Jinekolojik Onkolojinin kapsamı ve görev alanları.
Doçent Dr.M.Hakan YETİMALAR
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Jinekolojik onkolojik cerrahi Uzmanı
JİNEKOLOJİK ONKOLOJİNİN KAPSAMI:
Vulva( dış cinsel saha) kanseri ve kanser öncüsü hücre
bozuklukları
Vagina kanseri ve kanser öncüsü hücre bozuklukları
Serviks( rahimağzı) kanseri ve kanser öncüsü hücre
bozuklukları
Endometrium ( rahim )kanseri ve kanser öncüsü hücre
bozuklukları
Over ( yumurtalık) , tuba ve karın zarı kanseri
İleri evre endometriozis (çikolata kisti)
Gebelik ile ilgili kanserler
Kadında uzun süreli ağrı
Gebelik kanamaları
Genital Kanser olasılığını arttıran risk faktörleri:
Aile öyküsü :Yumurtalık ve rahim kanserleri
Cinsel yaşamla bulaşan hastalıklar)CYBH :
Vulva,vagina ve özellikle serviks kanseri
Sigara :HPV klirensini azaltarak HPV ilişkili tüm kanserleri arttırır
Genital Kanser Risk Faktörleri
Yaş:Over,endometrium ve vulva kanseri
Obezite: Endometrium Kanseri
Düzenli kontrollerin ihmali özellikle serviks olmak üzere meme,vulva ve vagina kanserleri
Kısırlık tedavileri,IV F vd infertilite tedavileri:Rahim ve over kanseri
Dış genital bölge( vulva ) kanseri:
Vulva kanseri tüm genital kanserlerin %4-5’ini, kadınlarda görülen kanserlerin %1’ini oluşturur
Ancak son yıllarda gerek yaşam süresinin uzaması gerekse HPV enfeksiyonların artması nedeniyle vulva kanseri görülme sıklığında artış meydana gelmiştir. Genellikle menopozal kadınlarda (65-75 yaş) görülmekle birlikte, genç yaşta tanı alan olgu sayısı giderek artmaktadır.
Vulva kanseri için kesin bir ajan saptanmamıştır. Sıklıkla obez, hipertansif, diyabetik ve doğum yapmamış hastalarda sık görülmüş olmasına rağmen olgu-kontrol çalışmalarında bunların hiçbirisi risk faktörü olarak belirlenmemiştir .
Diğer risk faktörleri, sigara kullanımı, liken skleroz, bağışıklık azalması olarak bilinir.
Rahimağzı,, vaginal ve vulvar hücre bozuklukları ve kanser olgularının birlikte görülme sıklığı arasında dikkat çekici bir artış vardır .
( Bölgesel Karsinogenezis )
Buradan yola çıkarak rahimağzı kanseri gelişiminde rol oynayan faktörlerin vulva kanseri için de risk faktörü oluşturabileceği ileri sürülmektedir.
Vulva kanseri olgularının yaklaşık %40’ında human papillomavirus (HPV) tip 16 pozitifliği mevcuttur.
Tanı: Kendi Kendine Vulva Muayenesi (KKVM)
Her kadın rahat hissettiği şekilde bir ayna ile bu muayeneyi yapabilir. Amaç, bölgede görülebilen renk değişimlerini ve/veya kitleleri yakınma olmadan saptamak, ve erkenden doktora başvurmaktır.
Vulva jinekolojik muayenede ilk ve belki de en net gözlenen genital bölge olmasına rağmen tanısı en geç konulan kadın genital kanseridir!
Vulvada görülen her şüpheli lezyondan ve tedaviye dirençli kaşıntı hallerinde parça
( biopsi ) alınarak tanı koyulmalıdır.
Tedavi: Vulva kanserinde güncel tedavi ilkeleri hastanın
yaşına, performansına,hastalığın evresine, tümörün yaygınlığına, lenf nodu durumuna, hastalığın yerleşim yerine göre belirlenir.
Tedavi seçenekleri: Cerrahi,ışın tedavisi,kemoterapi ve sıklıkla bu yöntemlerin kombinasyonu.
Vagina kanseri:
Genellikle ileri yaşlarda görülür . HPV ilişkilidir.Genital kanserlerin %1-2sini oluşturur.
Tedavi seçenekleri: Cerrahi,ışın tedavisi,kemoterapi ve sıklıkla bu yöntemlerin kombinasyonu.
Rahim ağzı ( serviks ) kanseri:
Ülkemizde serviks kanseri tüm kanserler içinde %2 ile onuncu sırada yer almaktadır .
Cinsel yaşamla bulaşan hastalıklar (CYBH):
HPV
Herpes Simpleks Tip 2 gibi CYBH ko enfeksiyonlar
Çok eşlilik
Cinsel yaşamın 20 yaşından önce başlaması ( çocuk gelinler sorunu )
Sigara
Bağışıklığın azalması
Tarama: 3 yılda 1 smear veya: tercihan 5 yılda 1 HPV ve smear
Yönetim:
HPV negatif: 5 yıl sonra kontrol
HPV diğer pozitif: smear kontrolü:
a.-Smear olağan ise 1 yıl sonra kontrol
b.-Smear de atipik hücre varlığında biopsi
HPV 16 veya 18 pozitif ise smear gerekmeksizin: biopsi
İstisna 1: 24 yaşından genç kadınlarda kendiliğinden geçme oranı
yüksek olduğundan biopsi için beklenmesi önerilir.
İstisna 2: Doğum sonrası devrede hafif şüpheli smear sonuçları dikkatle yorumlanmalı,rölatif estrogen esksikliği düşünülerek lokal estrogen tedavisi sonrasında smear tekrarlanmalı.
İstisna 3:Menopozal devrede hafif şüpheli smear sonuçları dikkatle yorumlanmalı, kısmi hormon ( estrogen ) yetmezliği düşünülerek lokal estrogen tedavisi sonrasında smear tekrarlanmalı.
Tedavi: Serviks Kanseri Cerrahi Tedavisi:
Mikroinvaziv hastalık olan olgularda LEEP,özellikle
de konizasyon ( basitçe rahim ağzının hastalıklı kısmının alınması ) yapılmalıdır. Doğurganlığını korumak isteyen olgularda hastalığın evresine göre uygun olgularda tercih edilebilir. Bunun dışında uygun rahim çıkarma cerrahisi uygulanmalıdır. İleri evrelerde ve cerrahi yapılamayan koşullarda ışın ve kemoterapi uygun tedavi yöntemleridir.
Koruma : % 100 e varan oranlarda koruyucu olabilen yegane koruma yöntemi aşıdır( hpv aşısı ).
Rahim kanseri:
Rahim kanseri en sık rastlanan kadın genital kanserdir.
% 5 i 40 yaş altında
% 20-25 i menopoz öncesinde ve
% 75-80 i menopozda görülür.
Türkiye’de yıllık yaklaşık 4000 yeni vaka bildirilmekte ve buna bağlı yaklaşık 520 ölüm görülmektedir. Hastaların çoğu erken evrede (%80 Evre 1’de) tanı almaktadır ve tanı sırasında ortalama yaş 63 olarak bildirilmektedir.
Erken evre hastalarda 5 yıllık sağ kalım oranları %95’lerde iken yakın yayılımı olan hastalarda %68, uzak metastazı olan hastalarda ise % 17 sağ kalım oranları görülmektedir ( Erken tanı önemlidir. ).
Rahim Kanseri Risk Faktörleri
Erken ergenlik
Geç menopoz
Yaş
Diabet
Tansiyon yüksekliği
Obezite
Gebelik yaşamamak
Estrojen kullanımı
Kısırlık tedavileri görmüş olmak
RAHİM Kanseri Bulguları :
Anormal vaginal kanama (%90)
(40 yaş sonrası artmış kanama öyküsünde rahimden parça alınması gerekir
Menopozda kanama ve rahim duvarında kalınlık
Karında şişme hissi
Ultrasonda de rahim içinde sıvı görülmesi
Anormal smear
RAHİM Kanseri TANISI :
Rahimden parça alınması ( pipelle,D&C,histeroskopik )ile tanı konur.
RAHİM Kanseri TEDAVİSİ:
Tedavi öncelikle cerrahidir. Cerrahide mükemmel yönetim ameliyat esnasında “frozen” yani hızlı patoloji ile ve tümörün saldırganlık derecesine, çapına, rahim duvarına doğru ilerleme yüzdesine ve evresine göre eksiksiz cerrahi yapılmasıdır.
Işın ve / veya kemoterapi gibi ek tedavilerin gerekip gerekmediği ise ameliyat esnasında çıkarılan dokuların incelenmesi ile belirlenir.
Ameliyat olamayacak kadar genel durumu bozuk hastalarda yalnızca ışın ve kemoterapi uygulanır.
Rahim kanserli kadınların yaklaşık %5’i 40 yaş altındadırlar ve bu hastaların bir kısmı doğurganlıklarını koruma isteğiyle hekimlerin karşısına gelmektedirler. Doğurganlığı koruyucu tedavinin
temel noktasını oral veya lokal yüksek progestin tedavisi oluşturmaktadır fakat tedavi başlangıcından önce bu yaklaşımların standart dışı bir yol olduğu ve cerrahi tedavi ile çok yüksek olasılıkla tam kür sağlanacak bir kanser tedavisinde ilerleme, tekrarlama ve hatta ölüm ile sonuçlanabileceği hastalar tarafından anlaşılmalıdır.
Doğurganlık arzusu olan rahim kanserli olguların bu konuda tecrübesi olan jinekolojik onkolojik cerrahi uzmanları ile ve kısırlık tedavisi üniteleri merkezleri ile birlikte yönetilmeleri ve en kısa zamanda gebelik ve doğum elde edildikten sonra uygun ameliyat uygulanmalıdır.
YUMURTALIK-TÜP VE KARIN ZARI KANSERLERİ:
Bu üç kanser tamamen ayni kabul edilir ve dolayısıyla aynı prensiplerle tedavi edilmelidir.
En öldürücü kadın kanseridir.
Yumurtalık kanserinin ölüm oranları diğer tüm kadın genital kanserlerinin toplamından fazla !
RİSK FAKTÖRLERİ:
1.Kesintisiz Yumurtlama : Tekrarlayan sürekli yumurtlama yumurtalık yüzeyinde minör travmaya yol açarak yüzey hücre kaynaklı yumurtalık kanserine yol açmaktadır. Bu sebepten dolayı kadınların yaşamları boyunca en az üç , tercihan beş yıl yumurtlamayı engelleyen doğum kontrol hapı kullanması yumurtalık kanseri riskini %60 azaltmaktadır. Yine gebelik ve emzirme yumurtlamanın olmadığı süreçler olduğu için yüzey hücresi yumurtalık kanseri oranlarını azaltır.
2.Gonadotropin maruziyeti: Kısırlık tedavilerinde kullanılan bu tarz ilaçlar gerek yumurtalık-gerekse rahim kanseri riskini arttırmaktadır.Tedavilere rağmen gebelik ve dolayısıyla emzirme olmaması riski ciddi oranda arttırır.
3.Yaş: Gelişmiş toplumlarda sağlık hizmetleri dolayısıyla ortalama yaşam süresi artmaktadır. Yüzey hücresi yumurtalık kanseri oranı ise yaş artışı ile birlikte artmaktadır. Amerikan Nurses’ Health Study (NHS) e göre 50 yaş altında her bir yaş artışı ile yumurtalık kanserine yakalanma riski %2; elli yaş sonrasında her bir yaş artışı ile risk %11 oranında artmaktadır.
4.Gebelik yaşamamak
Hiç gebelik yaşamayan kadınlarda yüzey hücre yumurtalık kanseri 2 katına çıkmaktadır.
5. Erken ergenlik -Geç menopoz: Her iki durum yüzey hücre yumurtalık kanser oranını anlamlı olarak arttırır.
6. Endometriyozis ( Çikolata kisti ):
Geçmişinde uygun tedavi almamış çikolata kisti öyküsü olan kadınlarda belli bir hücre tipine bağlı yumurtalık kanseri sıklığında artış olduğu gösterilmiştir.
7. Genetik sebepler: Birçok yumurtalık kanseri ilişkili gen tanımlanmıştır. BRCA1, BRCA2, BRIP1, RAD51C, RAD51D, mismatch repair genleri (Lynch syndrome) yumurtalık kanseri gelişiminde rol almaktadırlar. Hayat boyu yumurtalık kanseri görülme riski BRCA1 – BRCA 2 mutasyonlarında %20 -%60 arasında değişmektedir.
8. Sigara:Sigara içimi yüzey hücre yumurtalık kanserleri içerisinde musinöz tipte olanların artışına yol açar.
9.Obezite: Yüksek vücut kile indeksi ile yumurtalık kanseri ilişkisi çok kuvvetli olmamak ile beraber bulunmaktadır.
10.Talk pudrası: Cinsel bölgeye talk pudrası kullanımında ile yüzey hücre yumurtalık kanseri gelişimini gösteren kanıtlar mevcuttur.
YUMURTALIK KANSERİ BULGULARI:
- Akut ( ani başlayan ) Bulgular:
Ani başlangıçlı bulgular enderdir.
Yoğun karın ve kasık ağrısı,nefes darlığı,çarpıntı ve barsak tıkanması görülebilir.
- Subakut ( yavaş –sinsi ilerleyen ) Bulgular:
Çoğunluk bulgular bu gruba girerler.
Karın ve kasık ağrıları,karında basınç veya dolgunluk hissi,
Adneksiyal kitleye bağlı pelvik-abdominal ağrı ve basınç hissi görülebilir. Abdominal şişkinlik hissi, hızlı doyma ,idrar yakınmaları , nadiren menopozal kanama, rektal kanama veya tubal karsinoma bağlı üçlü bulgu bulgusu (vaginal kanlı sarı akıntı, kasık ağrısı, ve kitle) ile hasta başvurabilir Yine sıkça görülen yakınmalar halsizlik, kansızlık, baş dönmesi, baş ağrısı , kanlı balgamlı öksürük,böbrek yetmezliği ve damar tıkanmalarıdır.
Yumurtalık – Tuba ve Karın Zarı kanseri yaygınlığı:
Yumurtalık kanseri kadın genital kanser ile ilgili ölümlerin ülkemizde en önde gelen sebebi olarak bulunmaktadır. . Türkiye’de yıllık yeni vaka sayısı 3500 - 4500 arasında kabul edilmektedir.
Sıklığı yaş ile artmakta olup en sık 50-70 yaş arasında izlenmektedir. Ortalama görülme yaşı 63 olup hastaların %70’i tanı anında ileri evrededir.
Dünyada ise 2008 yılında 225000 yeni yumurtalık kanseri vaka sayısı ve 140000 ölüm
bildirilmiştir .
US National Cancer Database Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) datanın verilerine göre ırksal farklılıklar arzetmekle beraber yıllık yumurtalık kanseri oranı 10/100000 kadın olarak verilmiştir . Aynı kuruluşun verilerine göre hayat boyu yumurtalık kanseri görülme riski 1.4% olarak bildirilmiştir.
Yumurtalık kanseri kadın genital kanser ölümlerinin
başlıca nedenini oluşturur çünkü çoğunluğu ileri
evrede tesbit edilir. Olguların %70 ‘inde tanıda yakın veya uzak metastazlar mevcuttur.5 yıllık yaşam oranı %30 dur.
Yumurtalık-tuba-karın zarı kanserlerinin tanı,tedavi ve takip araçları:
Yumurtalık tümörlerinde görüntüleme yöntemleri
arasında doğruluğu ve duyarlılığı en yüksek olan metod ultrasonografidir:
Vaginal ultrasonografi
Doppler Ultrasonografi
3 Boyutlu Ultrasonografi
CT, MRI,PET ( sadece gerekli hallerde)
Tümör markerları ( kan tetkikleri )
Ameliyat ve frozen patoloji ( ameliyat esnasında hızlı tanı ) en etkin tanı ve tedavi yöntemidir.
Kan tetkiklerinin içinde en çok bilineni CA-125 olup tanı koymaktan çok şüphe uyandırmak için kullanılır. En çok yararı ise ameliyat sonrasında hastanın takibinde görünür.
Yumurtalık-tuba-karın zarı kanserlerinin tedavileri için en başarılı yöntem doğrudan ameliyat ve ameliyatta hızlı patolojik tanının yol göstericiliği altında eksiksiz cerrahidir. Böyle bir ameliyatta cerrahi ekibin ne yaptığı kadar belki de ne yapmadığı daha önemlidir. Yumurtalık kanseri karında her tarafa yayılmış olabilir, bunu ultrason,tomografi-MR –veya PET-CT gösteremez. ( Bunların tümü 1 cm veya büyük tümörleri gösterebiliyor. ) Dolayısıyla ameliyatın yaygınlığı ve süresi ancak deneyimli bir ekibin o süreçte yapacağı durum değerlendirmesi ile belirlenir. Ancak en önemli olan husus ameliyatın sonunda gözle görülebilen hiçbir tümör dokusunun geride kalmamasıdır. 2-3 mm lik gözden rahatlıkla kaçabilen bir tümör kalması bile sağkalımı azaltır. Ancak tümör sıfırlanabilirse yüksek bir sağkalım hatta şifa elde edilebilir.
Tıbbi gerekçelerle ameliyat edilemeyen hastalarda 3-4 kür kemoterapi uygulanır ve durumun düzelmesi halinde ameliyat bunun arkasından yapılabilir.
Yumurtalık-tuba-karın zarı kanserlerinin tedavileri için ameliyat vazgeçilemez olmakla beraber tek başına yeterli değildir. En doğru şekilde ameliyat edilmiş hastalara eğer kemoterapi uygulanmazsa sağkalım olmayacaktır. Ancak yeterli bir ameliyet ve uygun kemoterapi beraberliği ile sağkalım ve şifa elde edilebilir.
Yumurtalık kanseri ve endometriozis ( çikolata kisti ) ilişkisi:
Endometriozis ( çikolata kisti ) vakalarında ömür boyu yumurtalık kanseri
riski 2 katına çıkmaktadır.
Ek risk faktörleri
Yumurtalıkta Endometriozis
Genç yaşta başlayan e ndometriozis
Uzun süren endometriozis Endometriozis ve kısırlık
Endometriozis ve kısırlık tedavileri ( Oİ-IVF vb)
Yumurtalık kanseri ve endometriozis ( çikolata kisti )takip ve tarama yöntemleri:
CA-125
Özellikle endometriozis zemininde oluşan yumurtalık kanserleri için yetersiz bir tarama yöntemidir.
ULTRASON
Ultrason’un şüpheli olduğu olgularda MR önerilebilir.
Endometriozis tedavisi:
Özellikle sert oluşumu olan hastalarda cerrahi çıkarımı ŞART !
Eşzamanlı olarak bulunan tüm endometriozis odaklarının da çıkarılması gerekir.Cerrahi sonrasında ise tekrarlamaların önlenmesi için uzun süreli hormonal tedavi.(Doğum kontrol hapları-Progesteron-GnRH a vb ).
Gebeliğe bağlı görülebilen kanserler:
Gestasyonel trofoblastik hastalıklar ( GTH ) , tümöral hale gelirlerse gestasyonel trofoblastik neoplaziler = tümörler ( GTN ) olarak da adlandırılırlar.
Gestasyonel trofoblastik hastalık (GTH)’lar plasentadan ( bebeğin eşi ) kaynaklanan ve birbiri ile ilişkili hastalıklar zincirini ifade etmektedir.
Günümüzde beta hCG’nin hassas ölçümü ,bunun tümör belirleyici olarak kullanılması ve bu
hastalıklarda kemoterapinin etkin olması nedeniyle gestasyonel trofoblastik neoplazi (GTN)’ ler hastalığın yaygın olduğu durumlarda bile başarıyla tedavi edilebilmektedir.
GTH yönetimi: Plasental dokunun içinde durduğu rahimin boşaltılması yani kürtaj uygulamak yönetimin ilk adımıdır.
Sonrasında amaç GTN gelişecek olan hastaları ortaya koymaktır. Beta HCG haftada 1 kontrol edilir.
8 haftada negatifleşmesi gerekir.
8 haftada negatifleşmeyen veya yükselen beta HCG değerleri GTN bulgusu olup kemoterapi için yönlendirilmeleri gerekir.
8 haftada beta HCG negatifleşen hastalar :
A-12 ay ayda bir beta HCG kontrol edilmeli ve B- 12 ay kondom veya KOK ile yeni bir gebelik önlenmelidir.
GTN tedavisi medikal onkolojiye ait ve kemoterapi ile çözülen bir sorunlar bütünüdür.
PSTT VE ETT gibi ender halleri jinekolojik onkolojik cerrahinin
görev alanına dahildir yani ameliyat gerekmektedir.
Genital kanser ağırlıklı olarak menopozal dönemde görülür! Menopoz kadın yaşamında doğurganlığın bittiği dönemi simgeler . Bu gerçek genellikle kadınlarımız jinekolojik muayene dönemininde bittiği şeklinde, algılanmaktadır.
Aile hekimleri başta olmak üzere tüm hekimler ve sağlık sistemleri bunun doğru olmadığını hastaları ile paylaşmak ve uygun genel sağlık kontrollerin yanısıra jinekolojik rutin kontrollerin devamını sağlamakla sorumludur.
Kanser Tedavisi: Jinekolojik ve her türden onkolojik hastalıklar multifaktöriel hastalıklar olup mutlaka multidisipliner bir anlayışla tedavi edilmelidirler!
Jinekolojik Kanser Tedavi Ekibi:
TIP DOKTORLARI :
-JİNEKOLOJİK ONKOLOJİK
C ERRAHİ UZMANı
I
I ----- MEDİKAL ONKOLOJİ UZMANI
RADYASYON ONKOLOJİSİ UZMANI JINEKOLOJİK
PATOLOJİ UZMANI RADYOLOJİ UZMANI
PALYATİF BAKIM UZMANI ANESTEZİST
GENEL TIP UZMANI AİLE HEKİMİ
TIP DOKTORLARI DIŞINDAKİLER: ONKOKOJİ HEMŞİRESİ PSİKOLOG
FİZYOTERAPİST DİETİSYEN
BİLGİ İŞLEM UZMANI
-
-
- AİLE HEKİMİNİN GÖREV VE SORUMLULUKLARI
-
BİLGİLENDİRME +
TARAMA + AŞILAMA + YÖNLENDİRME + TAKİP
ONKOLOJİK TEDAVİ SÜRESİNCE VE SONRASINDA PSİKOSOSYAL VE TIBBİ DESTEK
Ekibin tüm üyeleri birbirleri ile uyum içinde ve ayni yöne doğru
kürek çekmeli.
Şampiyon bir ekip daima ayrı ayrı şampiyonlardan oluşan bir ekibi yenecektir.
Doğuma görülebilen ve geleneksel yöntemlerle durmayan kanamaların yönetimi jinekolojik onkolojik cerrahinin görev alanına dahildir.
Yine 6 aydan uzun süreli devam eden ve yaşam kalitesini azaltan alt karın, kasık ve bel ağrıları ‘kronik pelvik ağrı’ olarak tanımlanır ve yönetimi jinekolojik onkolojik cerrahinin görev alanına dahildir.
