Başarısız bel cerrahisi ifadesi, cerrahi sonrası ağrıları devam eden hastaların durumlarını tanımlamak için kullanılan genel bir durumu tanımlar. Ağrılar nöropatik, mekanik veya psikolojik karakterde olabilir. Nöropatik ağrılar sinir dokusunun yaralanmasından kaynaklanırken mekanik ağrılar kas, eklem gibi sinir dokusu dışındaki dokuların yaralanmasından kaynaklanır.
Bel cerrahisi sonrası başarısızlığın pek çok sebebi olabilir. En iyi cerrahlar tarafından yapılan en doğru ameliyatlardan sonra bile başarısızlık oranları % 5-10 civarında olabilir.
Omurga cerrahisi ile temel olarak elde edilmek istenen 2 hedef vardır; basıya uğrayıp sıkışmış sinir kökleri ve omuriliği rahatlatmak ve ağrılı eklemleri stabilize etmek yani hareketsiz hale getirmek. Maalesef omurga veya bel cerrahisi sonrası hastaların ağrıları tam olarak geçmeyebilir. Bel ağrısına sebep olabilecek sebeplerin ameliyattan önce belirlenmesi öncelikli amaç olmalıdır.
Yapılan bel cerrahilerinin başarısız olması ve hastaların ağrılarının devam etmesinin en önemli sebebi, ağrıya neden olan gerçek rahatsızlığın tanınıp tedavi edilememesidir.
Bazı bel ameliyatlarından sonra hastanın şikâyetlerinin geçip geçmeyeceğini önceden tahmin etmek mümkün olabilmektedir. Örneğin; bacak ağrısına sebep olan bir bel fıtığının mikrocerrahi ile tedavi edilmesi durumunda hastanın bacak ağrılarının geçeceğini ön görebiliriz. Ancak bel ağrısının ön planda olduğu bir hastada bel fıtığı için diskektomi ameliyatını uygulamak, sıklıkla başarısızlıkla sonuçlanacaktır.
Yine spondilolistezis ( bel kayması ) rahatsızlığı için uygulanacak spinal füzyon ( omurgayı dondurma ) cerrahisi sonrası hastanın yakınmalarının düzeleceğini beklemek mümkündür. Ancak, bel bölgesinde çok seviyede dejeneratif disk hastalığı olan hastalarda, ağrıları azaltmak için uygulanabilecek füzyon cerrahisi sonrası hastanın ağrılarında düzelme beklentileri daha az olacaktır.
Bu sebeple, ameliyat sonrası başarılı sonuç almanın temel basamağı, ameliyat önce rahatsızlığı çok iyi saptayıp en doğru tedaviyi ve cerrahiyi uygulamak olmalıdır.
Başarısız bel cerrahisinin ya da cerrahi sonrası ağrının devam etmesinin diğer sebepleri şunlar olabilir;
Füzyon cerrahisi ile ilgili sorunlar ( kaynama olmaması, vida ve çubuklarda kırılma, ameliyat bölgesinin üst ve alt seviyelerinde hastalığın tekrarlaması )
Bel bölgesinin dekompresyon cerrahisi ile ilgili sorunlar ( kanal daralması ve bel fıtığının tekrarlaması, sinir kökünün yeterince ameliyat sırasında rahatlatılamaması, ameliyat kararını vermede gecikmeye bağlı sinir kökünün zarar görmesi, ameliyat sırasında sinir kökünün zarar görmesi )
Skar dokusu ile ilgili sorunlar ( sinir kökleri çevresinde skar dokusu oluşması )
Ameliyat sonrası rehabilitasyon yetersizliği
TANI
Devam eden bel ağrısının nedenini ortaya koyabilmek için çok sayıda tanı yöntemine başvurulabilir. Anamnez ve fizik muayene ilk basamağı oluşturur. Direk grafiler, dinamik grafiler, bilgisayarlı tomografi ve MRG yanında diskogramlar, enjeksiyonlar ve sinir iletim çalışmaları da tanıda yardımcı olabilir.
Özellikle tedavinin planlanması aşamasında hastanın psikolojik olarak değerlendirilmesi de önemlidir. İş yeri ve ekonomik kaygılar ile ailevi sebeplerden kaynaklanabilecek bazı psikolojik faktörler, sonuçların kötü olmasına neden olabilir.
Başarısız bel cerrahisi ya da cerrahi sonrası ağrının devam etmesinin sebeplerini kısaca özetleyecek olursak;
AMELİYAT SONRASI YETERLİ KAYNAMA OLMAMASI
Bel ağrısı ve spinal instabilite sebebiyle uygulanan bel cerrahileri sonrası, kemikte kaynama elde edilmesi ile hastanın ağrı şikayetlerinin azalması ve geçmesi arasında yakın bir ilişki vardır. Kemikte kaynama olmamakla birlikte kullanılan vida ve çubuklarda kırılma ve gevşeme olmadan omurgada stabilitenin devam ettiği hastalarda da ameliyattan sonra bir süreliğine bel ağrılarında rahatlama gözlenebilir. Çoğu hastada kemikte kaynama elde etmekten ziyade omurgada stabilite elde etmek çok daha önemlidir. Ameliyat sonrası dönemde pek çok hastanın omurgasında kaynama olup olmadığını söylemek zor olabilir. Genellikle iyi bir kaynama gözlemlemek için en az 3 ay beklemek gerekir. Bazı hastalarda bu süre 1 yıla kadar uzayabilir. Bu sebeple çoğu omurga cerrahı, yeni bir ameliyat önermeden önce en az 1 yıl beklemeyi tercih edebilir. Vida ve çubukların kırıldığı ya da kullanılan vidaların gevşediğine ait bulgu olan hastalarda daha önce ameliyat kararı verilebilir.
İMPLANT YETMEZLİĞİ
Omurganın kaynama sürecinde omurgaya yeterince destek sağlanamazsa, kaynama olmayabilir. Bu sebeple destek amaçlı vidalar ve çubuklar, kafesler, kemik destekler kullanılabilir. Bununla birlikte diğer metallerde olduğu gibi kullanılan vidalar ve çubuklarda kırılma veya gevşeme görülebilecektir. Bel ameliyatı sonrası erken dönemde vida ve çubuklarda yetmezlik görülmesi omurganın instabil olduğunun bir göstergesidir. Ne kadar çok omurga segmenti ameliyat edilirse ve hasta ne kadar kilolu ise, implant yetmezliği olasılığı da o oranda artar.
KOMŞU SEGMENT HASTALIĞI
Omurga cerrahisini takiben yıllar sonra hastalarda tekrarlayan bel ağrıları olabilir. Bu durum başarılı füzyon sağlanmış bir segmentin üst veya alt seviyesinde yeniden hastalık oluşmasına bağlı olabilir. Bu durum, 2 seviye füzyon uygulanan genç hastalarda daha sıklıkla görülür.
Lomber dekompresyon ameliyatlarından sonra ( diskektomi, mikrodiskektomi, laminektomi ) sinir kökünün iyileşmesi uzun zaman alabilir. İlk 3 ay içinde bel cerrahisinin başarısı tam olarak değerlendirilemeyebilir ve uygulanan cerrahi yöntemin başarısız ya da başarılı olup olmadığını değerlendirmek için bu süre çok erken olacaktır. Eğer ameliyattan sonra ilk 3 ay içinde hastalarda bir düzelme oluyorsa, zaman içinde daha fazla iyileşme beklenebilir. Dekompresyon cerrahisi sonrası ilk 3 ay içinde bir iyileşme olmadıysa bel cerrahisinin başarısız olduğu varsayılır ve başarısızlık sebebini anlayabilmek için daha fazla araştırma yapmak gerekir. Dekompresyon sonrası hastaların bacak ağrıları genellikle erken dönemde geçer. Bununla birlikte, sinir köklerinin iyileşmesi devam ettiği için hastaların % 10-20’sinde ağrı bir süre daha devam edecektir. Bazı olgularda, bel cerrahisi sırasında sinir kökleri etrafında gelişen ödeme bağlı olarak ağrılar daha da kötüleşebilir.
Bazı hastalarda uyuşukluk ve zayıflığın düzelmesi çok daha fazla zaman alabilir ve bu süre 1 yıla kadar uzayabilir. Şikâyetler 1 yıldan daha fazla devam ederse, sinir hasarının kalıcı olduğu ve iyileşme ihtimalinin düşük olduğu sonucuna varılabilir.
DEKOMPRESYON AMELİYATI SONRASI TEKRARLAYAN DARLIK VE FITIKLAŞMA
Lomber laminektomiyi takiben yıllar sonra aynı seviyede yeniden daralma olabilir veya farklı bir seviyede daralma meydana gelerek bel ve bacak ağrısına yol açabilir. Ameliyattan sonra ağrılar geçmiş olmasına rağmen, tekrarlayan disk hernisine bağlı yeniden ve aniden ortaya çıkan ağrılar da olabilir. Tekrarlayan disk hernisi, daha önce ameliyat olmuş hastaların % 5-10’nunda ortaya çıkabilir ve sıklıkla bel cerrahisini takiben ilk 3 ayda görülür.
LOMBER DEKOMPRESYON CERRAHİSİ SONRASI TEKNİK PROBLEMLER
Cerrahi sonrası ağrının devam etmesine sebep olabilen başlıca 3 teknik problem olabilir;
Gözden kaçmış kemik veya disk parçası, halen siniri sıkıştırıyor olabilir
Bel cerrahisi yanlış seviyeye yapılmış olabilir
Sinir kökünün diseksiyonu daha fazla travmaya neden olmuş olabilir.
Diskektomi sırasında sinir yaralanması nadir görülen bir durumdur ve 1/1000 oranında rapor edilmektedir. Sinir kökü yaralanması olduğunda, uyardığı kas grubunda yeni bir zayıflık ile birlikte kalıcı nörolojik hasar ortaya çıkabilir. Bu dönemde sinir yaralanması veya iyileşmesini göstermek için EMG tetkiki yardımcı olabilir. Bazen sinir kökünün dekompresyonu inflamasyonu arttırarak, hastalarda geçici olarak daha fazla ağrının ortaya çıkmasına neden olabilir.
CERRAHİ SIRASINDA SİNİR KÖKÜNÜN YETERİNCE RAHATLATILAMAMASI
Sinir kökünün cerrahi olarak dekompresyonu işlemi her zaman başarılı olamayabilir ve kökün bir kısmı halen bası altındaysa ve sıkışıyorsa, ağrı devam edebilir. Bu durumda, cerrahi sonrasında genellikle ağrıda hemen bir rahatlama olmayacaktır ve ameliyat sonrası yapılan görüntüleme çalışmaları sonrası basının devam ettiği gösterilebilecektir.
Skar doku oluşumu, iyileşme sürecinin bir parçasıdır. Skar dokusu genellikle ağrıya sebep olmaz. Nadiren, lomber sinir kökü çevresinde oluşan ve epidural fibrozis olarak adlandırılan yapışıklıklara bağlı olarak ağrının oluştuğu düşünülmektedir. Ameliyat sonrası dönemde yapılacak germe egzersizleri, sinir kökü çevresinde skar dokusunu oluşumunu azaltmaya yardımcı olabilir.
BEL CERRAHİSİ SONRASI SKAR DOKUSU OLUŞUMU
Bel cerrahisini takiben tüm hastalarda ameliyat yarası, skar dokusu ile iyileşir. Gerçekte skar dokusu muhtemelen, nadiren cerrahi sonrası ağrıya sebep olacaktır. Özellikle cerrahi sonrası ağrıları cerrahi önceki ağrılarına benzer olan hastalarda, skar dokusunun bu klinik tabloyu oluşturma olasılığı çok düşüktür.
Lomber diskektomi ya da dekompresyon sonrası başlangıçta rahatlamış bir hastada cerrahiden 6-12 hafta sonra tekrarlayan ağrı ortaya çıktıysa, şikayetin sebebi epidural fibrozis ( skar dokusu ) olabilir. Cerrahiden yıllar sonra ortaya çıkan ağrıda ya da ameliyattan sonra devam eden ve hiç rahatlamayan ağrı, skar dokusundan kaynaklanmıyordur. Ameliyat öncesi doğru tanı konulmaksızın uygun olmayan bir cerrahi uygulaması ve cerrahi sonrası yetersiz rehabilitasyon, devam eden bel ağrısının en önemli iki sebebidir.
Bel cerrahileri sonrası iyileşme süreleri aylar alabilir ve ameliyat sonrası germe, güçlendirme şeklindeki egzersiz programları iyi sonuçlar alabilmek için oldukça önemlidir.
Genellikle bel cerrahisi ne kadar büyükse ve hastanın ameliyat öncesi şikâyetleri ne kadar uzun süredir varsa, cerrahi sonrası rehabilitsayon o kadar uzun ve zor olacaktır.
CERRAHİ SONRASI GEÇMEYEN AĞRILARIN DİĞER SEBEPLERİ
Bel cerrahisi sonrası geçmeyen ağrılarda, diğer nedenler araştırılmalıdır. Örneğin, disk hernisinden kaynaklanan L5 sinir kökü basısı sebebiyle ameliyat edilen hasta halen fizik tedavi görmesine rağmen ağrıları geçmemiş olabilir, bu durumda piriformis sendromu da düşünülmelidir. L5 sinir kökü üzerinde basının kaldırılması radikülopatiyi rahatlatabilir ancak hasta halen piriformis sendromuna bağlı kas spazmı nedeniyle kalçalarında ağrıdan yakınabilir. Bu durum tedavi edilmediği sürece hastanın yakınmaları düzelmeyecektir.
BEL CERRAHİSİ SONRASI REHABİLİTASYON
Omurga cerrahi sonrası takip ve rehabilitasyon çok önemlidir. Cerrahiyi takiben iyileşme için beklenen sürede ağrılar devam ederse yeni bir lezyon olup olmadığını ortaya koymak veya hastanın ağrılarına sebep olabilecek başka bir sürecin olup olmadığını araştırmak gerekir. Başarısız bel sendromunda her hasta farklıdır, bu nedenle uygulanacak tanı ve tedavi yöntemleri hastaya özel olmalıdır.
TEDAVİ
Primer Olarak Mekanik Bacak Ağrısının Tedavisi
Çoğu hastada analjezik ve non-steroid antiinflamatuvar ilaç tedavisi yeterli olabilir. Eğer spinal stenoz varsa, epidural infiltrasyon faydalı olabilir. Eğer foraminal stenoz varsa BT eşliğinde analjezik ve steroid enjeksiyonu yakınmaları azaltabilir. Eğer hasta enjeksiyondan fayda görmüyorsa hastanın şikayetleri foraminal daralmaya bağlı değildir ya da ağrı karakteri nöropatik olabilir. Bu durumda cerrahi tedavi başarısız olacaktır.
Fizik tedavi, şikayetleri azaltmak ve rehabilitasyon amaçlı uygulanabilir.
Tekrarlayan cerrahilerin başarısız olduğu durumlarda nöromodülasyon faydalı olabilir ancak mekanik karakterdeki ağrılarda çok başarılı değildir. Nöromodülasyon denemesinin başarısız olduğu durumlarda opiodler sistemik olarak kullanılabilir.
Primer Olarak Nöropatik Bacak Ağrısının Tedavisi
En faydalı ilaçlar carbamazepine, gabapentin, trisiklik antidepresanlar ve opioid analjeziklerdir. İnfiltrasyonlar ve tekrarlayan cerrahinin yeri oldukça sınırlıdır.
Konservatif tedavinin başarısız olduğu olgularda spinal kord stimülasyonu denenebilir. Hastanın multidisipliner değerlendirilmesi önemlidir.
Primer Olarak Alt Bel Ağrısının Tedavisi
Ağrı daha önce ameliyat edilen bölgeden kaynaklanabileceği gibi alt veya üst komşu bölgelerden de kaynaklanabilir. Komşu segmentten kaynaklanan ağrı diskojenik ağrı, apofizyel eklem ağrısı veya sakroiliak eklem kaynaklı ağrılar olabilir. Ağrının kaynağı MRG, sintigrafi ve sıklıkla tanısal amaçlı yapılan enjeksiyonlar ile lokalize edilebilir.
Tedavide öncelikli olarak NSAİ ilaçlar, enjeksiyon tedavileri, ve fizik tedavi yeterli olabilir. Bu tedavilerin başarısız olduğu durumlarda diğer tedavilere başvurulabilir.
Disk kaynaklı ya da apofizyel eklem kaynaklı ağrılarda şikayetler o kadar dirençli olabilir ki bazen cerrahi gerekebilir. En uygun endikasyonlar tek ya da 2 seviyeli dejenerasyonlar, diskografinin pozitif olduğu olgular ile MRG’ de Modic dejenerasyon olan olgulardır.
İnstabiliteden kaynaklanan dirençli ağrılar da cerrahiden fayda görürler. Kemik kaynamasının olmadığı başarısız bel cerrahilerinde tekrarlayan ameliyatla gerekebilir ancak sonuçlar genellikle çok iyi olmayabilir.
Tekrarlayan cerrahi gerekmiyorsa ya da ağrıda rahatlama sağlamıyorsa spinal kord stimülasyonu dikkate alınabilir. Diğer tedavi seçenekleri sistemik opioid kullanımı veya intratekal morfin uygulamalarıdır.
SONUÇ
Özellikle başarısız bel cerrahisi sonrası uzun süre devam eden bel ve bacak ağrıları çok ciddi bir tedavi problemi oluşturur. Bununla birlikte çoğu hastada iyi sonuçlar alınabilir.
Tedavide ağrı tipinin doğru olarak tanınması çok önemlidir. Doğru alınmış hikaye ve iyi yapılmış bir fizik muayene ile hasta için en uygun tedavi şeklini belirlemek mümkün olabilmektedir.
Tekrarlayan cerrahiler genellikle başarısız olup mekanik karakterli ağrılarda rahatsızlık tam olarak belirlenebilirse oldukça faydalı olabilir. Nöropatik ağrılar için nöromodülatör tedavi iyi bir seçenek olabilmektedir.
