Rotavirüs enfeksiyonları

Akut gastroenteritler, çocuklarda ve yaşlılarda yüksek morbidite ve mortaliteyle seyretmeleri ve ulusal ve uluslararası ölçekte salgınlara yol açabilmeleri nedeniyle önemlidir.

Akut gastroenteritler özellikle gelişmekte olan ülkelerdeki çocuklarda önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Gastroenteritlerle ilişkili mortalitenin beş yaşın altındaki çocuklarda her yıl yaklaşık iki milyon olduğu tahmin edilmektedir ve bunun % 85’i gelişmekte olan ülkelerde görülür. Akut gastroenteritlerde etken viral, bakteriyel, paraziter ve fungal olabilmektedir. Viruslar, tüm infeksiyöz ishallerin % 50-70’inden sorumludur.

Çocukluk döneminde meydana gelen akut gastroenteritlerde etken ve hastalığın şiddeti yaşa, mevsime ve coğrafi bölgeye göre değişkenlik gösterir. Çocuklarda en sık etkenler, rotavirus, insan kalisivirusları (norovirus ve sapoviruslar), astrovirus, adenovirus tip 40 ve tip 41’dir. Özellikle rotavirus en yaygın viral Akut gastroenterit etkeni olup, ağır ishal kliniğiyle seyretmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün Nisan 2016’da yayımladığı raporda, 2000 yılında 528 000, 2013 yılında 215 000 çocuğun rotavirus infeksiyonu nedeniyle hayatını kaybettiği belirtilmiştir.

Rotavirus infeksiyonu ılıman iklimlerde tipik olarak kış mevsiminde görülür (en sık aralık ve ocak aylarında); bu nedenle “infantil ishal” ve “kış ishali” olarak da bilinmektedir (Adenovirus infeksiyonları mevsimsel bir özellik göstermeksizin bütün yıl boyunca görülebilir). Birçoğu su kaynakları, kanalizasyon sistemleri ve kişisel hijyenle ilişkili olarak görülmektedir. Büyük oranda fekal-oral yolla bulaşmaktadır. Viral etkenler içinde rotavirüsü ilk sırada yer almaktadır. Rotavirüs fekal oral bulaş dışında damlacık yolu ile de bulaşarak gastroenterite neden olabilmektedir.

İnsanlarda rotavirüs ilk kez 1973 yılında, gastroenteritli çocukların duodenum hücrelerinde ve dışkılarında, elektron mikrsokobuyla görülmüştür. Rota virüsü, Reoviridae ailesinden çift zincirli, 11 segmentli bir RNA virusu olan rotavirusun 7 antijenik grubu (A-G) vardır. Sadece A, B ve C grupları insanları enfekte eder. İnsanlarda en sık görülen A grubudur. Serotiplendirme sadece A grubu için yapılmıştır. Kuluçka süresi yaklaşık 12 saat ile 4 gün arasında değişir. Fekal-oral yolla bulaşan virus 2 yaşın altındakilerde daha sık infeksiyon oluşturur ve daha ağır seyreder. İshal başlamadan günler öncesi ile 10 gün sonrası arasında dışkıda virüs atılımı devam eder. Dünyada rotavirus gastroenteriti nedeni ile yılda yaklaşık 440.000 çocuk ölümü olmakta, 2 milyon çocuk hastaneye yatmakta ve 25 milyon polikliniğe başvurmaktadır. Güneydoğu Anadolu bölgesinde bulunun çocuk hastanelerinde ise yıllık yaklaşık 650 bin çocuk muayene edilmektedir. Başvuru nedenleri arasında gastroenterit önemli bir oran teşkil etmektedir.

Rotavirus enfeksiyonu oldukça bulaşıcıdır ve hastalıklı bir kimsenin kusmuğu ve dışkısı kanalıyla şu yollardan yayılır: 

• Kişiden kişiye temas; örneğin hasta olan bir kimseye veya virüsü elinde taşıyan bir kimseye dokunmak,
• Hastalık bulaşmış olan eşyalar,
• Hastalık bulaşmış olan yiyecek ve içecekler,
• Virüs aynı zamanda öksürme ve hapşırma ile de yayılır.

Rotavirus enfeksiyonuna bağlı karşı bağışıklığı olmayan küçük çocukların (önceden hastalığı geçirmiş olma veya aşılanma yoluyla) hastalığa yakalanma riski daha fazladır. Ancak, bazen yetişkinler de hastalığa yakalanabilirler. Çocukların çoğu, üç yaşına kadar rotavirus enfeksiyonuna karşı bağışıklık geliştirirler. Rotavirus enfeksiyonuna karşı kazanılan bağışıklık kısmidir. Hastalık tekrar ettiğinde ilk hastalanmaya kıyasla daha hafif seyreder. Primer enfeksiyondan sonra homotipik immünite güçlüdür, ancak tekrarlayan enfeksiyonlardan sonra diğer suşlara karşıda immünite genişler. Rotavirus enfeksiyonu bazı ücra toplumlarda daha yaygındır.

Rotavirus enfeksiyonunun klinik görünümleri asemptomatik tablodan orta şiddette ishal ve ölümcül dehidratasyon tablosuna kadar değişmektedir. Asemptomatik enfeksiyona yenidoğanlarda sık rastlanır, ancak daha büyük çocuklarda ve erişkinlerde de gözlenebilir. Klinik hastalık 6 ncı ve 24 üncü aylarda görülür. Bir yaş civarında pik yapar. Semptomatik rotavirus enfeksiyonu ani başlayan, karakteristik olarak kan ve müküs içermeyen sulu ishal oluşturur. Hastalık 4-8 günde kendi kendini sınırlar. Genellikle tam iyileşme olur. İshal başlamadan önce veya sonra kusma görülebilir. Dehidratasyon ve metabolik asidoz sıktır ve hastaneye yatmayı gerektirebilir. Rotavirusların özellikle immün yetmezlik olgularında karaciğer hasarı yapabildiği de gösterilmiştir.

Viral ve bakteriyel gastroenteritlerin ayırt edilmeleri zordur. Mevsim ve yaş gibi çeşitli epidemiyolojik faktörler yardımcı olabilir, ancak klinik tanıyı doğrulamak için laboratuvar desteği gerekir. Laboratuvar en iyi tanı; akut hastalık döneminde taze dışkıda viral antijenin veya nükleik asitin gösterilesi ile konur. Son zamanlarda rotavirus ve adenovirus gastroenteritlerinin tanısında, taze dışkı örneklerinde antijen aranması prensibine dayalı enzim immünoassay ve immünokromatografi yöntemleriyle, polimeraz zincir reaksiyonu gibi moleküler yöntemler kullanılmaktadır. Ayrıca dışkı örneklerinde rotavirus ve adenovirus saptanması için immünokromatografik yöntem prensibiyle geliştirilmiş kaset test kullanılabilmektedir. Bu test, viral gastroenterit tanısında kullanılan basit, hızlı bir testtir. Dışkı örneklerinde aynı anda Rotavirus ve Adenovirus antijenleri tespit edilebilmektedir.

Küçük bebeklerde emzirme viruslara (özellikle rotavirusa) karşı koruma sağlar. El yıkamak gibi iyi hijyen kuralları özellikle bakım evlerinde ve hastanelerde etkili bir korunma stratejisidir. Dezenfektanlara karşı norovirus kısmen dirençli olsada kontamine yüzeylerin temizliği önemlidir. Akut gastroenteritte virus bulaşını istendiği biçimde azaltmak zor:

A) Düşük virus yükü ile bulaş olabilir.
B) Enfekte kişinin kusmuğunda ve dışkısında yüksek viral yük.
C) Ajanlar çevrede oldukça stabil.

En iyi korunma yolu aşıdır. Dünya Sağlı Örgütü, 5 yaşın altında ishale bağlı mortalitenin % 10 < olan ülkelerde monovalan veya pentavalan oral rotavirus aşısının ulusal bağışıklama programına alınmasını önermektedir. Mortalite oranlarının yıllar içinde düşmesinde aşı çalışmalarının etkili olduğu ve aşılamayla yıllık rotavirus saptama oranının 2000 yılında % 42.5’ten 2013 yılında % 37.3’e gerilediği bildirilmiştir. ABD’de rotavirusa bağlı yıllık morbidite ve mortalitenin sağlık sistemine maliyeti 319 milyon dolar, topluma maliyeti ise 893 milyon dolar olarak bildirilmektedir.

Adenoviruslardan tip 40 ve 41 hemen hemen dünyanın her bölgesinde gastroenterit etkeni olarak izole edilebilmekte ve kreşlerde, yaz kamplarında ve halka açık havuzlarda çocuklar arasında önemli sporadik salgınlara neden olmaktadır. Rotaviruslardan sonra ikinci sırada hastaneye yatışı gerektiren viral akut gastroenterit etkenleridirler.

Çocukların hemen hepsi 5 yaşına kadar, en az 1 kez rotavirusla enfekte olmaktadır. Ancak rotavirusa bağlı mortalitenin % 80’den fazlası gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Daha önce geçirilmiş rotavirus enfeksiyonunun sonraki atakları % 77 oranında, orta ağır şiddetteki atakları ise % 87 oranında engellediği gösterilmiştir. Bu nedenle yaşamın erken dönemindeki aşılama, çocuğun ilk doğal enfeksiyonuna benzer şekilde, şiddetli rotavirus enfeksiyon ataklarını ve buna bağlı ölümleri önlemede en etkin yöntemdir. Rotavirus aşı uygulaması, mortalitenin çoğunluğunun görüldüğü gelişmekte olan ülkelerde özellikle önemlidir.

Monovalan Human Rotavirus Aşısı (HRV, Rotarix®) G1P1A[8] suşunu içeren canlı, attenüe bir aşıdır.

Pentavalan Human-Bovine Reassortant Rotavirus Aşısı (PRV, Rotateq®) ise WC-3 sığır rotavirus G6 P5 [7] ile insan VP7 G1-G4 ve VP4 P1A[8] reassortantı olan beş valanlı canlı, oral aşıdır.

Aşılananların % 20'sinde 4 üncü günde ortaya çıkan hafif ve orta derecedeki ateş haricinde aşılamayı takiben çok az miktarda yan etki meydana gelmektedir. Maliyet etkililik çalışmaları, ücrete bağlı olarak bir rotavirus aşısının maliyet etkin olabileceğini göstermektedir.