Doğum Evreleri

38. Gebelik Haftası Muayenesi ve Değerlendirmeler

Gebeliğin 38. haftasında gerçekleştirilen rutin muayene, hem anne adayının hem de bebeğin genel sağlık durumunu belirlemek açısından kritik öneme sahiptir. Bu süreçte anne adayının tartı ölçümü yapılmalı ve arteriyel kan basıncı titizlikle kontrol edilmelidir. Ayrıca, abdominal muayene aracılığıyla simfiz-pubis aralığı ölçülerek kayıt altına alınmalıdır.

1. gebelik haftasında (GH) gerçekleştirilen fetal ultrasonografi, doğum öncesi stratejik veriler sağlar. Bu inceleme kapsamında aşağıdaki parametreler değerlendirilmelidir:

Doğum Eyleminin Başlaması ve Hastaneye Başvuru Nedenleri

Doğum eyleminin başladığını gösteren belirli klinik bulgular mevcuttur. Anne adaylarının aşağıdaki durumlardan birini yaşaması halinde vakit kaybetmeden sağlık kuruluşuna başvurması gerekmektedir:

• Düzenli uterus kontraksiyonları (rahim kasılmaları)
• Vajinal kanama oluşması
• Suların gelmesi (amnios sıvısının boşalması)
• Bebek hareketlerinde belirgin azalma hissedilmesi

İlk muayenede doğumun başlama kriterleri, uterus kontraksiyonlarının düzenli, ilerleyici ve serviksi açıcı karakterde olmasıyla tanımlanır. Hastaneye başvuruda bulgular yetersiz görülürse, fetal durum değerlendirmesinin ardından hasta izlem sonrası evine gönderilebilir. Özellikle servikal kanalın 15 mm üzerinde olduğu olguların %1’inden azının doğumla sonuçlandığı bilinmektedir.

Doğum Eyleminin İzlemi ve Giriş Muayenesi

Doğum eylemi süresince tüm veriler partogram üzerine kaydedilmelidir. Giriş muayenesinde öncelikle gebenin geçmiş izlem kayıtları incelenmeli ve gerekli durumlarda detaylı anamnez alınmalıdır. Anne adayının kan basıncı, ateşi, nabzı ve solunum sayısı düzenli olarak kontrol edilmelidir.

Vajinal muayene, aseptik koşullarda gerçekleştirilmeli ancak yoğun kanama varlığında bu işlemden kaçınılmalıdır. Muayene sırasında şu unsurlar değerlendirilir:

• Servikal silinme ve açıklık düzeyi
• Gelen kısmın yüksekliği ve pelvik yapı
• Su kesesinin mevcut durumu

Bu aşamada ayrıca hematokrit testi istenmeli ve fetal kalp oskültasyonu ile bebeğin kalp sesleri dinlenmelidir.

Doğumun 1. Dönemi: Maternal ve Fetal Takip

Doğumun birinci döneminde, aktif faz başlayıncaya kadar hastaya su ve sulu gıdalar verilebilir. Aktif fazın uzaması durumunda hasta yeniden değerlendirilmeli ve tıbbi gereklilik halinde İV sıvı takviyesi yapılmalıdır. Anne adayının rahatça pozisyon değiştirmesi desteklenmeli ve planlanan analjezi yöntemleri uygulanmalıdır.

Maternal İzlem Protokolü

Anne adayının konforu ve sağlığı için şu adımlar izlenmelidir:

• Hasta, idrar kesesini her 2 saatte bir boşaltmaya teşvik edilmelidir.
• Kan basıncı, ateş ve nabız kontrolleri 4 saatte bir tekrarlanmalıdır.
• Aktif faz başladıktan sonra 2-3 saat aralıklarla vajinal muayene yapılmalıdır.
• İki saat boyunca ilerlemenin 1 cm/saat’ten az olması, dilatasyonda duraklama olarak kabul edilir.

Fetal Takip ve Oskültasyon Sıklığı

Düşük riskli gebeliklerde aralıklı oskültasyon veya elektronik fetal monitorizasyon (EFM) yeterliyken, yüksek riskli gruplarda sürekli EFM önerilir. Aralıklı oskültasyon şu sıklıkla yapılmalıdır:

1. Latent fazda: 30-45 dakika aralıklarla
2. Aktif fazda: 15-30 dakika aralıklarla
3. 2. dönemde: Çok daha sık aralıklarla

Oskültasyon işlemi, peş peşe 3 kontraksiyon boyunca, kasılma süresince ve hemen sonrasında 30 saniye süreyle yapılmalıdır. Herhangi bir risk durumunda derhal elektronik monitorizasyona geçilmelidir.

Doğumun 2. ve 3. Dönem Yönetimi

Doğumun ikinci döneminde 30 dakikada iki kez vajinal muayene yapılarak bebeğin inişi kontrol edilir. İniş hızı primiparlarda (ilk doğum) >1 cm/saat, multiparlarda ise >2 cm/saat olmalıdır. İnişin durması patolojik bir seyre işaret edebilir ve genellikle sezaryen (C/S) ile sonuçlanır.

Doğum anında asepsi koşullarına tam uyum sağlanmalı; sağlık personeli maske, gözlük ve sıvı geçirmeyen koruyucu ekipman kullanmalıdır. Bebek doğduğunda önce ağız, ardından burun aspire edilir. Kordon doğuma engel teşkil ediyorsa klampe edilerek kesilir.

Üçüncü dönemde plasentanın fizyolojik olarak ayrılması beklenir. Eğer 30 dakika içinde ayrılma gerçekleşmezse; mesanenin boşaltılması, antispazmodik uygulaması ve kontrollü traksiyon ile aktif yönetime geçilir. 15 dakika daha sonuç alınamazsa elle halas (plasentanın elle çıkarılması) uygulanır.

Fetal Distres ve Mekonyum Varlığı

Kardiyotokografi (KTG) cihazında gözlemlenen geç deselerasyonlar, sık variabl deselerasyonlar veya bazal kalp hızının 5 dakikadan uzun süre 110/dk altında seyretmesi fetal distres göstergesidir. Amnios sıvısında koyu kıvamlı mekonyum bulunması da fetal distres bulgusu olabilir; ancak tek başına sezaryen endikasyonu oluşturmaz.

Doğum Yöntemleri ve Komplikasyon Yönetimi

Ülkemiz şartlarında güvenli doğum için hastane ortamı esastır. Doğum kanalına girmiş bebeğin hızlıca doğurtulması gereken durumlarda forseps veya vakum kullanımı hayat kurtarıcı olabilir.

Sezaryen operasyonları hakkında bilinmesi gerekenler:

• Tıbbi bir gerekçe olmaksızın yapılan işlemler isteğe bağlı sezaryen olarak tanımlanır.
• Hem vajinal hem de sezaryen doğum öncesinde hastalar riskler konusunda bilgilendirilmeli ve onam alınmalıdır.
• Pelvik taban sorunlarını önlemek amacıyla hem antepartum hem de postpartum dönemde Kegel egzersizleri şiddetle önerilmektedir.