarda uygulanabilecek yöntemlerden biri de “osteotom” kullanarak kret ekspansiyonu yapmaktır. Bu tip uygulamalarda bukkal kemik duvarının daha ince olduğu ve osteotom kontrollü bir şekilde yönlendirilmez ise dirençin daha az olduğu bukkal yöne kaçarak kırılma veya fenestrasyon/dehisens tarzı defektlere yol açabileceği hatırlanmalıdır. Dolayısı ile osteotom gujunun apikalde palatinal yöne doğru gittiği kontrol edilerek çekiçleme yapılmalıdır.

Kret kalınlığının yetersiz olduğu durumlarda uygulanabilecek diğer bir yöntem otojen blok greftler alarak ogmantasyon yapmaktır. Blok greftlerin microsawlar ile membran formuna getirilerek kullanılmasının daha başarılı olduğu bildirilmiştir (Khoury)(Olgu 7).

İkinci cerrahi uygulanan vakalarda da implant üzerini acarken minimal invaziv prensiplere göre hareket edilerek öncelikle implantın lokalizasyonu bir sond ile tespit edilmeli, sonrasında implant çapı kadar bir ensizyonla kret tepesinde keratinize mukozayı bukkal ve lingualde iki eşit parçaya ayıracak şekilde bir hat üzerinde kesi yapılmalıdır.

Temporizasyon

Tek diş implantlarında immediyat yükleme uygulamasının ana çizgileri, temporizasyon adı verilen implantasyonu takiben reçine geçici kron ile yükleme, okluzyonda diskluzyon (non-fonksiyonel yükleme) ve kovansiyonel iyileşme süresi sonunda seramik kuron uygulaması şeklindedir.

Temporizasyon, implantın taşıyıcı parçasının sökülmeyerek geçici bir abutment gibi kulanılması veya polioksimetilen (ve benzeri) kolay aşındırabilen termoplastik ya da titanyumdan mamül geçici bir abutment kullanılarak; bunun üzerine akrilik ya da kompozit malzeme ile klinik ortamda ya da ölçü alınarak laboratuar ortamında geçici kuron yapımını içermektedir (olgu 1,2,3).

Temporizasyon sırasında antagonist dişler ile okluzal temas sağlanırsa “işlevsel yükleme” (fonksiyonel yükleme) yapılmış olur ki bu uygulama literatürde henüz sağlam klinik bulgularla desteklenmemiş olup önerilmemektedir. Antagonist dişler ile yaklaşık 1mm aralık kalacak şekilde bir diskluzyon gerçekleştirilerek yapılan uygulama “non-fonksiyonel immediyat yüklme olarak adlandırılmakta ve güncel olarak önerilen yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır.

Geçici kuronların dış yüzeylerinin cilalı olmalarına, submukozal kısımlarının anatomik forma sahip olmasına, simantasyon sonrasında artık madde bırakılmamasına dikkat edilmelidir.

 İmmediyat Yükleme

Hemen yüklemede ön koşullardan birincisi yerleştirilen implantın primer stabilitesidir. Primer stabilitenin kriter olarak ön plana çıkmasıyla yerleştirme tork değeri ölçümleri ve yeni bir metod olan “rezonans frekans analizi”nin (RFA) kullanıldığı protokoller geliştirilmiştir (Kessler-Liechti).

Dolayısı ile hemen yükleme yapabilmek için bir torkmetre veya RFA aygıtına gereksinim bulunmaktadır. RFA aygıtlarının yaygın olmayışı sebebiyle daha ziyade torkmetre kullanımı ile ilgili uygulama protokolleri belirginleşmiştir.

RFA ölçüm yönteminde, implanta verilen titreşimden elde edilen sayısal değerler implant stability quotient (ISQ) birimi ile ifade edilerek incelenir. Araştırmalar RFA’nin implant stabilitesini belirli aralıklarla izleme açısından faydalı olduğunu göstermiştir. Erken yüklenen implantlarda 1. ve 2. aylardan itibaren düşük ISQ değerleri gösteren implantların kaybedildiği, dolayısı ile bu tip değerler veren implantların yükleme dışı tutularak kurtarılabileceği öne sürülmüştür.

Tork değeri ölçümlerinde piyasada yaygın olarak bulunan elektronik mikromotorlu cıhazların eşik değerleri olan 32, 40, 45 Ncm ile manuel cıhazların eşik değerleri olan 30, 40, 50 Ncm değerleri araştırmalarda sıklıkla kullanılarak standartları oluşturmaktadır.

Yapılan çalışmalarda çekim boşluklarına 40Ncm ve üzeri tork ile yerleştirilen tek diş implantları geçici reçine kronlar ve diskluzyonda yüklemeye sokulduklarında, uygulamanın başarılı olduğu saptanmıştır. Literatürde geçici kronlar ile erken yüklemeye tabi tutulan, molar dişlerin önünde yerleştirilen ve standart protokole göre yüklenen implatların kıyaslandığı çalışmalarda, erken yükleme gruplarında sayısal olarak daha fazla implant kaybı gözlenmekle beraber, istatistiksel olarak anlamlı farklar ortaya konamamıştır. Ayrıca immediyat ve ertelenmiş yüklemeler arasında kemik seviyeleri açısından benzer rezorpsiyon miktarı saptanmıştır. Sonuçta iki uygulama arasında osseointegrasyon açısından belirgin bir fark olmadığı saptanmıştır.

İşlevsiz hemen yüklemede protuziv ve lateral hareketlerde diskluzyon sağlandığı klinikte kontrol edilmelidir. Eksentrik hareketlerde temas ihtimalini ortadan kaldırmak için diskluzyon miktarı en az 1mm olmalıdır. Hastalara yumuşak diyet önerilip implantlı taraf ile çiğnememeleri tembihlenmelidir. İyileşme süreci hasta-ilişkili olduğu için önerilere tam uymayacağı izlenimi veren, işbirliği düşük hastalar bu tür uygulamalar dışında bırakılmalıdır.     

Özetle, günümüzde tek diş uygulamalarında en az 40Ncm tork, en az 11mm uzunlukta implant, hasta işbirliği kriterleri yerine getirildiğinde, temporizasyon ve antagonist dişler ile diskluzyonda olacak şekilde hemen yükleme protokolü uygulanabilmektedir.

Sonuç olarak, tek diş eksikliklerindeki implant uygulamalarında güncel yaklaşım öncelikle implant lokalizasyonunun doğru bir biçimde gerçekleştirilmesine dayanmakta, genellikle erken veya hemen yükleme tercih edilmekte ve bunu yaparken başlangıçta temporizasyon ile yumuşak dokulara rehberlik edilmekte, non-fonksiyonel yükleme tercih edilmekte ve konvansiyonel iyileşme süreleri sonunda da seramik malzeme ile restorasyon yapılarak fonksiyona geçilmektedir.

Olgu 1

1.     Üst lateral kaybını takiben immediat implantasyon ve abutmentin yerleştirilmiş hali. Minimal invaziv flap tekniği ile çalışılarak bukkal kemik laminasının rezorpsiyon olasılığı azaltılmaya çalışımıştır. Serbest mukoza kenarına 1.5mm mesafeden papiller bölgesinde 5/0 vicryl-kaplı sütür ile dikiş atılmıştır.

2.     Abutment antagonist dişe göre prepare edildikten sonra fotopolimerizan kompozit malzeme ile temporize edilmiştir.

3.     Geçici kuronun cilalı olması bakteri retansiyonunu azaltmak ve oluşacak epitelyal ataşman ile bağdokusu ataşmanını ileride kuron sökümü sırasında daha az zedelemek açısından önemlidir.

4.     Temporizasyon ile yükleme de başladığı için implant mikrohareketliliğini belirli bir aralıkta tutmaya yönelik olarak geçici kuronun dizkluzyonda olması hedeflenmiştir (işlevsiz yükleme). Frontal görünümde geçici kuron boyunun simetrik laterale göre daha kısa olduğu görülmektedir.

5.     İmmediyat implantasyon ve temporizasyondan bir hafta sonra dikişler alındığındaki klinik görüntü.

6.     Postoperatif 5. ayda klinik görüntü.

7.     Postoperatif 5. ayda radyografik görüntü.

8.     Fonksiyonun 3. yılında klinik görüntü.

Olgu 2

1.     Geç implantasyon vakasında implant yerleştirildikten sonra taşıyıcı abutment sökülerek fotopolimerizan kompozit malzeme ile kaplanarak geçici kuron üretilmiştir.

2.     Temporizasyon

3.     Postoperatif 4. haftada ölçü alınarak protetik çalışmalara başlanılmıştır. Resimde zirkonyum oksit kuron çekirdeği görülmektedir.

4.     Postoperatif 5. haftada zirkon-seramik kuron bitirilerek işlevsel yüklemeye geçilmiştir (erken yükleme).

5.     Kuron boyutları simetrik dişe benzerlik göstermekle birlikte protuziv ve lateral hareketlerde okluzal temasların simetrik dişe göre daha az olmasına dikkat edilmiştir.

6.     Postoperatif 5. haftada radyografik görüntü.

Olgu 3

1.     Birinci premolar yerinde persiste süt kaninin ağız-içi görüntüsü.

2.     Çekimi takiben immediyat implantasyon ve temporizasyon. Görüntüde bleaching öncesi mukoza oruyucuların komşu dişlerin kolelerine yerleştirilmiş hali yer almaktadır. İmplant-üstü geçici kuronun tüberkül tepesinde yer alan geçici dolgu malzemesi ile doldurulmuş delik abutmentin vida deliğidir.

3.     Postoperatif 4.ayda mukoza konturları.

4.     Seramik kuron ilk yerleştirildiğinde mukoza oluşan iskemik görüntü.

5.     Fonksiyondaki 2.yılda ağız-içi görüntü.

6.     Fonksiyondaki 2.yılda radyografik görüntü.

Olgu 4

1.     Dentin harabiyeti sebebi ile intrapulper restorasyonu taşıyamayacak hale gelen sol üst lateral kökün çekilmesine ve immediyat implantasyon uygulamasına karar verilmiştir.

2.     Atravmatik çekimi takiben ilk olarak rond frez ile soketin palatinal duvarının apikale yakın kısmında yuva hazırlığına başlanılmıştır. Bu aşamada özellikle soket apikalinde frezleme yapılmasından kaçınılmalıdır. Aksi takdirde implant kavitesi bukkal kemik duvarına yakınlaşmış olur.

3.     Pilot frez ile mukoza kalınlığı ölçüldükten ve bu miktar planlanan uzunluktan düşüldükten sonra gerçek implant uzunluğu kadar apikale ilerlenerek ve bu sırada palatinal duvar üzerinde ve bukkalden uzak durmaya çalışılarak frezleme yapılır.

4.     Twist dill ile aynı traje takip edilerek gerekli derinliğe kadar inilir.

5.     İmplant yüzeyinin hava ile temas süresinin kısa olmasına (karbon kirliliğinin minimal kalması için) ve herhangi bir cerrahi alet vs ile temasta bulunmamasına özen gösterilerek düşük devirde kaviteye yerleştirilir. Bu sırada herhangi bir irrigasyon yapılmayarak implant yüzeyinin direkt olarak kan ile teması hedeflenir.

6.     Taşıma araparçası implanttan sökülürken geri dönme hareketini engellemek için bir anahtar vasıtası ile sabitlenir.

7.     Altıncı haftada iyileşme başlığı takıldıktan bir hafta sonra ölçü alınması.

8.     Zirkonya-seramik kuron restorasyonları

9.     Zirkonya-seramik kuron restorasyonları

10.  Protetik çalışma bitiminde alınan radyografide sol üst lateral bölgesinde bulunan platform switching implantın subgingival seviyedeki abutment implant bağlantısı ile implant kole seviyesinin komşu dişlerin mine-sement sınırına göre mezialde 4mm, distalde 3mm apikalde konumlandığı görülmektedir.

Olgu 5

1.     Periodontitis sebebi ile destek kemikte büyük madde kayıpları olan vakada 22 nolu dişin çekimine ve periodontal cerrahi ile tedavinin ardından dişsiz bölgelere geç implantasyon yapılmasına karar verilmiştir.

2.     Başlangıçtaki klinik görüntüde destek kemik kayıplarına rağmen dişeti sınırlarında aşırı bir resesyon olmadığı görülmektedir.

3.     Başlangıç periodontal tedavi sırasında prognozu kötü olan sol üst lateral çekilerek kuron kısmı kesilip konturlanıp insizal kenarı kısaltılıp kompozit materyal ile komşu dişlere splintlenerek adeziv geçici köprü şeklinde uygulanmıştır.

4.