Proflaktik(koruyucu) hpv aşıları

Güncel HPV aşıları, koruyucu özellikte olup, rekombinan teknoloji ile üretilmektedir. Terapötik (iyileştirici) HPV aşıları üzerindeki gelişmeler devam etmekte olup, deneysel aşamadadır.

Günümüzde, proflaktik(koruyucu) HPV aşıları hazırlanırken; virusun L1 geni, bir konak (maya veya bakülovirüs) içerisine yerleştirilir ve böylece aşırı miktarda L1 proteini üretilir. Bu L1 proteinleri, virüs benzeri partikül halini alır. Virüs benzeri partiküller (VLP), şekil ve boyut açısından HPV’ye benzerler, fakat viral DNA içermedikleri için enfeksiyöz(bulaşıcı) veya onkojenik(kanserojen) değildirler (1).

Piyasada üç çeşit HPV aşısı mevcuttur: ikili aşı (CervarixTM ) [HPV tip 16 ve 18 için VLP içerir]; dörtlü aşı (GardasilTM) [HPV tip 6, 11, 16 ve 18 için VLP içerir] ve dokuzlu aşı (Gardasil-9TM) [HPV tip 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 ve 58 için VLP içerir].

Üç HPV aşısı da, intramüsküler (kas içine) uygulanır. İkili aşı uygulamasında 9-14 yaş (14 dahil) grubunda 0 ve 6. aylarda 0.5 ml’lik 2 doz, 15 yaş ve üzerinde 0., 1. ve 6. aylarda 0,5 ml’lik 3 doz uygulaması söz konusudur fakat 9- 14 yaş grubunda aşının ikinci dozu ilk dozdan sonraki 5. aydan önce uygulanmışsa, yaş grubuna bakılmaksızın üçüncü doz uygulanmalıdır (ikinci doz ilk dozdan sonraki 5 ila 13 ay arasında uygulanmalıdır). Dörtlü aşı uygulamasında ise 9- 13 yaş arası bireylerde 0 ve 6. Aylarda 0.5 ml’lik 2 doz uygulanması önerilmektedir fakat aşının ikinci dozu ilk dozdan sonra, 6. aydan daha erken uygulanmışsa, üçüncü doz her zaman uygulanmalıdır. Bu yaş grubunda alternatif olarak dörtlü aşı 3 doz olarak ta uygulanabilir (0., 2., 6. ayda), ikinci doz birinci dozdan en az 1 ay sonra, üçüncü doz ise ikinci dozdan en az 3 ay sonra uygulanmalıdır. 14 yaş ve üzeri bireylerde ise 0., 2. ve 6. aylarda 0,5 ml’lik 3 doz uygulaması söz konusudur. Dokuzlu aşının uygulanma dozu dörtlü aşı ile aynı olup yaş grupları 9-14 yaş (14 yaş dahil) ve 15 yaş ve üzeri olarak farklılık göstermektedir. Tüm dozlar tüm aşılarda 1 yıl içinde uygulanmalıdır.

HPV, dünya genelinde, yılda 500.000 rahim ağzı (serviks) kanser vakasına ve 10 milyon yüksek dereceli servikal intraepitelyal neoplaziye (CIN 2, 3) yol açmaktadır (2, 3). Ayrıca HPV etkisiyle, her yıl 30 milyon kişide anogenital siğil geliştiği tahmin edilmektedir (3).

Anogenital siğillerin yaklaşık %90’ı, HPV tip 6 ve 11 enfeksiyonu sonucu oluşmaktadır. Dörtlü HPV aşısının HPV tip 16 ve tip 18’in yanı sıra, HPV tip 6 ve tip 11’ e karşı etkin olması, siğiller için %90 oranında potansiyel koruyuculuk oluşturmaktadır (4, 5). Bu alanda yapılmış FUTURE-I çalışması, dörtlü HPV aşısının HPV tip 6 ve 11’e bağlı oluşan siğillere karşı %100 etkin olduğunu göstermiştir (6).

Aşı öncesi servikal smear ve HPV enfeksiyonu- tip tayini gerekli değildir. Birçok ülkede aşı ulusal aşı programına dahil edilmiştir (7- 10). Haziran 2015 itibariyle dörtlü aşı 132 ülkede onay alırken, Ocak 2016 verilerine göre 66 ülkenin ulusal bağışıklama programındadır (54 ülkede sadece bayanlara, 12 ülkede hem erkek hem de bayanlara uygulanmaktadır).

Diğer önemli bir husus ise aşıya bağlı yan etkilerdir. HPV aşısı 2006 yılından itibaren 200 milyondan fazla uygulanmıştır. Aşı yapılan grupta görülen yan etkiler aşı yapılmayan grupla aynı oranlarda saptanmıştır. Sonuç olarak Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 2016 yılında HPV aşılarının güvenilirliği konusunda bildiride bulunmuştur. Bu bildiride aşının ulusal aşı programlarına girmesi önerilmekte, aşının kullanımını engelleyecek güvenlik sorunu bulunmadığı ifade edilmektedir. Aşının uzun dönem sonuçlarında da yeni bir ciddi yan etki görülmemiştir.

Amerika Obstetri ve Jinekoloji Derneği (ACOG) Haziran 2017 tarihli HPV aşılarıyla ilgili komite görüşünde şunları ifade etmiştir: 9- 26 yaş kadın ve erkeklerde aşılamayı önermekte, 16 yaş öncesi kadın ve erkeklerde 2 doz yeterli ( 2. doz 6-12 ay arası yapılmalı, 2 doz arası 5 aydan az ise 3. doz önerilir), anormal smear veya siğil hikayesi aşıya engel değil, allerjiler sorgulanmalı ve aşı sonrası ilk 15 dakika kişi gözlenmelidir.

Gebelikte aşı başlanmamalıdır, aşılamada ilk doz yapılıp gebe kalındıysa doğum sonrası “0” dan başlayıp 3 doz yapılmalıdır. Ayrıca 2 doz yapıldıysa 6. ay dozu için gebelik sonrası emzirme dönemine bırakılmalı ve bir yıl içinde yapılmalıdır. Emzirme döneminde güvenle başlanıp yapılabilir.

Kaynaklar

1)World Health Organization. The immunological basis for immunization series.Module 19: human papillomavirus infection. WHO, Department of Immunization, Vaccines and Biologicals; 2011.

2)Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002: cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancer Base No 5, version 2.0. IARC Press, 2004.

3) World Health Organization. Human papillomavirus infection and cervical cancer.

2004. www.who.int/vaccine_research/diseases/hpv/en/.

4) Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, Cox T, Fife K, Moscicki AB, et al. External genital warts: diagnosis, treatment and prevention. Clin Infect Dis 2002; 35: 210- 224.

5) Von Krogh G. Management of anogenital warts (condylomata acuminata). Eur J Dermatol 2001; 11: 598- 604.

6) Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, Perez G, Harper DM, Leodolter S, et al. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases.N Engl J Med 2007; 356: 1928- 1943.

7) Donovan B, Franklin N, Guy R, Grulich AE, Regan DG, Ali H, et al. Quadrivalent human papillomavirus vaccination and trends in genital warts in Australia: analysis of national sentinel surveillance data. Lancet Infect Dis 2011; 11: 39–44.

8) Howell-Jones R, SoldanK, Wetten S, Mesher D, Williams T, Gill ON, Hughes G. Declining Genital Warts in YoungWomen in England Associated With HPV 16/18 Vaccination: An Ecological Study. J Infect Dis 2013; 208: 1397– 1403.

9) Sandø N, Kofoed K, Zachariae C, Fouchard J. A Reduced National Incidence of Anogenital Warts in Young Danish Men and Women after Introduction of a National Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccination Programme for Young Women – An Ecological Study. Acta Derm Venereol 2014; 94: 288– 292.

10) Westra TA, Stirbu-Wagner I, Dorsman S, Tutuhatunewa ED, de Vrij EL, Nijman HW, et al. Inclusion of the benefits of enhanced crossprotection against cervical cancer and prevention of genital warts in the cost-effectiveness analysis of human papillomavirus vaccination in the Netherlands. BMC Infect Dis 2013; 13: 75.