Böbrek tümörleri ürolojik kanserler arasında prostat ve mesane tümörlerinden sonra üçüncü sıklıkta görülür. Böbrek tümörleri 1980 yılında Glenn tarafından benign tümörler, renal pelvis tümörleri, pararenal tümörler, embriyonik tümörler, nefrokarsinomlar ve diğer tümörler olarak sınıflandırılmıştır. Böbrek hücreli kanserler tüm kanserlerin %2-3' ünü oluşturmakla birlikte en öldürücü ürolojik kanserlerdir. Böbrek hücreli kanserli hastaların %40' ından fazlası kansere bağlı ölürken, prostat ve mesane kanserlerinde bu oran %20' lerde seyretmektedir.
LOKAL EVRE
Robson ve arkadaşları 1969 yılında lokalize böbrek hücreli kanserde altın standart tedavinin radikal nefrektomi olduğunu bildirdiler. Radikal nefrektomi lokalize tek taraflı renal hücreli kanserde ve diğer böbreğin normal olduğu hastalarda önerilen tedavidir. Radikal nefrektomi için açık cerrahi teknikler, laparoskopik yöntemler ve robot yardımlı laparoskopik yöntemler mevcuttur. 5 yıllık kansere özgü sağkalım açık cerrahi yöntemler için %94.3 iken laparoskopik yöntemde bu oran %95.1 olarak rapor edilmiş olup iki yöntem arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Laparoskopik yöntem kullanılan hastalarda daha az kanama, daha az analjezi ihtiyacı, daha kısa hastanede kalış süresi gibi avantajlar görülürken operasyon süresi açık cerrahiye göre daha uzun bulunmuştur. Robot yardımlı laparoskopik yöntem için henüz uzun dönem sonuçları bildirilmemiştir.
Böbrek tümörler için nefron koruyucu cerrahi ( NKC) ilk olarak 1890 yılında Czerny tarafından tanımlandı . 1950 yılında Vermooten periferal kapsüllü renal tümörlerin parankimden sınır bırakılarak eksizyonunu önerdi. NKC lokal komplet tümör rezeksiyonunu yanında normal fonksiyon gösteren parankimide böbrekte bırakmaktadır. Çoğu çalışmada NKC yapılan hastaların kansere özgü yaşam oranları %78-100 oranındadır . NKC endikasyonları; bilateral renal tümör varlığı, tek böbrekte tümör varlığında ve radikal nefrektominin hastayı anefritik veya diyaliz için yüksek risk oluşturduğu hastalarda sözkonusudur . NKC en büyük dezavantajı postoperatif dönemde %10 oranında görülen lokal nükstür. Bu nüksler genelde tespit edilemeyen mikroskopik multifokal renal hücreli karsinomun sonucudur. Radikal nefrektomi sonrası lokal nüks ile ilgili çalışmalar olmamakla birlikte muhtemelen daha düşük oranda görülür. Hafez ve arkadaşlarının yapmış olduğu 145 hastalık çalışmada NKC ile radikal nefrektominin tümör lokalizasyonundan bağımsız birbirine eş tedaviler olduğu bildirilmiştir .
Termal ablativ tedaviler; renal kriyocerrahi ve radyofrekans ablasyon lokalize böbrek hücreli kanserlerde alternatif tedavilerdir . Uzun dönem sonuçları bildirilmemiştir. Termal ablativ tedaviler ileri yaş veya komorbidite varlığında, NKC sonrası lokal nüks gelişen hastalarda ve multifokal lezyonları olan herediter renal kanser varlığında uygun yöntemlerdir. Tümör boyutu hasta seçiminde önemli bir faktör olup, 3.5 cmden büyük tümörlerde günümüz teknolojisinde güvenilir bir yöntem olmamaktadır.
Takip ileri yaşlarda cerrahiye uygun olmayan 3 cm' den küçük tümörlerde uygulanabilir. En geniş çalışma Bosniak ve arkadaşları tarafından yapılmıştır . 68 hastanın katıldığı çalışmada, ortalama 3.3 yıllık (2-10 yıl) takip süresinde yıllık büyüme oranlar 1.1 cm olup, takiplerde 32 hastaya cerrahi müdahale yapılmış olup, takip süresince metastaz gelişmemiştir.
LOKAL İLERİ EVRE
Lokal ileri evre böbrek tümörlerinde cerrahi tedavi tek efektif tedavi olup, komşu organ rezeksiyonları bazen endikedir. Radyasyon tedavisinin rolü tartışmalıdır. Richie ve arkadaşlarının 1966 yılında yapmış olduğu çalışmada preoperativ radyoterapinin sağkalımı uzattığı bildirilirken, Werf-Messing ve arkadaşlarının 1973 yılında yapmış olduğu çalışmada preoperativ radyoterapi verilen hastalar ile verilmeyen hastaların 5 yıllık sağkalım oranları arasında fark bulunamamıştır. Bu yaklaşım zamanımızda nadiren kullanılmakta olup yerine sistemik immunoterapiye bırakmıştır.
METASTATİK VAKALAR
Metastatik böbrek hücreli kanserlerinde nefrektomi kanama, ağrı ve paraneoplastik sendromlarda palyasyon sağlar. Nefrektomi yapılan metastatik böbrek tümörlü hastaların %1-2' sinde metastazlarda gerileme bildirilmiştir .
Hormonal tedavinin minimal etkisi vardır. Progestasyonel ajanlar (medroksiprogesteron asetat) semptom palyasyonu sağlar fakat tedavide herhangi bir etkileri yoktur.
1980 li yıllarda yapılan çalışmalarda böbrek hücreli kanserlerin kemoterapiye dirençli oldukları bildirildi. Bazı çalışmalarda berrak hücreli olmayan veya sarkomatoid differansiyasyon gösteren böbrek hücreli kanserlerde doksuribisin ve gemsitabinin etkileri olduğu gösterilmiştir.
Radyasyon tedavisin metastatik böbrek tümörlerinde asıl rolü osteoblastik kemik metastazlarında palyasyon sağlamaktır . Ayrıca beyin metastazlarına da uygulanmaktadır.
Sitokinlerin ve immunoterapinin etkisi son 30 yıldır araştırılmakta olup düşük etkinliğe sahiptir. Sitokinler interferon-alfa ve interlokin-2 olup tek başlarına veya kombine olarak kullanılmaktadır. Kombine tedavide yanıt oranları artmakla birlikte sağ kalım üzerine etkileri yoktur .
HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ
Von Hippel Lindau (VHL) klonlanıp, fonksiyonu açıklandıktan sonra, sporadik berrak hücreli kanserlerde yüksek oranda mutasyonu olduğu anlaşıldı. Bu bulgular Vasküler Endotelyal Growth Faktör (VEGF) ve Platelet Derivated Growth Faktör' (PDGF) ün tümörün moleküler hedef yollarında rol oynadığı anlaşıldı . Bu büyüme faktörleri tirozin kinaza bağlanıp hücre proliferasyonu ve tümör anjiogenez ve büyümesini desteklemektedir.
Sorafenib, sunitinib, bevacizumab, everolimus, pazopanib ve temsirolimus hedefe yönelik tedavide kullanılan ajanlar olup ülkemizde pazopanib dışındakiler bulunmaktadır. Everolimus ve sorafenib ikinci basamak tedavi olarak uygulanmaktadır .
Sonuç olarak böbrek tümörlerinde etkin ve histolojik tanı koyma avantajları nedeniyle cerrahi tedavi ilk seçenek tedavidir. Patolojik evrelemeden sonra hastanın prognostik faktörleri göz önünde bulundurularak adjuvan tedaviler açısından değerlendirilmelidir. Metastatik vakalar için palyasyon amaçlı da olsa nefrektomi en etkili tedavidir.
