Göğüs duvarı yapı bozuklukları (pectus excavatum - pectus carinatum)

Göğüs duvarı  yapı bozukluğu içinde yer alan göğüs kafesinin içeri doğru çökük olmasına kunduracı göğsü, çökük göğüs olarak ta bilinen pektus ekskavatum denir. Bu grup anomaliler içinde en sık görülenidir, canlı doğumlarda 1/300-400 oranında görülmektedir. Sanıldığı kadar az rastlanılan durum değildir.  Bu çocukların çok tipik görüntüleri vardır: dar ve ince göğüs, kanca omuz, dışa dönük kaburgalar ve zayıf postür.

 Kunduracı göğsü genellikle doğumda veya yaşamın ilk yıllarında ortaya çıkar, anne ve yakınlar tarafından fark edilir. Çok ender olarak gerilese de, ergenlik de büyük olasılıkla çöküntü kötüleşecektir. Yaklaşık dörtte birinde skolyoz (omurganı yan eğriliği) nedeniyle bu durum araştırmalıdır. Olguların % 5’inde Astım Hastalığı birlikte olabilir. Erkeklerde kadınlara göre 4 kat daha sık görülmektedir. Çöküklüğün nedeni kıkırdak kaburgaların fazla büyümesi de olsa etiyoloji kesin olarak bilinmemektedir. Düzensiz büyüyen kıkırdak kaburga göğüs kemiğini arkaya doğru iter. Artmış bir ailesel yatkınlık söz konusudur. % 37’sinde ailesinde göğüs çöküklüğü (kunduracı göğsü) öyküsü vardır.

Çocukluk çağında bu deformite çok rahatsızlık vermez. Yaş büyüdükçe efor sonrası deforme kıkırdak kaburgada ağrı ve sol meme bölgesinde ağrı olabilir. Efor sonrasında çarpıntı ve kalpde ritim bozuklukları izlenebilir. Kısa egzersiz sonrasında kalpde üfürüm duyulabilir. Kalbin yer değiştirmesine bağlı olarak  Elektro Kardiyografik değişiklikler oluşabilmektedir.

*Göğüs duvarındaki deformite düzeltildiğinde akciğer fonksiyonlarında düzelme izlenmektedir*. Gecikmiş düzeltmelerde bu iyileşmenin olması biraz zordur (40 yaşından sonra iyileşme daha yavaştır). Marfan sendromlu olgularda daha şiddetli çöküklük izlenmektedir.  Göğüs duvarı arkaya doğru yer değiştirmesi ile özelikle sağ kalp karıncığın ön duvarında çukurlaşmaya neden olmaktadır. *Çöküklüğünün düzeltilmesi ile kalp karıncığında çukurlaşma da düzelmektedir*. 

En basit değimi ile çukurluk kadar hacim, kalp ve akciğerden yer çalmaktadır. Pektus ekskavatum deformitesinin şiddetinin doğru olarak değerlendirilmesinin yapılacak ve postoperatif sonuçların iyiliği açısından büyük önemi vardır. Çöküntünün şiddetinin derecelendirilmesi için çeşitli yöntemler düzenlenmiştir. Bu yöntemlerin tümü temel olarak olarak iman tahtasının en çökük yeri ve omurga arasındaki mesafeyi kullanır. *Ameliyat sonrasında solunumsal ve kalp problemleri büyük olasılıkla, eğer çöküklük ne kadar fazla ise o kadar fazla düzelme beklenmelidir*. Pekçok çalışmacı, pektus ekskavatumdaki semptomatik bozukluğu göğüs boşluğundaki hacim azalmasına bağlamışlardır. Normal bireylerde bile, kalp-akciğer fonksiyon sınırları arasında geniş bir aralık olduğu için bu ilişkiyi ispatlamak zordur. Bu, tamamen fiziksel çalışma ve vücut alışkanlıklarına bağlıdır.  Yukarda anlatmaya çalıştığım kunduracı (çökük) göğüs anormalliğinin bundan sonra tedavisini anlatmaya çalışacağım. *Göğüs çöküklüğünün tedavisi cerrahidir*. Yani ameliyat dışında tedavisi yoktur.

Ben size en sık uygulanan iki yöntemden söz edeceğim ve özelikle de Nuss (MIRPE) anlatacağım avantajlarından söz edeceğim.

-Klasik Ravitch yönteminde göğüs boydan boya açılır ve şekil bozukluğu olan kıkırdak kaburgalar 2. haricinde çıkarılır. Daha sonra göğüs kemiğinin en çökük yerinin arka kısmından kama şeklinde bir parça çıkarılır ve tel sütürle dikilir. Göğüs kemiğinin arkasına bir tel konularak işlem sonlandırılır. Bu işlem ne yazık ki anlattığımız kadar kısa değildir, yaklaşık 3 saat sürmektedir ve kanama olmakta ayrıca kanı dışarı almak için 2 adet dren yarleştirilmektedir. Tel yaklaşık 10 gün sonra çıkarılmaktadır. hastanın hastanede kalış süresi ve aktüel yaşama dönüş süresi uzundur. En az 6 ay spor yapamamaktadır. Göğüs kemiği arkasından barla elevasyonu yöntemi de bildirilmiştir (Nuss yöntemi).

-Minimal invaziv olan ve şu anda Nuss Prosedürü olarak bilinen prosedür yıllar içerisinde geliştirilmiş ve mükemmelleştirilmiştir. Bu minimal invaziv girişimin komplikasyonları oldukça nadirdir. Pnömotoraks en sık komplikasyondur ancak genellikle göğüs tüpüne gereksinim duymaz. Barın yanlış yerleştirilmesi bazen yeniden yerleştirme gerektirebilir ve tüm cerrahilerde olduğu gibi enfeksiyon riski vardır ancak şu ana kadar bu oran %1’den daha az bildirilmiştir. Metal allerjisi tanımlanmıştır ama çok az oranda görülmektedir. Ağrı hissedilir, buda epidural kateter ve ağrı kesicilerle kontrol altına alınıbilir. İyileşme dönemi ortalama 4-5 gündür. Operasyon sonrası ağrı kontrolü, solunum fizyoterapisi, hasta/ebeveyn eğitimine dikkat edilir. Pektus barı yerleştirildikten iki ila dört yıl arasında çıkarılır. Prosedür genel anestezi altında yapılır. Şu ana kadar barların çıkarılması sırasında önemli bir komplikasyon bildirilmemiştir. Bar çıkarıldıktan bir iki saat sonra hastalar taburcu olabilirler. Uzun dönem sonuçlarına bakıldığında nüks ortalama %5'in altındadır.  MIRPE 2 cm soldan 1.5 cm sağdan olmak üzere iki adet ameliyat ve bir adet endoskop deliği mevcuttur.

a-) PEKTUS EKSKAVATUM (Kunduracı Göğsü)

En sık rastlanılan göğüs on duvarı yapı bozukluğudur. Iman tahtası (sternum) ve alttaki kaburgaların kıkırdak kisimlarinin arkaya doğru çökme vardır. Sternumun genellikle alt yarısı veya üçte ikisi etkilenmiştir. Bu yapi bozukluğunun lateral (yan) kısımları üst ve alt kısmından daha keskin bir köşelenme yapar. Bu yapı bozukluğuna bağlı karında ``şişman karın görünümü`` ortaya çıkar.
Pektus ekskavatum, hastaların çoğunda (%86) ya doğumda vardır ya da hayatın ilk yılı içerisinde ortaya çıkar. Sıklığı 400 canlı doğumda birdir. Erkeklerde kızlardan 3 kat daha fazla sıklıkta görülür.
Oluş sebebi bilinmemektedir. Teorik olarak anne karnında bası, raşitizm (kemiklerde kalsiyum depolanmasının yetersiz olmasına bağlı olarak ortaya çıkan şekil bozukluklarına verilen ad) ve diyafram bozukluklarinin sternumda arkaya çekilmesiyle sonuçlandığı ileri sürülmüştür. Ayrıca, genetik faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Hastaların %37'sinin ailesinde, göğüs duvarı yapı bozukluğu öyküsü vardır. Hastaların %15 kadarında omurganın yan eğriliği vardır ve %11'inde ise ailede bu öykü vardır.

Yapı bozukluğunun, kaburga kemiğinin kıkıdak kısmındaki bölgede dengesiz büyüme sonucu ortaya çıktığı ileri sürülmüştür. Tutulan kıkırdaklar sıklıkla kaynaşmıştır, düzensiz şekillidir veya dönüktür. Cerrahi ile çıkarılan kıkırdaklar incelendiğinde kıkırdak hücrelerinde düzensizlik, iltihaplanma ve iltihapsiz hasar alanları görülmüştür.

Pektus ekskavatum, Marfan sendromu ile beraber daha şiddetli derecelerde görülür. Bu yapı bozukluğuna sahip hastalarda Marfan sendromu olma ihtimali mutlaka düşünülmelidir. Özellikle, skolyozu olan erkek çocuklarda bu göz önünde tutulmalıdır. Marfan sendromu düşünüldüğünde ekokardiyografi yapılır. Ekoda aort kökünde (ana atar damar) genişlemesi ve aort veya mitral kapakta (kalbin sol karincik ve sol kulakcik arasinda var olan kapak) kanin geri kaçışının görülmesi Marfan sendromu tanısını destekler.

Semptomlar nadiren erken çocukluk döneminde görülür. Erken adölesan döneminde spor yapmaya başlayınca kolay yorulma, dayanıksızlık ortaya çıkar. Yapı bozukluğu orta derecede veya şiddetli olduğunda kalp epeyce sola doğru yer degistirir. Nefes alma sırasındaki akciğerin genişlemesi (nefes alarak hava dolması) orta derecede sınırlanır. Bu hastaların çoğu astenik yapıdadır (ince ve uzun), kötü postüre (vucut duruşu) sahiptir. Gevşek çıkıntılı bir karınları vardır. Ksifoid bifid (iman tahtasinin alt ucu ikiye bölünmüş-çatallı), büküntülü veya yana doğru yerleşmiş olabilir.

Pektus ekskavatumlu hastaların %2 'sinde dogumsal kalp hastalığı vardır. Çoğunda, kalp problemlerinin onarımı süt cocukluğu döneminde, göğüs duvarı onarımı için uygun olan dönemden önce yapılır.
Pektus ekskavatum ve pektus karinatumu olan hastalarda astım sıklıkla saptanan bir rahatsızlıktır (%5.2). Astımın bu sıklığı, genel cocuk hasta grubundaki sıklıkla benzerdir. Burdan da astımın göğüs duvarı deformitelerini başlatıcı rol oynamadığı veya göğüs duvarı bozukluklarinin astımın klinik gidişatını kötüleştirmediği sonucu çıkartılabilir.

Pektus ekskavatum yapı bozukluğunun şiddetinin doğru olarak değerlendirilmesinin yapılacak cerrahi işlemin haklı gösterilmesi ve ameliyat sonrasi sonuçların iyiliği açısından büyük önemi vardır. Çöküntünün şiddetinin derecelendirilmesi için çeşitli yöntemler düzenlenmiştir. Bu yöntemlerin tümü temel olarak sternumun en çökük yeri ve omurga arasındaki mesafeyi kullanır.

 Kalp - Akciğer Etkileri
Bazı araştırmacılar, pektus ekskavatumun kalp damar veya akciğer bozukluklarına neden olmadığını savunmaktadırlar. Bunun tersine, genel klinik izlenimler cerrahi onarım sonrası birçok hastada dayanıklılık halinde artma olduğunu göstermiştir.

Pekçok çalışmacı, pektus ekskavatumdaki şikayetlerin göğüs kafesi içindeki hacmin azalmasına bağlamışlardır. Normal bireylerde bile, kalp akciğer fonksiyon sınırları arasında geniş bir aralık olduğu için bu ilişkiyi ispatlamak zordur. Bu, tamamen fiziksel çalışma ve vücut alışkanlıklarına bağlıdır.

Bir çalışmada, yedi pektus ekskavatumu olan hasta değerlendirilmistir ve hastaların beşinin egzersiz sırasında semptomatik oldugu bulunmuştur. Bu hastalarda oksijen alımı artmıştır. Bu artış, her ne kadar hayati kapasitede hafif derecede azalmış veya normal kalmış olsa bile, soluma olayının arttığını düşündürtür. Diğer bir çalışma: pektus ekskavatumu olan 14 hastada, onarımdan önce ve sonra akciğer fonksiyonlari ve egzersiz toleransı değerlendirilmiştir. Onarım sonrası, istemli maksimum akciğerin havalanmasi ve egzersiz toleransı anlamlı olarak düzelmiştir. Oksijen tüketiminde değişiklik olmamakla birlikte kalp atım sayısında da azalma ve kalp atim volumunde artış saptanmıştır. Anjiyoda sağ karıncık çıkışında bası görülmüştür. Bu bası konstriktif perikarditte (kalp zarının buzucu iltihabında) görülen sağ kalp kateterizasyon basınçları ve basınç dalgaları ile benzer bir görünümü yansıtır.

Her ne kadar pektus ekskavatum yapı bozukluğu kozmetik olarak kötüyse de asıl cerrahi endikasyonu fizyolojiktir.

Tedavi

Pektus ekskavatumun cerrahi onarımı, ilk 1911 ve 1913'te Meyer ve Sauerbruch tarafından yapılmıştır. 1949'da Ravitch hala modifiye olarak kullanılmakta olan tekniği tanımlamıştır.

Bu teknik:

1. Tüm yapısı bozulmuş kaburga kıkırdaklarının kılıfıyla beraber çıkarılması,
2. Ksifoidin (sternumun alt ucu) sternumdan kesilerek ayrılması,
3. Kaburgalar arası bandlların sternumdan kesilerek ayrılması,
4. Enine sternumun kesilmesidir

Bu teknik Kirschner teli ile sternumun öne doğru yer değiştirmesine izin verir.

Acık RAVITCH tekniği, göğüs duvarına önden cilt kesisi yapılarak deforme kıkırdak kaburgalara ulaşılır. Cilt ve kas yapıları kaldırılarak tutulmuş kaburgalar kılıfları korunarak kesilirler. 

Tamamlanmis RAVITCH proseduru, iman tahtası (sternum) iki noktadan kırılarak birer kıkırdak greft yerleştirilerek yeni pozisyonda sabitlenmiştir sternum. Tutulmus kaburgalara kıkırdak  etrafından kesi uygulanmıştır. Deformite tamamen düzeltilmiştir.

1957 ve 1958'de sırasıyla Baronofsky ve Welch bir teknik bildirmişlerdir. Bu teknikte, kaburga kıkırdaklarının çevre kılıflarının korunması ve üst kaburgalar arası bandların korunması, sternumun kesisi, sternumun ipek dikişlerle one dogru sabitlenmesi ana işlemlerdir. Bu teknikle mükemmel sonuçlar alındığı bildirilmiştir.

Ayrıca 1957'de Haller "tripod sabitleme yöntemini" tanımlanmıştır. Bu yöntem, arka yüz sternum kesisi, alt yapısı bozulmuş kıkırdakların kılıf altından kesilerek çıkarılması ve normal ikinci ve üçüncü kaburga kıkırdakların arkadan-dışa doğru eğik olarak bölünmesini içerir. Kırkbes hastalık bir grupta %100 başarı sağlanmıştır.

Sternumun ters cevrilmesi tekniği de tanımlanmıştır (sternal turnover). İlk defa Japonya'da kullanılmıştır. Sternum, serbest olarak olarak 180° döndürülmüş ve tekrar kaburga kikirdaklarina dikilerek bağlanmıştır. Bu radikal yaklaşım, yüksek komplikasyon (yan etki) olasılığı nedeniyle pektus ekskavatumlu çocuklar için sınırlı kabul görmüştür. 

NUSS YÖNTEMİ

Minimal invazif bir yöntem (hastaya daha az işlem gerektiren, işlem süresi daha az olan, ameliyat sonrası toparlanmanın daha çabuk olduğu, uzun dönem sonuçların oldukça yüz güldürücü olduğu bir cerrahi yöntemdir) olarak günümüzde yaygınlaşarak kullanılmaktadır.

Sternumun arkasını barla destekleyerek kaburga ve kıkırdakların kesilmesinin ya da bölünmesi isleminin yapılmadan kaldırılmasi yöntemidir (Nuss yöntemi). Minimal invaziv olan ve şu anda Nuss Prosedürü olarak bilinen prosedür yıllar içerisinde geliştirilmiş ve tekniğin kullanımı yaygınlaşmiştır.

Pektus ekskavatum deformitesi (3) torakoskop (1). Uzun klempin bir yandan diger yana gectigine dikkat ediniz (2) umbilikal teyp ucunda (4), ki bu pektus barina sternum arkasindan gecirilirken yol gosterir.

Sternumun arkasindan gecirilmis pektus barini gormektesiniz (5), torakoskopik gorus altinda (1), bari ters cevirmeden once. Barin ic bukeyliginin yukari dogru olduguna dikkat ediniz. 

Pektus bari sternumun arkasinda ters cevrilmeden once ve sonra gorulmektedir. Ayrica pektus barin yan gogus duvarinda kasa dogru bir sekilde sabitlenmesi de izlenmektedir.

Pektus barin ucuncu sabitleme noktasi. On gogus duvarinda sternumun yaninda bir nonabsorbabl suturun pektus bari ve bir kaburga etrafindan gecirilerek sabitlenmesi.

Bu minimal invaziv girişimin komplikasyonları oldukça nadirdir. Pnömotoraks en sık komplikasyondur ancak genellikle tüp torakostomiye gereksinim duymaz. Barın yanlış yerleştirilmesi bazen yeniden yerleştirme gerektirebilir ve tüm cerrahilerde olduğu gibi enfeksiyon riski vardır ancak şu ana kadar bu oran %1’den daha az bildirilmiştir. En ciddi komplikasyon kalp yirtilmasi ya da delinmesidir ancak bu komplikasyon da çok nadir bildirilmiştir.

İyileşme dönemi ortalama 4-5 gündür. Ameliyat sonrasi ağrı kontrolü, solunum fizyoterapisi, hasta/ebeveyn eğitimine dikkat edilmelidir. Ameliyat sonrasi ağrı hastalar için en rahatsız edici durumdur. Ağrı kontrolü için yerleştirilen epidural kateter bu dönemde önem kazanır ve hastanın durumuna göre 2-4 gün arası kateter yerinde tutulur daha sonrasında agizdan ve/veya damardan agri kesici kullanımına geçilir.

Taburcu edildikten sonra hastanın yavaşça normal, ancak kısıtlı, aktivitelerine dönmesi beklenir. Çoğu hasta, altı haftalık egzersiz kısıtlamaları (fiziksel antrenman, ağırlık kaldırma, vs) ile birlikte iki ila üç hafta arasında okula dönmektedir.

Pektus barı yerleştirildikten 2 ila 4 yıl arasında çıkarılır. Prosedür genel anestezi altında yapılır. Şu ana kadar barların çıkarılması sırasında önemli bir komplikasyon bildirilmemiştir. Bar çıkarıldıktan bir iki saat sonra hastalar taburcu olabilirler. Uzun dönem sonuçlarına bakıldığında nuks ortalama %5'in altındadır.             

b-) PEKTUS KARİNATUM (Güvercin Göğsü)

Pektus karinatum, göğüs duvarının dışa çıkıntı gösteren yapı bozukluğudur. Pektus ekskavatumdan daha az sıklıkta gorulur. Pektus karinatum, kaburga kıkırdaklarının tek taraflı veya çift taraflı tutulumu ve sternumun üst veya alt çıkıntısında yapi bozuklugu seklinde meydana gelir. Karma yapi bozuklugu da görülebilir. Kikirdak kaburgalarin bir tarafta ice cokuklugu, diğer tarafta disa cikikligi ve sternumun donmesinden oluşabilir. Bu yapi bozuklugunun, en sık görülen klinik görünümü sternum cisminin disa cikikligi ve alt kaburga kikirdaklarinin simetrik disa cikikligidir. Daha az sıklıkta da kaburga kikirdaklarinin tek tarafli cikikligi ile oluşan asimetrik yapi bozuklugu ve daha az olarak da karma tip yapi bozuklugu görülür. Nadiren de üst (kondromanubrium) yapi bozuklugu gorulebilir. Burada, manubriumun tumseginin ve üst kaburga kikidaklari tutulur ve sternum cisminin nispi olarak cokmesi görülür.

Pektus karinatumun etiyolojisi bilinmemektedir. Erkeklerde kızlardan üç kat daha fazla görülür. Genellikle pektus ekskavatumdan farklı olarak, çocukluk ve ergenlik döneminde ortaya çıkar.

Pektus karinatum sadece üç hastada doğumda saptanmıştır. Hastaların hemen hemen yarısı ergenlik doneminde büyümenin başladığı dönemde ortaya çıkar. Pektus karinatumlu hastaların %26'sı göğüs duvarı yapi bozuklugu olan aile öyküsüne sahiptir. Hastaların %15'inde skolyoz da eşlik eder, %12'sinde ise skolyoza sahip aile öyküsü vardır. Beraberinde skolyoz olan veya oldukça şiddetli yapi bozukluguna sahip hastalarda Marfan sendromundan şüphelenilmelidir.

Kalp - Akciğer etkileri;
Bazı kaynaklara göre, pektus karinatumla direk ilişkili bir kalp akciger bozuklugu gösterilmemiştir. Başka kaynaklarda ise, pektus karinatumda, pektus ekskavatumdan daha fazla akciger sikayetleri olduğu bildirilmiştir. Lees ve Caldicort da erken sternal kapanma olan pektus karinatumlu çocuklarda %20 oranında dogumsal kalp hastalığı sikligi bildirmiştir. Yine de bu lezyonların onarımı için göz önünde tutulması gereken tek kriter yapi bozuklugunun şiddetidir. Hastalar, sık lokal travmanın sonucu olarak cikinti bölgesindeki duyarlılıklarından yakınabilir.

Tedavi

a-) İnvazıf yontem: Pektus karinatum onarım yöntemleri yavaş yavaş gelişmektedir. İlk onarım dört dekad (dekad: On yil) önce yapılmıştır. Ravitch 1952'de kondromanubrial çıkıntı onarımını bildirmiştir. Bunu, coklu bozuk kaburga kikirdaklarini kesip sternumda çift kesi yaparak başarmıştır.

Sonraki çabalar, sternumun ön kısmının kesilmesi ve hatta tüm sternumun kılıfının altindan kesilip cikarilmasini içeriyordu. Bunlar bu yapi bozuklugunun düzeltilmesinde genellikle iyimser ve başarısız denemelerdi.

Modern teknikler ilk 1963'te uygulanmaya başlandı. Bu yöntem, kaburga kikirdaklarinin kilifinin altindan yapilan rezeksiyonu ve sternumun alt kısmının cikarilmasi ve karin kasi ile sternumun kalan kısmının guclendirilmesini içeriyordu. Takiben 1973'te çıkıntı yapan kaburga kikirdaklarinin kikirdak kilifi altindan cikarilmasi ve sternumun tüm uzunluğu boyunca korunması teknigi kullanildı.

Günümüzde hala kullanılmaya devam eden teknikte ise, sternumun ön korteksi aracılığı ile bir yan kemik kesisi yaparak ve arka korteksin kirilmasi sayesinde, sternumun arkaya yer değiştirmesi sağlanmış ve öne cikiklik düzeltilmiştir.

Sonuçlar ve komplikasyonlar

Son bahsedilen yöntemle genellikle başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Kan transfüzyonu nadiren gerekir. Pnömotoraks nadirdir ve genellikle sadece kanin bosaltilmasini gerektirir. Tam olgun döneme girmeden ameliyat olmuş hastalarda yineleme nadirdir. Yapi bozuklugunun uygunsuz mudahalesi ile kalıcı yapi bozuklugu da nadiren görülebilir.

b-) Noninvazif pektus karinatumun düzeltilmesi– ABRAMSON TEKNİĞİ (Arch Bronconeumol. 2005;41:349-51)

Fig 1. On-uc yasinda erkek cocuk. Preoperatif goruntuler: sag oblik goruntu (A), preoperatif x-ray (B), ve sol oblik goruntu (C).

Fig 2. Ameliyattan 1-yil sonra.

Fig 3. Bar cikarildikten 6 ay sonra

Referanslar

Kelly R, Shamberger R, Hebra A, et al. Prospective Multicenter Study of Surgical Correction of Pectus Excavatum: Design, Perioperative Complications, Pain, and Baseline Pulmonary Function Facilitated by Internet-Based Data Collection. J Am Col Sur. 2007;205:205-16. [Medline].

Cahill JL, Lees GM, Robertson HT. A summary of preoperative and postoperative cardiorespiratory performance in patients undergoing pectus excavatum and carinatum repair. J Pediatr Surg. Aug 1984;19(4):430-3. [Medline].

Weg JG, Krumholz RA, Harkleroad LE. Pulmonary dysfunction in pectus excavatum. Am Rev Respir Dis. Nov 1967;96(5):936-45. [Medline].

Quigley PM, Haller JA, Jelus KL, et al. Cardiorespiratory function before and after corrective surgery in pectus excavatum. J Pediatr. May 1996;128(5 Pt 1):638-43. [Medline].

Peterson RJ, Young WG, Godwin JD, et al. Noninvasive assessment of exercise cardiac function before and after pectus excavatum repair. J Thorac Cardiovasc Surg. Aug 1985;90(2):251-60. [Medline].

Ravitch MM. The operative treatment of pectus excavatum. Ann Surg. 1949;122:429-444.

Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg. Apr 1998;33(4):545-52. [Medline].

Nuss D. Recent experiences with minimally invasive pectus excavatum repair "Nuss procedure". Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. Jul 2005;53(7):338-44. [Medline].

Hebra A. Minimally invasive pectus surgery. Chest Surg Clin N Am. May 2000;10(2):329-39, vii. [Medline].

Daunt SW, Cohen JH, Miller SF. Age-related normal ranges for the Haller index in children. Pediatr Radiol. Apr 2004;34(4):326-30. [Medline].

Fefferman NR, Pinkney LP. Imaging evaluation of chest wall disorders in children. Radiol Clin North Am. Mar 2005;43(2):355-70. [Medline].

Fonkalsrud EW, Bustorff-Silva J. Repair of pectus excavatum and carinatum in adults. Am J Surg. Feb 1999;177(2):121-4. [Medline].

Frick SL. Scoliosis in children with anterior chest wall deformities. Chest Surg Clin N Am. May 2000;10(2):427-36. [Medline].

Goretsky MJ, Kelly RE, Croitoru D, Nuss D. Chest wall anomalies: pectus excavatum and pectus carinatum. Adolesc Med Clin. Oct 2004;15(3):455-71. [Medline].

Grimes SJ, Acheson LS, Matthews AL, Wiesner GL. Clinical consult: Marfan syndrome. Prim Care. Sep 2004;31(3):739-42, xii. [Medline].

Haje SA. Common questions and answers to pectus deformities. Available at http://www.orthopectus.com.br/ffaq.htm. Accessed 2006.

Haller JA Jr, Kramer SS, Lietman SA. Use of CT scans in selection of patients for pectus excavatum surgery: a preliminary report. J Pediatr Surg. Oct 1987;22(10):904-6. [Medline].

Haller JA, Colombani PM, Humphries CT, et al. Chest wall constriction after too extensive and too early operations for pectus excavatum. Ann Thorac Surg. Jun 1996;61(6):1618-24; discussion 1625. [Medline].

Haller JA, Scherer LR, Turner CS, Colombani PM. Evolving management of pectus excavatum based on a single institutional experience of 664 patients. Ann Surg. May 1989;209(5):578-82; discussion 582-3. [Medline].

Hebra A, Jacobs JP, Feliz A, Arenas J. Minimally invasive repair of pectus excavatum in adult patients. Am Surg. Sep 2006;72(9):837-842. [Medline].

Hebra A, Swoveland B, Egbert M, et al. Outcome analysis of minimally invasive repair of pectus excavatum: review of 251 cases. J Pediatr Surg. Feb 2000;35(2):252-7; discussion 257-8. [Medline].

Marusch F, Gastinger I. [Life-threatening complication of the Nuss-procedure for funnel chest. A case report]. Zentralbl Chir. Nov 2003;128(11):981-4. [Medline].

Ohno K, Morotomi Y, Nakahira M, et al. Indications for surgical repair of funnel chest based on indices of chest wall deformity and psychological state. Surg Today. 2003;33(9):662-5. [Medline].

Ravitch MM. Pectus excavatum. In: Congenital Deformities of the Chest Wall and Their Operative Correction. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1977.

Robicsek F. Surgical treatment of pectus excavatum. Chest Surg Clin N Am. May 2000;10(2):277-96. [Medline].

Shamberger RC. Congenital chest wall deformities. Curr Probl Surg. Jun 1996;33(6):469-542. [Medline].

Tschirkov A, Baev B, Iliev R. Simultaneous pectus and open heart surgery. Chest Surg Clin N Am. May 2000;10(2):405-13, viii-ix. [Medline].

Tsirikos AI, McMaster MJ. Congenital anomalies of the ribs and chest wall associated with congenital deformities of the spine. J Bone joint Surg Am. Nov 2005;87(11):2523-36. [Medline].

Arch Bronconeumol. 2005;41:349-51