Kadın Hastalıkları ve doğum alanı ve pratiğinde bugün için tıpta çağ atlatan en önemli katkılardan biri Endoskopik uygulamalardır. Bu uygulamalar içinde de Laparoskopi ve Histeroskopi yaygın kullanım imkanını bize sağlayan girişimlerdir.
Histeroskopi rahim içinin fiber-optik sistemler ile incelenerek bulguların monitöre aktarılması ile rahim içinde var olan sorunların tanımlanması ve gerekli girişimlerin yapılabilmesi imkanıdır.
Histeroskopi uygulamalarında kullanılan cihazın adı Histeroskop dur.Boru yapısında Sert (rigit) yada kıvrılabilen(flexibl) yapıda olabilirler. Yaygın kullanımda olan Histeroskoplar 2.9mm ile 9m arası kalınlıktaki boru şeklinde içinden fiber-optik kanalın geçerek ucunu aydınlattığı cihazlardır.
Tanı amaçlı ince histeroskoplarda ince cerrahi makasların geçebileceği ayrı bir bir kanal ile rahim iç boşluğunun şişirilmesine olanak sağlayacak sıvı yada gaz iletimini yapacak kanallar da mevcuttur. Geniş çaplı operatif histeroskoplarda da farklı operatif uygulamaların yapılabileceği kanal sistemi bulunmaktadır. Bu kanaldan düşünülen cerrahiye göre farklı yardımcı aletler sokulabilmekte ve rahim içine yönelik uygun operasyonlar gerçekleştirilmektedir.Histeroskopik uygulamalarda rahim içinin şişirilerek gözlem imkanının sağlanması amaçlı yaygın olarak sıvı ( salin=tuzlu su veya elektrolitsiz yapılı sıvı) yada gaz (CO2) ortamlar kullanılmaktadır.
Histeroskopi uygulamaları Tanısal Histeroskopi ve Operatif Histeroskopi adları altında tanı ve cerrahi tedavileri gerçekleştirmek üzere yapılabildiği gibi, poliklinik şartlarında ayaktan olgular için ,çok ince çaplı (ör:2.9mm) histeroskoplar ile anestezi yada rahim ağzı uyuşturmasına gerek olmadan yapılabilen ve Ofis Histeroskopi olarak da adlandırılan uygulamalar da vardır.
Histeroskopik çalışmalarımızda rahim iç boşluğunu nasıl gözlemliyoruz?
Rahim içi normal koşullarda iç tabakaları(Endometrial tabakalar) birbiri ile karşı karşıya gelmiş aralarında önemli bir boşluğun olmadığı bir yapıdır.Bir benzetme yapılacaksa kapalı ağızda ki dilin alt ve üst damağa yakınlaşması örneği verilebilir. Bu nedenle,Histeroskopinin yapılabilmesi ve rahim iç tabakalarının birbirinden uzaklaştırılarak rahim içinde gözlem yapılabilecek bir boşluğun yaratılması (Sanki ağız iç boşluğunun tümünün görülmesi gibi)gerekmektedir. Bu amaçla da rahim içine ulaşmak üzere vagina ,rahim ağzı,rahim kanalından geçilerek iç rahim boşluğuna yaklaşan histeroskopun sıvı/gaz iletici kanalından gelen genellikle kullandığımız sıvı ortam ile bu saha şişirilir ve gözlem yapmaya uygun hale gelinir. Histeroskop donanımındaki fiber optik sistemin sağladığı ışık enerjisi ile de bu iç boşluk aydınlatılır ve gerçek bir anatomik ortamda gözleme yönelik yada ihtiyaç duyulan operatif çalışmalar yapılır. Histeroskopi tanısal amaçlı ise ( Ofis Hsteroskopi)hiçbir rahim ağzı genişletme yapılmadan en ince cihaz (ör:2.9 mm) ile olguya anestezi uygulamaya gerek olmaksızın işlem yürütülür .
Daha geniş çaplı ve geniş cerrahi yapılmasına gerek olan olgularda ise lokal yada genel anestezi altında işlem yürütülür.Bu amaçlı işlemler biçin; Önce rahim ağzı kullanılan Histeroskop kalınlığına uygun genişletilir takiben cihazın kavite ye( Rahim içi) girişi sağlanır ve kavite içi monitörden izlenerek gerekli operasyonlar uygulanır.
Histeroskopi yi hangi konularda kullanabiliriz?
Histeroskopi uygulamaları yanlızca çocuk arzusu içindeki infertilite :kısırlık sorunu olan olgularda değil aynı zamanda menopoz öncesi yada menopoz sonrası kanama düzensizliklerinde tanı ve tedavi açısından çığır açmış bir inceleme yöntemidir .
Özellikle pekçok kadın kanama sorunu karşısında doğrudan rahim alınma gibi organ kaybı ve olası cerrahi sıkıntıları yaşanmadan çoğu olgu kısa zamanda tanı ve tedavisine kavuşmuş olur.Ofis şartlarında ayaktan yada hastahane şartlarında anestezi altında yapılan ve aşağıda belirtilen pekçok patolojinin düzeltilmesinin başarıldığı histeroskopi ameliyatları aynı gün içinde hastahaneden taburcu olabilmeye de olanak sağlar.
Tıp alanında çığır açan histeroskopi uygulamalarının en yüz güldürdüğü konulardan biri de rahim içinin doğuştan bozukluklarında ve özellikle de rahim içinde Septum=Perde varlğında elde olunan başarılardır.
Rahim içi Perde=Septum açısından bilgilenmek için ana sayfada yer alan Boyalı Rahim Filmi=HSG bölümünü tıklayınız
Rahim içi Perde=Septum un Histeroskopik olarak kısa sürede konulan tanısı ve kısa sürede yapılan ve olgunun saatler içinde hastahaneden çıkabildiği düzeltme işlemi (Perdenin ortadan kaldırılması) başarısı gerçekten çok üst düzeydedie.
Farklı ölçülerde perde=Septum sorunu olan ve çoğunlukla tekrar eden gebelik kayıpları ile bize gelen olgular bu tedaviler sonrası zamanında doğum yapabilmektedirler.
Bilgi açısından bir çalışmanın verilerini inceler isek; 658 olgunun incelendiği bir araştırmada Septum=Perde sorunlu olgularda bu sahaların düzeltilmesi yapılmadan olguların yaklaşık %88 i düşük ,% 3 ü zamanına gelebilen doğum yapmalarına karşın, Operatif Histeroskopi olarak septum ortadan kaldırıldıktan sonra ise oranlar sırası ile Düşükler için %88 den %14 e gerilerken,zamanına kadar gelebilen doğum sayısı %3 den %80 e yükseldiği görülmüştür. Bu kanıta dayalı sonuçlar başarının düzeyini açık şekilde yansıtıcıdır.Aşağıda ,
Histeroskopinin genellikle hangi konularda kullanılmaktadır?
Rahim içi yapışıklıkların (Adezyon) açılması
Rahim içi poliplerin( et parçaları) çıkartılması
Rahim içi yada rahim içine baskı yapan myomların tedavisi
Rahim içinin doğuştan olan şekil bozukluklarının (ör: Rahim içi Septum=Perde) düzeltilmesi
Gebelik tedavilerinde başarısız olgular ile gebe kaldıkları halde tekrarlayan düşük öyküsü olanlarda
Tekrarlayan tüp bebek/aşılama başarısızlıklarında rahim içinin değerlendirilmesi amaçlı
Genel olarak yukarki sorunlara sahip yada öyküsünde tekrarlayan rahim içi küretajlar geçirmiş, rahim içini de ilgilendiren operasyonlar uygulanmış, bilinir ve ciddi rahime yönelik enfeksiyon geçirmiş veya ultrasonografik değerlendirmelerinde rahim içinin olası yapışıklıklar açısından bilgi ihtiyacı duyulan infertil =kısırlık sorunu olan olgular.
Tüplerin rahim içine açılma noktalarındaki darlıkları düzelterek tüp açıklığının sağlanması(Tubal kanülasyon)
Yukarki işlemin tersi olarak da gebelikten kalıcı korunma isteyerek tüplerinin rahim içine açılma noktasından itibaren içine özel mekanizmaların konularak tüplerde kapanmanın sağlanması amaçlı
Menopozal dönem öncesi tedavilere yanıtsız kanamaların tanı ve tedavisi amaçlı rahim iç tabakasının(=Endometrium)patolojik tetkikinin tüm rahim içi gözlemi ile gerçekçi olarak yapılabilmesinin sağlanması.
Menopozal dönem sonrası olabilecek ve altında ayırıcı tanı açısından kansere yönelik şüphelerin var olduğu olgularda bu olasılığı emin olarak ekarte etmek amacı ile görerek rahim içinden parça alınması amaçlı.
Altında ciddi patolojisi olmayan ancak kanama kontrolü ilaç tedavisi ile gerçekleşemeyen olgularda hemen rahim alma operasyonu yapılmaksızın rahim içinin kanayan tabakalarının tarla sürer gibi kesitler şeklinde alınarak(Ablasyon) olgunun tedavisinin sağlanması amaçlı.
Rahim içindeki spirallerden normal yollarla çıkartılmaları mümkün olamamış spirallerin çıkartılması.
Bazı infertil= kısırlık sorunu bulunan olgularda kapalı tüp ucu şişliklerinde biriken enfekte sıvının( Hidrosalpenks) gerisin geriye tüpten rahim iç boşluğuna akarak gebeliğin önlenmesi bilgisi içinde özellikle bu duruma sahip ve Tüp bebek uygulaması yapılacak olgularda bu geri akımın önlenmesi amaçlı. Bu olgularda hidrosalpenks tedavisi, diğer yaklaşımlar(laparoskopi-Laparotomi) yolları ile yapılamıyor ise Histeroskopik olarak rahim iç boşluğuna girilerek tüplerin rahim içine açıldığı noktalardan tüpler bu bölgelerde tıkanır ve rahim içine zararlı tüp içi sıvının geri akımı önlenmiş olur.
Histeroskopi yapıldığında gözlediğimiz bazı patolojilerin görselleri aşağıda verilmiştir:
Şekil-1 ve Şekil-2 de görüldüğü gibi Operasyona yönelik histeroskopi sırasında histeroskop olarak adlandırılan çapı en fazla 8-10mm olabilen bir aletin uterusa girmesi sağlanır. Bu aletin içinde doktorun rahim boşluğunu görüntülemeye yarayan yüksek çözünürlüklü bir teleskop bulunur.Görüntüler TV- monitöre bağlanarak burada izlenir.
Rahim içinin direkt gözlemi ile sanki kapıdan içeri girilen odanın tabanı,tavanı,tüm yan duvarları eksiksiz değerlendirilip güvenli tanı koyulabilir .Ayrıca gerekli görülüp yapılacak operatif müdahaleler güven içinde ve kısa zaman diliminde görülerek yapılabilir.
Şekil-1
Şekil-3 degörülen ve bazı olgularda Boyalı rahim rahim filmi: HSG tetkiki ile de belirlenen ve halk arasında rahim içi perde olarak da adlandırılan : Septum yapıları farklı derecelere göre rahim içini daraltacakları için gebe kalamama dışında orta/geç gebelik dönemlerinde tekrarlayan düşüklere de neden olabilirler.Eskiden başarı şansları düşük olan uzun süren karın ameliyatları ile çoğu sıkıntılı operatif girişimler yapılırken ,bugün Histeroskopik cerrahi ile çok kısa zamanda başarılı düzeltmeler ve buna bağlı gebeliklerin elde edilmesi mümkün olmaktadır.Hem operasyon süresi kısa olmakta hem de gebeliğin zamanına ulaşamama sorunu kökten haledilmektedir.
Şekil-3
Şekil-4 a, b de görüldüğü gibi:Rahimiçi yapışıklıklar:Adezyonlar Rahim içi küretaj lar,geçirilmiş ağır enfeksiyonlar,Rahim içini ilgilendiren operasyonların bu bölgeye olası etkileri sonrası ortaya çıkabilecekbu durum, infertilite: kısırlığa neden olabilir.Ancak bunların hemen hemen çoğu Şekil -4-c deki gibi Histeroskopik tedavileri mümkün bozukluklardır.Gebe kalamama yada az adet görme vb. durumundaki olgularda tanı konduktan sonra yapılacak operatif Histeroskopik yaklaşımla sorun çok büyük ölçüde halledilebilmektedir.
Şekil-4
Şekil-5 görüldüğü gibi rahim içinde yer kaplayarak infertilite kısırlık dahil kanama sorunları,ciddi patolojilere neden olabilece; kalınlaşmalar ,polipler,myom vb oluşumlar historoskop kanalından sokulan kesici aletler ve farklı enerji modellleri kullanılarak ufaltılırlar ve rahim ağzından dışarı çıkartılabilirler. Patolojik tetkik sonucunda da olgunun tedavisi belirlenir.Bu yöntem gereksiz rahim alma operasyonlarını da önleyecek ve olgu lüzumsuz bir büyük cerrahiden kurtulmuş olacaktır.
Şekil-5
Not:Sunum da yer alan görüntüler ağırlıkla internet ortamındaki konu ile ilgili farklı görsellerden alınarak üzerinde bilgi amaçlı değerlendirmeler tarafımdan yapılmıştır.
