İNGUİNAL HERNİ
Tanım
Fıtık veya herni; bir organın veya organların, kendini çevreleyen duvarın normalde olmayan zayıf bir noktasından dışarı çıkmasına denir. Çocuklarda inguinal herniler çocuk cerrahisinin en sık yapılan cerrahi işlemlerinden birisidir. İnguinal herni onarımı çocuk cerrahisi kliniklerinin tümünde, bir yıl içerisinde yapılan ameliyatların yaklaşık %30-50’ sini oluşturur. İnguinal herni görülme oranı %10 iken, prematürlerde %30’a kadar çıkmaktadır. Hastaların %60’ ında sağda, %30’ un da solda, %10’unda ise bilateral görülmektedir. Tüm fıtıkların %85-90’ ını kasık fıtıkları oluşturur. Kasık bölgesinde ise üç değişik fıtık görülür (Kenneth & Welch, 1986; O’ Neill ve ark., 1998; John, 1998).
İndirekt kasık fıtığı: Çocuk fıtıklarının hemen hepsi, indirekt fıtıktır.
Direkt kasık fıtığı: Hasselbach üçgeninden çıkarlar. İnguinal kanalı izlemezler.
Femoral fıtık: Kanalis femoralisten çıkarlar
Tarihçe
Fıtık ile ilgili ilk yazılı kaynak M.Ö.1550’de Mısırlılar tarafından yazılmış Ebers Papirusu’dur. Tedaviye ait bilgiler ise Hipokrat ile başlar. İnguinal kanal anatomisi 19. yy başlarında Camper, Cooper Hesselbach ve Scarpa tarafından detaylı olarak tanımlanmıştır. Eduardo Bassini (1894), fıtık cerrahisinde modern çağı açan cerrahtır. 1884’te Banks, eksternal halka yoluyla fıtık kesesinin tümüyle çıkarılmasını tavsiye etmiştir. 1889’da Fergusson
fıtık kesesinin yüksek seviyede sütür ile bağlanmasını tanımlamıştır (Kenneth J. Welch, 1986; O’ Neill ve ark., 1998; John, 1998).
Embriogenez ve Patogenez
Processus vajinalis: 6-7. fötal ayda gubernaculumun yol gösterici önderliğinde, testisin sürükleyip getirdiği bir periton çıkıntısı kesesidir. Processus vajinalisin devam eden açıklığı, konjenital herninin ve hidroselin esas nedenidir. Processus vajinalis, gebeliğin 3. ayında peritoneal boşluğun internal inguinal halkadan dışarıya doğru keseleşmesi şeklinde oluşur. İntrauterin hayatın 7. ayından sonra testisin inişi başlar ve testis skrotuma indikten sonra açık processus vajinalis internal halka seviyesinden skrotuma doğru kapanmaya başlar. Processus vaginalis solda sıklıkla doğumdan üç hafta önce, sağda doğumdan bir hafta sonra kapanmaya başlamaktadır (Ashcraft & Holder, 1993; Spitz ve ark., 1997; Başaklar, 1994).
İnsidans
İndirekt ingunal herni insidansı miad bebeklerde % 1-4, prematüre bebeklerde ise %30’dur İndirekt inguinal hernili çocukların %30-40’ı ilk 6 ay, yaklaşık yarısı ise 1 yaşın altındadır. Fıtık erkek çocuklarında kız çocuklarına göre 4-20 kez daha sık görülür. İnguinal hernilerin %60’ı sağda, %30’u solda ve %10-20’side bilateraldir. Sağda daha fazla görülmesinin nedeni, sağ testisin sola nazaran skrotum içine daha geç inmesi ve dolayısıyla bu taraftaki processus vajinalisin daha geç kapanmasıdır. İnguinal hernili çocukların %5-20’sinin aile bireylerinde fıtık olduğu görülür (Spitz ve ark., 1997; Başaklar, 1994; Kelalis ve ark., 1985).
Eşlik eden problemler
İnmemiş testis, Mesane extrofisi ile birlikte görülebilir. Bunun dışında intraabdominal basıncın arttığı kistik fibrosis, omfalosel, gastroşizis, mekonyum ileusu, İntraabdominal sıvının arttığı ventriküloperitoneal şantlar gibi durumlar, periteonal dializ, şilöz asit, Ehler-Danlos sendromu, Marfan sendromu, Mukopolisakkaridozlar gibi bağ doku hastalıkları inguinal herniye eşlik etmektedir (Başaklar, 1994; Kelalis ve ark., 1985).
Klinik Bulgular
İnguinal herniler kasıkta ağlamakla, skrotuma doğru inen bir şişlik olarak görünür. Muayenede dış halka hizasında kord ve elemanları işaret parmağı ile pubik kemik arasında sıkıştırılarak keseye bağlı kalınlaşma ve ipek çorabın birbirine sürtünmesi duygusunu veren “silk sign” bulgusu aranır. Erkek çocuklarda herni muayenesine başlamadan önce testisler skrotum içinde kontrol edilmelidir. Skrotum içine kadar inmiş fıtıklara, skrotal herni denir. Kız çocuklarında kanal içinde redükte edilemeyen kitlenin olması, overin kese içine sliding yaptığının bir belirtisi olabilir (Kenneth & Welch, 1986; O’ Neill ve ark., 1998; John, 1998).
Ayırıcı Tanı
İnguinal lenfadenopati, hidrosel, kordon kisti, testis torsiyonu, inmemiş testis ile ayırıcı tanı yapılmalıdır.
Tedavi
Açık Cerrahi
Kasık fıtığı ameliyatında kasık bölgesine yapılan transvers bir insizyon yapılır. Camper ve Skarpa fasiaları geçilerek inguinal kanal ortaya konulur. Kord ve damar yapıları ve herni kesesinin olduğu yapı bulunur. Kese kord ve damar yapılarından diseke edilir. Fıtık kesesi yüksekte bağlanır. Bu tedavi inguinal hernide standart tedavidir. Preoperatif midenin 4-6 saat kadar aç kalması gerekir. Kendi kendine veya sedasyonla redükte edilmiş kasık fıtıklarında, fıtığın cerrahi girişim ile onarımı için en az 4-5 gün veya 1-2 hafta geçmelidir. Operasyon esnasında a.epigastrica superfisialis, a.iliaca circumflexia superfisialis ve n. ilioinguinalise dikkat etmek gerekir. İdeal şartlarda tavsiye edilen ameliyat zamanı, tanı konulduğu andaki yaştır (Spitz ve ark., 1997; Başaklar, 1994; Kelalis ve ark., 1985).
Cerrahi tedavi için beklenmesi gereken bir yaş sınırı yoktur. Tanı konulduğu zaman mümkün olan en kısa zamanda elektif koşullarda yapılmalıdır. Cerrahi öncesi iyi bir anamnez alınmalıdır. Ameliyat günübirlik cerrahi olarak yapılmaktadır. Ameliyattan sonra yaklaşık 6 saat sonra hasta taburcu edilir. Ameliyat edilmeyen hastalarda fıtık kasık kanalında boğulma riski taşır. Bu olasılık bebeklerde kanal daha dar olduğu için daha fazladır (Spitz ve ark., 1997; Başaklar, 1994; Kelalis ve ark., 1985).
Laparoskopik Cerrahi
Kasık fıtığı onarımında laparoskopik girişimler giderek yaygınlaşmaktadır. Kazandırdığı avantajlar cerrahın deneyimi ile yakından ilişkilidir. Bu onarım için çeşitli yöntemler vardır. Bunlardan birisi 3 port laparoskopi yada iğne yöntemi ile minimal invaziv yöntemler yapılabilmektedir (Kelalis ve ark., 1985; Candan, 2001; Lee, 2018).
Açık Cerrahiye göre avantajı (Bittner, 2016; Pini ve ark., 2015; George ve ark., 2014)
- Diğer tarafta kasık fıtığı olup olmadığının anlaşılması
- Kısa ameliyat süresi
- Açık ameliyata göre daha iyi kozmetik sonuç
- Ameliyat sonrası ağrının daha az olması gibi avantajları mevcuttur.
HİDROSEL
Tanım: Normalde doğumdan sonra kapanması gereken prosesus vajinalisin açık kalarak sadece sıvı geçişine izin vermesi ile bir ya da her iki testisin etrafında oluşan, skrotumda ya da kasık bölgesinde şişkinlik oluşmasına yol açan sıvı artışıdır. Çoğunlukla ilk yaş sonuna doğru kaybolur. Ağrısız, sınırları belirgin, transilüminasyon (+), palpasyonla küçülmeyebilen kitledir (George ve ark., 2014; Lin ve ark., 2018; Chan ve ark., 2005; Patkowski ve ark., 2006).
Kasık kanalı boyunca oluşmuş proksimali ve distali kapanmış hidrosele ‘’kordon kisti’’ denilmektedir. Hidrosel giriş kısmı çok küçük sıvı giriş çıkışına izin verecek gibi ise komunikan hidrosel denilir. Bu hastalarda sabah küçük akşama doğru şişliğin büyümesi tipiktir.
Hidrosel ile inkarsere inguinal herninin ayırımı yapılmalıdır. Hidrosel genellikle ağrısızdır. Sınırları belirgindir. Yumuşak ve hareketlidir. Translüminasyon verir.
İnkarsere herni ise ağrılıdır. Sınırlar belirgin değildir. Sert ve hareketsizdir. Genellikle translüminasyon vermez (Lin ve ark., 2018; Chan ve ark., 2005; Patkowski ve ark., 2006; Aydogdu ve ark., 2016).
Tedavi
Hidrosel genelde ilk 4 aydan sonra küçülmeye başlar 1 yaşından sonra genelde kaybolur. 1,5-2 yaşından sonra sebat eden veya yeni oluşan hidrosel kalıcı olup cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Cerrahi işlemi yukarıda inguinal hernide tarif edildiği yapıdır. Hidrosel ameliyatının inguinal herniden farkı hidroselde prosesus vajinalis proksimali daha ince ve daha dardır. Distali ise sıvı doludur. Aynı şekilde hidrosel kesesi kord ve damar yapılarından diseke edilerek yüksekte iki kez bağlanır. Distalindeki hidrosel kesesi çıkarılır. Çıkarılamayan kese ise koterize edilir (Chan ve ark., 2005; Patkowski ve ark., 2006; Aydogdu ve ark., 2016).
DİREKT İNGUİNAL HERNİ
Direk inguinal herniler çocuklarda cerrahi onarım sonrası nadir olarak görülür. Tipik bir kese bulunmaz. İnferior epigastrik damarların medialinde fasya defektinden Hasselbach Üçgeni denilen yerden oluşur.
Hasselbach üçgeni sınırları alt kenarını ligamentum inguinale, üst kenarını a.-v. epigastrica inferior, medial kenarını m. rectus abdominisin laterali oluşturur (Kenneth & Welch, 1986; O’ Neill ve ark., 1998; John, 1998).
Tedavi → Transvers fasyanın cerrahi onarımı yapılır. Cerrahi onarım McVay, Bassini, Ferguson, vs yöntemleri ile yapılmalıdır.
FEMORAL HERNİ
Femoral herni karın içi organların femoral kanaldan çıkması sonucu olarak ortaya çıkar. Çocuklarda nadir görülür. Fıtık kesesi ligamentum inguinalenin medial kısmının altından ve pubik tuberkülün dış tarafından çıkar. Hastalar tekrarlayan kasık bölgesinde şişlik ile başvururlar. Yüksek inkarserasyon riski nedeniyle erken onarım önerilir. Femoral herninin onarımında çeşitli teknikler tanımlanmıştır. Femoral halkanın basit onarımı, Mc Vay onarımı, Bassini onarımı, Nyhus onarımı gibi teknikler ile cerrahi yapılabilmektedir (1-5).
Herni Cerrahisinin Komplikasyonları
SONUÇ
Sonuç olarak inguinal bölge hastalıkları çocuk cerrahi bölümünün en sık görülen patolojilerindendir. Birçok çocuk cerrahi kliniğinin yarısını inguinal patolojiler oluşturmaktadır. Genellikle tanısı detaylı anamnez ve fizik muayene ile konulur. Cerrahi onarımı mümkün olan en kısa zamanda yapılmalıdır. Aksi taktirde hem cerrahisi zorlaşmakta hemde inkarserasyon riski nedeniyle acil ve zor bir cerrahi ile karşılaşılabilir. Bu yüzden rutin tüm hekimlerin kasık bölgesi muayenesi yapmalı. Bu tür patolojilerin varlığı detaylı olarak sorgulanmalıdır.
