Disfonksiyonel işemeli çocuklarda üriner biofeedback tedavisi

 İşeme Disfonksiyonu ve Üriner Biofeedback Tedavisi ARAŞTIRMA Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(3):108-112 108 Disfonksiyonel İşemeli Çocuklarda Üriner Biofeedback Tedavisinin Success of Biofeedback Results in Children with Dysfunctional Voiding Mehmet Hanifi Okur, Mehmet Şerif Arslan, Bahattin Aydoğdu, Serkan Arslan, Hikmet Zeytun, Erol Basuguy, Abdurrahman Önen, İbrahim Uygun, Murat Kemal Çiğdem, Selçuk Otçu Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi-Çocuk Ürolojisi Diyarbakır, Türkiye Özet Giriş: İşeme disfonksiyonları (İD), çocuk üroloji polikliniklerindeki hastaların yaklaşık %40’ını oluşturan oldukça yaygın bir problemdir. Üroflometri tanı ve takipte kullanılabilen non invaziv bir testtir. Bu çalışmada, İD tedavisinde aktif pelvik taban kaslarının (PTK) gevşetilmesini amaçlayan biofeedback ve Kegel egzersizleri kombinasyon tedavisinin etkinliğini göstermeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Bu retrospektif çalışma da elektromyografi (EMG)’li üroflometride ile işeme esnasında EMG’de PTK aktif olarak saptanan İD tanısı konan hastalar çalışmaya dahil edildi. İşeme paternleri stacatto, interrupted, plato ve normal olarak sınıflandırıldı. Biofeedback tedavisinde çocuklara gluteal ve karın kaslarını kullanmadan sadece sfinkter kontraksiyonu yapması öğretildi. Her seans 3 saniye kontraksiyon ve 10 sn gevşeme peryotları şeklinde 10 dakika uygulandı. Ayrıca kombine tedavi olarak Kegel egzersizleriyle aktif PTK gevşetilmesi öğretildi. Sonrasında evlerinde egzersizlere, günde 2 defa 10’ar dakika 3 sn sıkma 10 sn gevşeme seanslarına ebeveyn gözetiminde 6 ay boyunca devam edildi. Bulgular: Gündüz idrar kaçırması, ani işeme ihtiyacı, kaka yapmada zorluk, gece idrar kaçırması, tekrarlayan İYE, işeme esnasında ıkınma şikayetleriyle başvuran 150 hastadan EMG’li üroflometrilerinde aktif PTK tespit edilen 78 hasta İD tanısıyla çalışmaya dahil edildi. Olguların yaşları 6 ile 17 yıl arasında değişmekte olup, ortalama yaş 6,5 yıl idi. Olguların 31 (%39,7)’i erkek, 47 (%60,3)’si kız idi. Üroflometride 78 hastanın; 37 (%47,4) staccato, 24 (%30,7) normal, 12 (%15,3) plato ve 5 (%6,4)’inde interrupted işeme paternleri saptandı. 6 aylık tedavi sonrasında uykuda işeme şikayeti olan olguların %68,8’inde, urge inkontinanslıların %72,8’inde, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonluların %81’inde, kabızlığı olanların %85’inde, vezikoüreteralreflüsü olanların %77’inde, rezidü idrar saptanan olguların %79’unda tam düzelme sağlandı. Sonuç: İD kliniğine kabızlık, üriner inkontinans, enürezis noktürna, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları eşlik edebilir. Dikkatli bir planlama ve düzenli kontrollerle 5 yaş ve üzeri çocuklarda uygulana cak biofeedback ve Kegel egzersizlerinin kombine tedavisi ile hastaların çoğunu bir kısmını tedavi edebiliriz. Anahtar Kelimeler: Disfonksiyonel işeme, üriner biofeedback Abstract Aim: Voiding dysfunction (VD) are the most common problem among patients admitted to pediatric urology outpatient clinic which account for 40% of total admissions. Uroflowmeter is a noninvasive tool used for *V. Ulusal Pediatrik Üroloji Kongresinde Sözlü Bildiri Olarak Sunulmuştur (16-19 Nisan 2014, ANTALYA) Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Mehmet Şerif ARSLAN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi-Çocuk Ürolojisi Diyarbakır, Türkiye Tel: 0 505 626 0047 E-mail: msarslan47@gmail.com diagnosis and follow up. We aimed to demonstrate the effectiveness of biofeedback and Kegel exercises in the treatment of VD by using uroflowmeter. Material-Method: A total of 78 patients diagnosed as VD using uroflowmeteri with electromyography (EMG) were enrolled to this retrospective study. Voiding pattern of the patients was categorized into four; stacatto, interrupted, plato and normal. Children were asked to make sphincter contraction without gluteal or abdominal muscles according to the feedback treatment. Each seans was performed for 10 minutes with cyclic 3 seconds of contraction and 10 seconds of relaxation periods. In addition, T A D Okur ve ark. Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(3):108-112 109 Kegel exercises were teached to children by a physiotherapist in order to relax pelvic base muscles(PBM) actively. Later on parents were encouraged to continue this 10 minutes contractionrelaxation exercise twice a day for 6 months. Results: Ages of 78 patients with VD were in a range between 6 to 17 years, and with a median age of 6.5 years. Thirty-one patients were male, 47 were female. On uroflowmeter, 37 (47%) patients were voiding in staccato pattern, 24 (31%) in normal pattern, 12 (15%) in plato pattern and 5 (6%) in interrupted pattern. Complete improvement was observed in 69% of patients with enuresis nocturna, 73% of patients with urgency incontinence, 81% of patients with recurrent urinary tract infection, 85% of patients with constipation, 77% of patients with vesicourethral reflux, and 79% of patients with residual urine at 6 months after treatment. Conclusion: Urinary incontinence, enuresis nocturna, recurrent urinary tract infection and constipation may accompany to VD. Significant improvement in VD of the children above 5 years of age can be achieved with planning and combination of biofeedback and Kegel exercises with regular followup. Key Words: Voiding Dysfunction, Urinary Biofeedback şeme disfonksiyonu (İD), çocuk üroloji polikliniklerindeki hastaların yaklaşık %40’ını oluşturan oldukça yaygın bir problemdir (1). İD mesanesini boşaltma fazında sfinkter ve pelvik taban kasları (PTK)’nı kasarak idrarını yapması sonucunda mesane dinamiğinde bozulmayla ortaya çıkan, düzensiz işeme ve işeme sonrası mesaneyi tam boşaltamama şeklinde kendini gösteren bir problemdir (2). Etyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Kontrol gelişmesinde gecikme, çevresel faktörler, idrar yolu enfeksiyonu (İYE), öğrenilmiş yanlış davranışlar etyolojide suçlanmaktadır (3). Ürodinami; idrarın taşınması, depolanması ve boşaltılması ile ilgili fizyolojik ve patolojik etkenlerin ortaya konulmasına ve ölçülmesine yarayan nöro ürolojik bir tanı yöntemidir (4). Ürodinami incelemesinde; sistometri, üroflovmetri, üretra basınç profili ayrıca kombine çalışmalar da yapılabilinir. Kombine çalışmalardan EMG’li Üroflovmetri, İD tanısında ve özellikle izleminde çok sık kullanılan, ürodinamiye kıyasla invaziv olmayan ucuz bir incelemedir (5). İD tedavisinde üroterapi, farmakoterapi, şiddetli olgularda cerrahi ve bazı olgularda botulinum toxini type A enjeksiyonu denenmiştir (6). Son yıllarda alt üriner sistem traktının tedavisinde cerrahisiz ve ilaçsız bir tedavi olan mesanenin tekrar eğitilmesi şeklinde de tanımlanabilen üriner biofeedback İD tedavisinde kullanılmaktadır (7, 8). Biofeedback tedavisinde amaç, işeme kontrolünün önemli bir safhası olan PTK’nın doğru kullanmasını öğretmektir. Bu çalışmada, İD tanısı konan çocukların tedavisinde, non invaziv bir seçenek olan biofeedback tedavisinin etkinliğini paylaşmayı amaçladık. Materyal Metot Bu retrospektif çalışma Ocak 2012 ve Şubat 2013 tarihleri arasında kliniğimize gündüz idrar kaçırması, ani işeme ihtiyacı, kaka yapmada zorluk, gece idrar kaçırması, tekrarlayan İYE, işeme esnasında ıkınma şikayetleriyle başvuran hastalarımıza rutin idrar mikroskopisi, EMG’li üroflometri yapıldı. İşeme sonrasında rezidü idrar miktarına bladder scan ultrasound ile bakıldı. Üroflometride; işeme esnasında EMG de PTK aktif olan hasta gurubu çalışmaya dahil edildi. İD tanısı konan tüm hastalara üriner ultrasonografi (ÜUSG) istendi. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ve ÜUSG de patolji saptanan hastaların temiz idrar kültürleri görüldükten sonra voiding sistoüretrografi istendi. Hastaların yaşları, cinsiyetleri, geliş şikayetleri, eşlik eden ek problemleri, üroflowmetri sonuçları, işeme sonrası rezidü idrar miktarları kayıt altına alındı. Tedavi başlanan olgulara öncelikle düzenli beslenme, yemeklerden sonra düzenli tuvalete gitmesi önerildi. Ek olarak kabızlık saptananlara oral magnesie calcinee ve laksatif başlandı. İYE tanısı konanlara uygun antibiyoterapi başlandı. VUR saptanan olgulara proflasi için trimethoprimsulfamethoxazole başlandı. İD olan hastaların biofeedback tedavileri Medical Measurument System (MMS, Nedherlands) ürodinami cihazı kullanılarak yapıldı. Biofeedback başlangıcında kliniğimizdeki ürodinami-üroterapi ünitesinde ebeveynleriyle beraber hastalarla görüşüldü. Daha sonra litotomi pozisyonunda perianal bölgeye saat 3 ile 9 hizasına birer adet ayrıca alt abdomene bir adet olmak üzere toplam üç adet elektrot yerleştirildi. Uygun işeme pozisyonunda EMG’li biofeedback programına başlandı. Biofeedback tedavisinde çocuklara gluteal ve karın kaslarını kullanmadan sadece sfinkter kontraksiyonu ile mixiyon yapması öğretildi. 3 ay boyunca toplam 12 defa hastalara üriner biofedback devam edildi. Biofeedback ile eşzamanlı olarak tüm ailelere Kegel egzersizleri de öğretildi. Kegel egzersizleriyle PTK’nın güçlendirilmesi ve farkındalığı amaçlandı. Her seans PTK’nı 3 saniye kontraksiyon ve 10 sn gevşeme peryotları şeklinde 10 dakika sürdürüldü. Tedaviye kendi evlerinde uygun işeme pozisyonda günde 2 defa 10’ar dakika 3 sn sıkma 10 sn gevşeme seansları ebeveyn gözetiminde 6 ay boyunca devam edildi. İlk karşılaşmadaki bulgular ve 6 İ İşeme Disfonksiyonu ve Üriner Biofeedback Tedavisi ARAŞTIRMA Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(3):108-112 110 ay sonraki bulgular karşılaştırıldı. Tedavinin başarısına, klinik düzelme ve kontrol EMG’li üroflometri ile karar verildi. İstatistiksel analizde SPSS programının 15.0 versiyonu kullanıldı. Veriler Yates ki kare testi kullanılarak karşılaştırıldı. İstatistiksel anlamlılık sınırı p<0.05 olarak kabul edildi. Bulgular Gündüz idrar kaçırması, ani işeme ihtiyacı, kaka yapmada zorluk, gece idrar kaçırması, tekrarlayan İYE, işeme esnasında ıkınma şikayetleriyle başvuran 150 hastadan EMG’li üroflometrilerinde aktif PTK tespit edilen 78 hasta İD tanısıyla çalışmaya dahil edildi. Olguların yaşları 6 ile 17 yaş arasında değişmekte olup, ortalama yaş 6.5 yıl idi. Olguların 31 (%39.7)’i erkek, 47 (%60.3)’si kız idi. İD anlamlı olarak kız çocuklarında daha fazla idi. İşeme paternleri; olguların 37 (%47.4)’nde staccato, 24 (%30.7)’sinde normal, 12 (%15.3)’ünde plato ve 5 (%6.4)’ünde interrupted idi. 48 (%61.5) olguda işeme sonrasında rezidü idrar, 60 (%86.9) olguda kabızlık, 55 (%79.7) olguda ani işeme ihtiyacı sonrasında damla şeklinde çamaşırını ıslatma, 32 (%41) olguda gece idrar kaçırması, 25 (%36.2) olguda VUR, 21 (%35) olguda tekrarlayan İYE saptandı (Tablo 1). Biofeedback ve Kegel egzersizleriyle 6 aylık tedavi sonrasında tedavi başarısında semptomlara bakıldığında gece inkontinans saptadığımız olguların %68.8, Urge inkontinans olanların %72.8, tekrarlayan İYE olanların %81, konstipasyonluların %85, VUR’un %77, rezidü idrar saptadığımız olgıların %79’da tam düzelme olduğunu saptandık. Özellikle gece inkontinansı ve VUR semptomlarının, diğer semptomlara göre tedaviye daha dirençli olduğu saptandık. Her iki cinsiyettde %80’nin üzerinde klinik düzelme elde edildi. Cinsiyetler arasında anlamlı bir fark yok idi. EMG de saptadığımız aktif PTK’nda düzelme ise %89.2 idi. Üroflowmetride ise işeme süresinde azalma, işemeye başlama süresinde azalma, rezidü idrar miktarında azalma ve ortalama işeme miktarında artış parametrelerindeki düzelme istatiksel olarak anlamlı bulundu (Tablo 2). Tartışma Dİ, urge sendromu, az aktif mesane gibi işeme bozuklukları çocuk hasta grubunda sık karşılaştığımız, alt üriner sistem disfonksiyonu sonucunda ortaya çıkan şikayetlerdir. Fonksiyonel Dİ’de nörolojik bir patoloji yoktur, kişi işeme sırasında sfinkterini doğru kullanamamaktadır. Sfinkterini gevşetmesi gerekirken, kasmakta veya kasması gerekirken gevşetmektedir. Tablo 1. İD olan 78 hastanın işeme paternleri, eşlik eden semptomlar, tedavi öncesi ve sonrası göstergeleri. (y:yıl) İşeme disfonksiyonlu hastalar Tedavi öncesi EMG/Üroflow işeme paterni Tedavi sonrası Staccato Normal Plato Interrupte d Yanıtsız Düzelme Cinsiye t Erke k 31 (%39,7) 14(%37,8 ) 8(%33,3) 8(%66,7) 1(%20) 6(%19,3) 25(%80,7 ) Kız 47(%60,3) 23(%62,2 ) 16(%66,7 ) 4(%33,3) 4(%80) 9(%19,1) 38(%80,9 ) Toplam 37(%47,4 ) 24(%30,7 ) 12(%15,3 ) 5(%6,4) 15(%19,2 ) 63(%80,7 ) Yaş 5-17 yıl 6-11 y 6-17 y 5-14 y 8-11 y 6-10,5 y 6-17y Ortalama yaş 9,7 yıl 9,1 y 10,5 y 10,2 y 9 y 7 y 8,5y Semptomlar Gece inkontinans 32(%41) 19(%59,3 ) 7(%21,8) 4(%12,5) 2(%6,2) 10(%31,2 ) 22(%68,8 ) Urge inkontinans 55(%79,7 ) 22(%40) 18(%32,7 ) 11(%20) 4(%7,2) 15(%27,2 ) 40(%72,8 ) İYE 21(%35) 10(%47,6 ) 5(%23,8) 4(%19) 2(%9,5) 4(%19) 17(%81) Konstipasyo n 60(%86,9 ) 26(%43,3 ) 20(%33,3 ) 10(%16,6 ) 4(%6,6) 9(%15) 51(%85) VUR 25(%36,2 ) 9(%36) 8(%32) 5(%20) 3(%12) 6(%23) 19(%77) Rezidü idrar 48(%61,5 ) 21(56,7) 15(%62,5 ) 10(%83,3 ) 2(%40) 10(%21) 38(%79) EMG 78(%100) 37(%100) 24(%100) 12(%100) 5(%100) 8(%10,2) 70(%89,2 ) Toplam 78 (%100) 8(%10,2) 70(%89,2 ) Okur ve ark. Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(3):108-112 111 Tablo 2. İD çocukların tedavi öncesi ve sonrası üroflometri sonuçlarının analizi. (Yates ki kare testi. p<0,05 anlamlı) Üroflometri Tedavi öncesi Tedavi sonrası p Mesane kapasitesi (cc) 218,7 (±162,3) 232,4 (±135,6) 0.43 Maximum işeme oranı (ml/sn) 19,8 (±9,7) 22,4 (±7) 0.24 İşeme zamanı (sn) 25,5 (±19,5) 17,7(±12,2) 0.001 Akım oranı (ml/sn) 23,8 (±17,6) 18,8(±11,6) 0.02 Bekleme zamanı (sn) 14,7 (±11,9) 7,8(±5,2) 0.002 Ortalama akım oranı (ml/sn) 10,4 (±5,3) 12,5(±5) 0.008 Rezidü idrar (ml) 30,8(±23,5) 8,9(±6,3) 0.001 Qmax 14,6 (±5) 14,1(±4,9) 0.86 İşeme sırasında sfinkterin yanlış kullanılması, çocukluk döneminde tuvalet eğitimi sırasında yanlış öğrenme sonucunda ortaya çıkan yanlış bir davranış bozukluğu şeklinde tanımlanmıştır. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalarda bunun sadece bir yanlış öğrenme olayı olmadığı, santral sinir sistemi (SSS)’nden PTK’nın fonksiyonlarını düzenleyen bazı mediyatörlerin salgılanmasında bozukluk olduğu da öne sürülmüştür (9). Van goal de İD etyolojisinde üretral sfinkter disfonksiyonu ve SSS’nin maturasyonunda gecikme olduğunu göstermiştir (10). Dİ’nin kliniğinde ani işeme ihtiyacı, kesik kesik işeme, zayıf akımlı işeme, işeme esnasında ıkınma ve mesaneyi tam boşaltamama olur. Mesanenin tam boşaltılamaması veya rezidü idrar gün boyunca sık işeme ile sonuçlanır (10). Kegel; stres inkontinansı olan bayanlarda, PTK’nın egzersizleri sonucunda, aldığı olumlu tedavi sonuçlarını yayımlamıştır (11). Sonrasında diğer birçok yayın ile bu tedavinin başarısının doğruluğu desteklenmiştir. PTK’nın egzersizi (Kegel’s exercise); pelvik kasları birkaç saniye sıkma, sonrasında ise gevşeme peryotlarından oluşan noninvaziv bir tedavi metodudur (8,12). İnkontinans ve tekrarlayan İYE’nu olup mesane sifinkter diskoordinasyon saptanan çocukların tedavisinde, PTK’nın gevşetilmesi için biofeedback fikrini ise ilk defa Maizels tanımlamıştır (13). Sonrasında birçok çalışmayla çocuklarda Dİ’nin tedavisinde etkili ve noninvaziv bir tedavi yöntemi olduğu gösterilmiştir (14, 15). Biofeedback daha çok konservatif tedavinin yetersizliğinde kullanılmıştır. Dİ’si olan hastaların biofeedback tedavisi ile amaç, kişinin işeme peryodu boyunca kulladığı kaslarının fonksiyonlarını kendisine ve ailelerine öğretilmesidir. Üroterapi tedavisi ayrıca düzenli sıvı alımı, düzenli işeme, kabızlık tedavisi, genital hijyeni de kapsamaktadır (14). Biofeedback eğitimi mental açıdan olgun olduğu kabul edilen 5 yaş üstündeki çocuklarda uygulanmaktadır (2). Literatürde biofeedback tedavisi sonrası stacatto işeme paterninde %96, interrupted paternde ise %80 oranında tam iyileşme sağlanan çalışmalar var (16). Literatür taramasında tedavi süresi ve tekrarlama sıklığı, gevşeme ve kontraksiyon süresi, kontraksiyonun derecesi ile ilgili oluşmuş ortak bir görüş yoktur. Shei Dei Yang ve Wang seanslarında PTK’nında 10 sn gevşeme 10 sn kasma uygulamışlardır. Anormal üroflometrisi olan olgularının % 90’ da kontrol üroflometrileri normalleşme saptamışlardır (17). De Paep ve ark. EMG’li biofeedback programında 3 saniye kontraksiyon ve 30 sn gevşeme haftada bir toplamda 30 seans uygulamışlar. Olgularının %65’inde iyi sonuç almışlar (18). Vaconcelos ve ark. nın çalışmalarında 2 gurup oluşturup, grup 1’e 24 seanas Kegel egzersizi uygulanmış. Grup 2’ye ise 16 seans Kegel egzersiziyle beraber biofeedback başlanmış. Tedavi sonrasında 1,6 ve 12. aylarda semptomlarının durumuna bakılmış. Tedavi süresi uzadıkça tedavi başarısını istatiksel olarak anlamlı bulmuşlar. Ayrıca combine tedavi uygulanan grup 2 de rezidü idrar miktarında anlamlı düşüş elde etmiler (19). Yagci ve ark.da üroterapi seanslarını, 3 sn kasma 30 sn gevşeme periyotları şeklinde uygulamışlar (20). Van Gool ve ark. non-nörojenik mesane-sifinkter disfoksiyonu olan olguların % 50 sini üroterapi ile tedavi etmişler (10). Zivkovic ve ark. üroterapilerinde ise fizyoterapist eşliğinde çocuk ve ebeveynlerinin eğitimiyle başlanmış. Sonrasında diyafragmatik nefes egzersizleri ve PTK’nın egzersizleri öğretilmiş. Sonrasında evlerinde en az 6 ay günlük 3 sn kasma takibinde 30 sn gevşeme seansları uygulanmış. Prospektif çalışmalarında İD olan 43 hastanın sonuçlarında üriner inkontinans, noktürnal enürezis, üriner trakt enfeksiyonu ve kabızlık şikayetlerinde istatiksel olarak anlamlı düzelme elde etmeyi başarmışlar (21). İD’nun; tanı, tedavi ve takibinde oldukça güvenilir bir tetkik olan üroflometri teknik olarak kolay, ucuz ve noninvazivdir. İD şüphesi olan her hastaya kolayca uygulayabiliriz. Bizim tedavi başarı sonuçlarımız literatür ile benzer idi. Biofeedback ile kombine ettiğimiz Kegel egzersizleriyle İD’nın tedavisi oldukça kolay olduğu düşüncesindeyiz. 6 aylık tedavi sonrasında yapılan kontrol üroflometride; işeme zamanında, akım oranında, bekleme zamanında, rezidü idrar İşeme Disfonksiyonu ve Üriner Biofeedback Tedavisi ARAŞTIRMA Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(3):108-112 112 miktarında istatiksel olarak anlamlı düşme elde ettik. Ortalama akım oranında ise istatiksel olarak anlamlı artış elde ettik. Sonuç İD kliniğine; kabızlık, üriner inkontinans, enürezis noktürna, tekrarlaya İYE eşlik edebilir. Dikkatli bir planlama ve düzenli kontrollerle 5 yaş ve üzeri çocuklarda başlanacak Kegel egzersizleri ve üriner biofeedback ile çoğunlukla yanlış öğrenilmiş işeme fizyolojisi yeniden öğretilerek hastaların önemli bir kısmını rahatlıkla tedavi edebiliriz. Daha iyi tedavi sonuçlarının elde edilebilinmesi için üroterapi seanslarının sıklığı ve tedavi süresi ile ilgili yeni prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğu kanaatindiyiz. Kaynaklar 1. Farhat W, Bagli DJ, Capolicchio G, O'Reilly S, Merguerian PA, Khoury A, et al. The dysfunctional voiding scoring system: quantitative standardization of dysfunctional voiding symptoms in children. The Journal of urology. 2000 Sep;164(3 Pt 2):1011-5. PubMed PMID: 10958730. 2. Demet ALAYGUT SK. What is the Clinical Importance of Voiding Physiology During the Growth Period? Turkish Journal of Pediatric Disease. 2013;1:53-6. 3. Bauer SB. Special considerations of the overactive bladder in children. Urology. 2002 Nov;60(5 Suppl 1):43-8; discussion 9. PubMed PMID: 12493352. 4. Ewalt DH, Bauer SB. Pediatric neurourology. The Urologic clinics of North America. 1996 Aug;23(3):501-9. PubMed PMID: 8701563. 5. Malyon AD, Boorman JG, Bowley N. Urinary flow rates in hypospadias. British journal of plastic surgery. 1997 Oct;50(7):530-5. PubMed PMID: 9422951. 6. Petronijevic V, Lazovic M, Vlajkovic M, Slavkovic A, Golubovic E, Miljkovic P. Botulinum toxin type A in combination with standard urotherapy for children with dysfunctional voiding. The Journal of urology. 2007 Dec;178(6):2599-602; discussion 602- 3. PubMed PMID: 17945299. 7. Hoebeke P. Twenty years of urotherapy in children: what have we learned? European urology. 2006 Mar;49(3):426-8. PubMed PMID: 16439053. 8. Onen A, editor The effect of age and gender on results of biofeedback in children: Analyzes os 215 cases. 22nd Annual Congress of the ESPU; 2011; Copenhagen, Denmark. April. 9. de Jong TP, Klijn AJ. Urodynamic studies in pediatric urology. Nature reviews Urology. 2009 Nov;6(11):585-94. PubMed PMID: 19890338. 10. van Gool JD, Kuitjen RH, Donckerwolcke RA, Messer AP, Vijverberg M. Bladder-sphincter dysfunction, urinary infection and vesico-ureteral reflux with special reference to cognitive bladder training. Contributions to nephrology. 1984;39:190-210. PubMed PMID: 6744871. 11. Kegel AH. The physiologic treatment of poor tone and function of the genital muscles and of urinary stress incontinence. Western journal of surgery, obstetrics, and gynecology. 1949 Nov;57(11):527-35. PubMed PMID: 15392751. 12. Bo K. Pelvic floor muscle strength and response to pelvic floor muscle training for stress urinary incontinence. Neurourology and urodynamics. 2003;22(7):654-8. PubMed PMID: 14595609. 13. Maizels M, King LR, Firlit CF. Urodynamic biofeedback: a new approach to treat vesical sphincter dyssynergia. The Journal of urology. 1979 Aug;122(2):205-9. PubMed PMID: 459015. 14. Wiener JS, Scales MT, Hampton J, King LR, Surwit R, Edwards CL. Long-term efficacy of simple behavioral therapy for daytime wetting in children. The Journal of urology. 2000 Sep;164(3 Pt 1):786- 90. PubMed PMID: 10953156. 15. Schulman SL, Von Zuben FC, Plachter N, KodmanJones C. Biofeedback methodology: does it matter how we teach children how to relax the pelvic floor during voiding? The Journal of urology. 2001 Dec;166(6):2423-6. PubMed PMID: 11696803. 16. Wenske S, Van Batavia JP, Combs AJ, Glassberg KI. Analysis of uroflow patterns in children with dysfunctional voiding. Journal of pediatric urology. 2013 Nov 7. PubMed PMID: 24290223. 17. Shei Dei Yang S, Wang CC. Outpatient biofeedback relaxation of the pelvic floor in treating pediatric dysfunctional voiding: a short-course program is effective. Urologia internationalis. 2005;74(2):118- 22. PubMed PMID: 15756062. 18. De Paepe H, Renson C, Van Laecke E, Raes A, Vande Walle J, Hoebeke P. Pelvic-floor therapy and toilet training in young children with dysfunctional voiding and obstipation. BJU international. 2000 May;85(7):889-93. PubMed PMID: 10792172. 19. Vasconcelos M, Lima E, Caiafa L, Noronha A, Cangussu R, Gomes S, et al. Voiding dysfunction in children. Pelvic-floor exercises or biofeedback therapy: a randomized study. Pediatric nephrology. 2006 Dec;21(12):1858-64. PubMed PMID: 16967285. 20. Yagci S, Kibar Y, Akay O, Kilic S, Erdemir F, Gok F, et al. The effect of biofeedback treatment on voiding and urodynamic parameters in children with voiding dysfunction. The Journal of urology. 2005 Nov;174(5):1994-7; discussion 7-8. PubMed PMID: 16217376. 21. Zivkovic V, Lazovic M, Vlajkovic M, Slavkovic A, Dimitrijevic L, Stankovic I, et al. Diaphragmatic breathing exercises and pelvic floor retraining in children with dysfunctional voiding. European journal of physical and rehabilitation medicine. 2012 Sep;48(3):413-21. PubMed PMID: 22669134.