Estetik diş hekimliğinin en çok odaklandığı konsept “gülüş tasarımı” olmuştur. Laminate veneerlerin geliştirilmesi, bonding tekniklerinin hayata geçirilmesini takiben kuron boyu uzatma cerrahisi ile birlikte estetik kuralların dudak-dişeti-diş morfolojisi üzerinde uygulanması ile oluşturulan yeni gülüşler bu konseptin içeriğini oluşturmaktaydı. Son dönemde gülüş tasarımının değerlendirilmesinde alan genişletilerek fasiyal analiz ile birlikte intraoral dokuların peri-oral ve fasiyal görünümle uyuşmasını hedefleyen bir bakış açısı yakalanmıştır. Bu yaklaşım çerçevesinde uygulama yöntemleri olarak kuron boyu uzatma ve protetik işlemlerin yanısıra botulinum toksinleri (BTX) ve doku doldurucular (dermal fillerler) kullanılarak peri-oral bölgede yeni doku hacimleri yaratılmakta ve estetiği arttırıcı düzenlemelere gidilmektedir. Yakın zamanlara kadar dermal filler, BTX, peeling, IPL (intensive pulse light) gibi yöntemler medikal estetik uzmanları, dermatolog ve plastik cerrahlarca kullanılmaktaydı. Dental laserlerde yaşanan gelişmeler ve çeşitli dalga boylarının diş hekimliğinde rutin tedaviler arasına girmesi sonrasında elinde bu tür cihaz bulunan diş hekimlerinin fasiyal estetik tedavilerine ilgi duyması kaçınılmazdı. Bu trendi, medikal estetik ürünleri üreten firmaların pazar paylarını genişletmek için diş hekimlerine yönelmesi de pekiştirdi. Diş hekimlerinin fasiyal estetik uygulamalarına en yaygın olarak el attığı ve aynı zamanda tıp dalları arasında “medikal estetik” branşının da doğduğu ülke olan İtalya’dan bir örnek vermek gerekirse 6 bin plastik cerrahın bulunduğu bu pazarda 56 bin diş hekimi çalışmaktadır ve dolayısı ile üretici firmalar ürün kullanımının yaygınlaştırılması amacı ile diş hekimlerine yönelik fasiyal estetik kursları düzenlemekte, Padova Üniversitesi bünyesinde sadece diş hekimlerine yönelik bir fasiyal estetik master programı bulunmaktadır. Bu makalede yeni gülüş tasarımı konsepti ele alınacaktır.

Fasiyal Analiz

Yüz özelliklerinin belirlenerek, bu morfolojik yapılanmada perioral bölgede yapılacakların planlanması, yüz karakteristiğine uygun diş morfolojisinin saptanması ve multididipliner çalışmalarda diğer branşları yüzün diğer alanlarında yapılacak işlemler için planlamaya dahil etmek amaçları ile yapılan bir çalışmadır. Fasiyal analiz için inspeksiyon ve sefalometrik analizin yanısıra standardize edilmiş portre, oblik ve profil fotograflarından yararlanılır. Bu amaçla klinik ortamında tripod, 50mm veya 24-105mm geniş açı tele objektif ve soft-box flaş sisteminden oluşan yarı-profesyonel bir fotografhane oluşturulmasında yarar vardır. Fasiyal analizde erkek ve bayanların karakteristik yüz hatları, zygoma özellikleri, kantal, mental, labial ve nasolabial konturlar, kırışıklık ve çizgilenmeler incelenir (resim 1-3). Yüz karakteristiğini belirleyen morfotiplere uygun diş morfolojisine karar verilir. Dişhekiminin ilgi alanı dışında kalan bölgeler için planlama ve uygulamalar konularında olasılıklar hastaya bildirilerek medikal estetik uzmanı, dermatolog veya plastik cerraha yönlendirilir. Bu itibarla diş hekiminin multidispliner bir bakış açısına sahip olması gereklidir.

Kuron boyu uzatma

Kuron Boyu Uzatma (KBU) başlangıçta klinik kuron boyu kısalmış doğal dayanaklarda kuron-köprü retansiyonunu arttırmak amacı ile ortaya atılmış, ardından “estetik dişhekimliği”nin gelişmesi ve bununla birlikte “gülüş tasarımı” yaklaşımının yerleşmesi ile yaygınlık kazanmıştır (resim 4-8).(1-4) Estetik dişhekimliğinde KBU’nın amacı gülümseme anında üst dudak gülme hattının altında kalan ve istenmeyen şekilde görülen mukoza bölümünün dikey olarak azaltılmasıdır.(5) Son yıllarda benzer amaca ulaşmak için botulinum toksinlerinin kullanımı da uygulamaya girmiştir.(6) KBU işleminde ilk adım serbest dişeti kenarından krestal kemiğe kadar olan “biyolojik genişliği” ölçmek için anestezi altında periodontal sond ile yapılan ve ingilizce “sounding” olarak adlandırılan sondalama işlemidir.(7) Bu sounding ölçümü ile saptanan genişlik enzisyondan sonra oluşturulan yeni serbest dişeti hattı ile kemik arasında aynen korunmalıdır. Bunun tek istisnası 3mm ve daha derin olan sulkuslarda patolojik cebi elimine etmek için başlangıç genişliğinin azaltılacağı durumdur (ki zaten cep varlığında oluşum patolojik olduğu için biyolojik genişlikten söz edilemez). Sulkus derinliklerinin fizyolojik sınırlar dahilinde olduğu vakalarda ise biyolojik kalınlığı sabit tutmak için krestal kemikte aşındırma yapmak gereklidir. Konvansiyonel olarak KBU işlemi flap kaldırılarak ve krestal kemiğin döner aletler ile aşındırılması şeklinde yapılır. Bu teknikte postoperative yumuşak doku iyileşmesi ve serbest dişeti kenarının stabilizasyonu için 4 ile 6 hafta arasında bir süre beklenilmek durumundadır.(8,9)

KBU iyileşme zamanını azaltmaya yönelik girişimlerde 25.000Hz titreşimle çalışan ultrasonik ve piezoelektrik prensibi ile işleyen “piezosurgery” jenerik adlı cihazlar kullanılmıştır. Piezosurgery döner aletlere göre daha az travmatik ve postoperatif normalizasyon daha hızlı olmakla birlikte iyileşme süresinin yine 4 hafta cıvarında olduğu saptanmıştır.(10,11)

Son on yılda gülüş tasarımı amaçlı KBU işlemlerinde flapsız-kapalı teknikle erbiyum laserleri (Er:YAG) kullanılmaya başlanılmıştır.(12-14) Bu teknik iyileşme süresini dramatik bir biçimde 2 haftaya indirmektedir.(15) KBU’da Er:YAG laser kullanım tekniği, laser ucu noktasal olarak diş uzun eksenine parallel ve kök yüzeyine dik veya açılı gelmeyecek şekilde apikale doğru yönlendirilerek laser ışını verilir ve kemik hissedilinceye kadar ilerlenir (resim 5). Yan yana noktalar tüm kole çevresinde tamamlandıktan sonra sirküler olarak da çalışılabilir. Laser ucu pseudokontakt modda çalışılmalı ve kemiğe baskı uygulanmadan ablasyonun oluşması sağlanmalıdır. Derinlik ayarını saptamak için laser tipinin üzerindeki referans noktalarından yararlanılabilir veya suda çıkmayan kalem ile işaretlenebilir. Sonuçta krestal kemik istenieln derinlikte kole hattı boyunca flap kaldırmaya gerek kalmadan intrasulkuler olarak kaldırılmış olur. Kapalı teknik kör bir girişim olduğu için eleştirilmekle birlikte yapılan hayvan çalışmalarında açık teknikle benzer olduğu ortaya konmuştur. (16)

Gummy Smile vakalarının rehabilitasyonunda klasik kuron boyu uzatma işleminin öngörülebilir sonuçları bulunmasına ve metodun geçerliliği kanıtlanmış olmasına karşın işlem sonrası iyileşme döneminin uzunluğu bir dezavantaj olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu dezavantajı ortadan kaldırmaya yönelik olarak piezosurgery ve erbiyum laserleri kullanıma girmiştir. Piezosurgery cihazı döner aletler ile kıyaslandığında daha az travmaya sebep olmaktadır.(17) Ancak bu metodda da flap kaldırılması gerekmektedir ki bu iyileşmeyi uzatan bir uygulamadır. Zira flap kaldırarak periost kortikal kemikten ayrıldığı takdirde iltihabi değişiklikler başlamakta, periost içersindeki damarlardan kanlanan kortikalde beslenme eksikliğine ve iltihabi sürece bağlı rezorpsiyon meydana gelmektedir. Ağrı, ödem ve iltihap flap cerrahisinde görülen özellikler olarak karşımıza çıkmaktadır.(18,19) Dolayısı ile flap kaldırmayı gerektirmeyecek bir metod bu istenmeyen etkileri ortadan kaldırabilecektir. Erbiyum laserlerin en büyük avantajı flapsız cerrahiye uygun olmalarıdır. Erbiyum laserlerin safir ya da kuartz uçları sulkus içersine yerleştirilerek çalışıldığında kortikal kemiğe kadar ulaşarak dekortikasyon yapabilmektedir. Laser ucunda derinlik işaretlemesi yapılarak istenilen miktarda kemik ablasyon ile ortadan kaldırılmaktadır. Sement ve kök yüzeyine zarar verilmemesi için laser uçlarının çalışılırken dişin uzun aksına parallel olarak konumlandırılması gerekmektedir. Sulkus içine yerleştirilen laser ucu enerji verilmeye başladığında apikale doğru hareket ettirilir. Sulkus dibinde bağ dokusunun hafif direnci geçildikten sonra kemik ile karşılaşıldığında hafif bir kontakt hissi elde edilir (tactile feedback) ve bu aşamada baskı uygulanmaksızın ablasyona devam edilerek istenilen derinliğe ulaşılır. Noktasal olarak kuronalden apikale doğru girilerek yan yana ilerlenir ve diş çevresinde bir daire tamamlanır. Daire tamamlandıktan sonra çevresel hareketlerle de ablasyona devam edilebilir. Bahsedilen operasyon modu yumuşak ve sert dokuların termo-mekanik ablasyon aracılığı ile flap kaldırmaya gerek kalmaksızın istenilenmiktarda açılmasını sağlar. Kemik yüzeyinde oluşturulan düzensiz alanlardaki çıkıntılar Gracey küretler kullanılarak yapılan subgingival küretaj ile düzeltilirler.

Nasolabial Bölge İndirme "Gülüş Tasarımı" Gummy Smile Design (m.levator labii superioris alaque nasi, m.depressor septi nasi)

Botulinum toksinlerinin (BTX) tıbbın diğer dallarında olduğu gibi dişhekimliğinde kullanımı da 2000’li yıllar itibarı ile rutine girme yolundadır. Gülüş tasarımında BTX kullanılarak burun-dudak arası bölgenin paralizisi ile üst dudağın aşağı sarkarak dişetlerini maskelemesiyle gummy smile'ın kompensasyonu hedeflenir. Intraoral BTX uygulamasında spina nasalis anterior'a 8mm derinlikte 45 açı ile; ala nasi 4mm lateraline çift taraflı olarakmukoza üzerinden 2mm derinlikte m.orbicularis oris’e 90 açı ile enjeksiyonlar yapılır (doz 1ml dilüe, 5-10U BTX-A) (resim 6,7). Beş ünitelik dozda 3.6mm ve 10U'luk dozda 6.4mm dudak örtmesi elde edilebildiği bildirilmiştir.(20)

Günümüzde BTX kullanımı, estetik amaçlı uygulamaların dışında, fokal kas distonileri, hipertrofiler, parafonksiyonlar ve müsküler kontraksiyonlarda endikedir. Dişhekimliği açısından ele alındığında, çiğneyici kas (m.masseter, m.temporalis, mm.pterygoidei med. et lat.) hipertrofileri ve hiperaktiviteleri, bruksizm, çene-yüz bölgesi distonileri, distonilere bağlı TME dislokasyonları, postoperativ mimik kas problemlerinin estetik açıdan düzeltilmesi için tek başına veya dolgu malzemeleri (kollajen, hiyalüronik asit, otojen yağ dokusu) ile kombine olarak, kas spazmları, tikler, tükürük bezleri ile ilgili malfonksiyonlar (hipersalivasyon, Frey sendromu), miyofasiyal ağrı ve diğer ağrı kontrollerinde, ortognatik cerrahi sonrası m.geniohiyoideus'un inaktive edilmesi BTX’un başlıca kullanım alanlarıdır.(21,22)

Peri-Oral Bölgede Dermal Filler Uygulamaları

Gülüş tasarımını tamamlayan unsurlardan biri de dudak konturlarıdır. Son dönemde peri-oral bölgede dudaklara hacim kazandırmak amaçlı dermal filler malzemelerinden yararlanılmaktadır. Dermal filler olarak çok çeşitli malzemeler kullanılabilir. Bunlar arasında çift bağlı hyalüronik asit en yaygın olarak kullanılanıdır. Hyaluronik asit, insan vücudundaki çeşitli dokularda ve sıvılarda doğal olarak bulunan bir biyopolimer olup, cildin hücre dışı matriksinin %50’sinden fazlasını oluşturur. Doku tonusunu sağlar, en ilginç özelliklerinden biri de ciddi miktarda su tutabilmesi, böylelikle cildi uygun şekilde ve doğal olarak nemlendirmesi, kişiye gençlere özgü ışığı ve tonu kazandırabilmesidir. Çapraz bağlı hyalüronik asit uygulamasının başarısını arttırmak için öncesinde cildin ölü dokulardan arındırılmasını amaçlayan peeling ve nem oranını arttıtıcı mezoterapik yoldan serbest hyalüronik asit (çapraz bağlı olmayan ve daha hızlı degrade olan) uygulanır. Çapraz bağlı veya serbest hyalüronik asit uygulamalarına Biyorevitalizasyon adı verilmektedir.

Hyalüronik asit aynı zamanda fibroblastların proliferasyonu, migrasyonu ve kolajen gibi hücre dışı matriksin diğer bileşenleri için fizyolojik ortamın optimal düzeyde olmasına katkıda bulunur. Hyalüronik asidin bir diğer önemi de serbest radikallere karşı gerek moleküler ağırlığı gerekse kimyasal yapısı nedeniyle scavenger(süpürücü) etkisine sahip olmasıdır. Doğal halinde tek zincirler halinde bulunan hyaluronik asit, özel bağlayıcı moleküllerin eklenmesi ile çpraz bağlı çift zincir haline getirilerek sentetik dolgu malzemesine dönüştürülür. Bağlayıcı moleküller çok çeşitli kimyasal yapılara sahip olabilirler, en yaygınlarından birisi BDDE (1,4-butanediol diglycidyl ether)dir. BDDE, cross-linking (çapraz bağlama) prosesinde kullanılan ağ oluşturma ajanıdır.Bilimsel yayınlar, BDDE’nin retikülasyon prosesi sırasında belirli bir miktarda kullanılması halinde dokuların fizyolojik proseslerinde yüksek ölçüde bozulmaya yol açmadığını ve iltihaplanma riskini taşmadığını kanıtlamaktadırlar. Ancak bağlayıcı ajanların ortak özellikleri toksik ve allerjen olabilmeleridir. Bu nedenle çapraz bağlı hyalüronik asit kullanımında dikkat edilmesi gereken noktalar bulunmaktadır. Çapraz bağlı hyalüronik asit aşağıdaki durumlarda uygulanamaz:

• müdahale edilecek bölgenin yakınlarında ateşli veya mikrobik bir rahatsızlık olması;

• Keloidlere karşı aşırı duyarlılık;

• içeriklere alerjik olma hali;

• bağışıklık sistemi hastalıkları;

• ciltte kronik patoloji halleri;

• pıhtılaşmaya bağlı hastalıklar veya antikoagulan tedavilerin sürdürülüyor olması.

Dudak konturlarının belirgin hale getirmesi amaçlanan uygulamada vermillion hattı dahilinde hacim verilmek istenilen düzlemler boyunca dermal enjeksiyon yapılır. Vakanın beslenme ve yaşam alışkanlıklarına göre 3 ile 6 ay arasında değişen bir etki gösterir (resim 3). Müdahale sırasında her türden cilt altı uygulamada dikate alınan noktalara aynı şekilde özen gösterilmelidir. Müdahale tipolojisine bağlı normal koşullarda enjeksiyon nedeniyle ortaya çıkabilecek her türlü risk burada da mevcuttur. Tedavi süresince antikoagülan ilaçların (aspirin, F.A.N.S., Vit. E) alınmaması gerekir; çünkü enjekte edilen yerlerde kanama ihtimali en aza inmelidir. Çapraz bağlı hyalüronik asit, meme, tendon, kemik ve kas implantasyonları olan yerlerde asla kullanılamaz. Tedavi sonrasında şişme ve kızarma durumu tümüyle geçene kadar uygulama yapılan bölgeler aşırı sıcaktan (güneş, solaryum, UV bronzlaşma seansları, laser) ve soğuktan korunmalıdır.

Sonuç

Estetik diş hekimliğinin 2000li yıllar ile birlikte girdiği yeni dönemde dental yapıların fasiyal oluşumlarla uyumu ön plana çıkmış ve planlamaların daha geniş perspektiften ele alınması ile tedavi yöntemlerinde çeşitlilik ortaya çıkarak periodontal-protetik işlemlerin yanısıra medikal estetikte kullanılan yöntemler de devreye girmiştir.

22.12.2010 tarihinde Resmi gazete’de yayınlanarak yürürlüğe giren “Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun”da kanunun 29. maddesindeki ''Dişçilik sanatı; dişlerin ve diş etleri ile esnanın tedavisi ve dişlerin ikmal ve ıslahına ait ameliyelerin icrasına munhasırdır'' şeklindeki hüküm değiştirilerek:

''Diş tabibi, insan sağlığına ilişkin olarak, dişlerin, diş etlerinin ve

bunlarla doğrudan bağlantılı olan ağız ve çene dokularının sağlığının korunması,

hastalıklarının ve düzensizliklerinin teşhisi ve tedavisi ve rehabilite edilmesi

ile ilgili her türlü mesleki faaliyeti icra etmeye yetkilidir.'' halini almıştır. Böylelikle diş hekimliğinde medikal estetik yöntemlerin kullanılmasını içeren dünyadaki gelişmelere benzer yaklaşımların, yakın zamanda ülkemizde de takip edilebileceği anlaşılmaktadır.

Doç.Dr.Tosun Tosun.

KAYNAKLAR

1) Palomo F, Kopczyk RA.Rationale and methods for crown lengthening.J Am Dent Assoc. 1978 Feb;96(2):257-60.

2) Miller PD Jr.Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery. Mucogingival surgery.Dent Clin North Am. 1988 Apr;32(2):287-306. Review.

3) Nixon RL.Smile showcase--redesigning the narrow smile.Pract Periodontics Aesthet Dent. 1991 Jun-Jul;3(4):45-50.

4) Feigenbaum N.The challenge of cost restrictions in smile design.Pract Periodontics Aesthet Dent. 1991 Sep;3(6):41-4.

5) Borges I Jr, Ribas TR, Duarte PM. Guided esthetic crown lengthening: case reports.Gen Dent. 2009 Nov-Dec;57(6):666-71.

6)Tosun T. Dişhekimliğinde Botulinum Toksinleri.Istanbul.

7) Lanning SK, Waldrop TC, Gunsolley JC, Maynard JG.Surgical crown lengthening: evaluation of the biological width.J Periodontol. 2003 Apr;74(4):468-74.

8) Pontoriero R, Carnevale G.Surgical crown lengthening: a 12-month clinical wound healing study.J Periodontol. 2001 Jul;72(7):841-8.

9) Deas DE, Moritz AJ, McDonnell HT, Powell CA, Mealey BL.Osseous surgery for crown lengthening: a 6-month clinical study.J Periodontol. 2004 Sep;75(9):1288-94.

10) Vercellotti T, Nevins ML, Kim DM, Nevins M, Wada K, Schenk RK, Fiorellini JP.Osseous response following resective therapy with piezosurgery.Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 Dec;25(6):543-9.

11) Vercellotti T, Pollack AS.A new bone surgery device: sinus grafting and periodontal surgery.Compend Contin Educ Dent. 2006 May;27(5):319-25.

12) Flax HD, Radz GM.Closed-flap laser-assisted esthetic dentistry using Er:YSGG technology.Compend Contin Educ Dent. 2004 Aug;25(8):622, 626, 628-30

13) Lowe RA.Clinical use of the Er,Cr: YSGG laser for osseous crown lengthening: redefining the standard of care.Pract Proced Aesthet Dent. 2006 May;18(4):S2-9

14) Magid KS, Strauss RA.Laser use for esthetic soft tissue modification.Dent Clin North Am. 2007 Apr;51(2):525-45

15)Tosun T. Clinical effectiveness of Er:YAG laser in crown lengthening procedure, 2nd Congress of World Federation for Laser Dentistry European Division May 14-17, 2009 Istanbul.

16)Tosun, T.” Comparison of flapless crown lengthening by Er:YAG versus conventional open surgery by rotary instruments: an animal model study” Academy of Laser Dentistry, Miami Meeting 14-17 April 2010 Miami, FL, USA.

17) Barone A, Santini S, Marconcini S, Giacomelli L, Gherlone E, Covani U.Osteotomy and membrane elevation during the maxillary sinus augmentation procedure. A comparative study: piezoelectric device vs. conventional rotative instruments.Clin Oral Implants Res. 2008 May;19(5):511-5. Epub 2008 Mar 26.

18)Nobuto T, Imai H, Suwa F, Kono T, Suga H, Jyoshi K, Obayashi K. Microvascular Response in the Periodontal Ligament Following Mucoperiosteal Flap Surgery. J Periodontol 2003:74:4, 521-528

19)Retzepi M, Tonetti M, Donos N. Comparison of gingival blood flow during healing of simplified papilla preservation and modified Widman flap surgery: a clinical trial using laser Doppler flowmetry.Journal of Clinical Periodontology 2007:34:10, 903-911

20)Khanna B. Lip stabilization with botulinum toxin. Aesthetic Dentistry Today. 2007:3:54-59.

21)Majid OW. Clinical use of botulinum toxins in oral and maxillofacial surgery.Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Dec 1.

22)Gadhia K, Walmsley D. The therapeutic use of botulinum toxin in cervical and maxillofacial conditions.Evid Based Dent. 2009;10(2):53.


İstanbul Diş Hekimi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!