Ayak başparmağının hastalıkları: halluks valgus ve halluks rigidus

Ayak başparmağı diğer parmaklardan daha farklı, özel bir bölgedir. Diğer parmaklarda üç kemik bulunurken başparmağın iki kemiği olduğu kabul edilir. Başparmak ayağın topuktan sonra en çok yüklenen bölgesidir, hızlı ilerleme, zıplama sırasında yüksek yüklere maruz kalır, vücut ağırlığının %90’ı başparmaktan geçer. Bu nedenle başparmak hastalıkları hastalar için rahatsız edici, önemli fonksiyon kaybına yol açan sorunlardır. Bu sorunlar arasından en sık görülen ikisi, halluks valgus (HV) ve halluks rigidus (HR) dur.

HALLUKS VALGUS HV

Baş parmağın ekseninin birinci metatarsın eksenine göre dış yana doğru olan açılanmasının artışını tarif eden klinik bir tanıdır. HV olguları ortaya çıkış zamanları, evreleri ve hastanın genel tıbbi durumu açısından birçok farklılıklar gösterir. Parmaktaki şekil bozukluğunun şiddeti de her zaman klinik yakınma düzeyi ile ilişkili değildir. Bu farklılıklar nedeni ile tüm olgularda uygulanabilecek standart bir cerrahi tedavi girişim bulunmamakta, kaynak kitaplarda birbirinin alternatifi olarak sunulan çok sayıda girişim tanımlanmaktadır

Hem hastalar hem de hekimlerin büyük bir kısmı HV nin dar ve topuklu ayakkabı giyimine bağlı olduğuna inanır. Ancak, değil tüm olguları, hemen hiçbir olguyu yalnızca bu neden ile açıklamak mümkün değildir. Hiç ayakkabı giymeyen halklarda dahi bu şekil bozukluğu gözlenebilmektedir. HV’nin yalnızca bir şekil bozukluğu isimlendirmesi olduğunu ve birçok nedene bağlı olarak ortaya çıktığını biliyoruz. Bu nedenle, öncelikle eşlik eden diğer sorunlar şekil bozukluğunun seyri ve hatta hastanın aile öyküsü dikkate alınarak etiyolojiye dayanan bir tiplendirme yapılmalıdır.

A. Klasik HV En sık karşılaştığımız tip klasik tip HV’dir.

B. Adolesan ve juvenil HV Çocukluk çağında klinik bulgu veren tiptir.

C. Nöromusküler tip HV Başparmağın kasları arasındaki dengesizlik nedeniyle ortaya çıkar

D. Ayak deformitelerine eşlik eden HV Ayağın arka kısmı veya ortasındaki deformiteler her zaman ayağın ön kısmını da etkilemektedir.

E. Doğumsal anomaliler ile ilişkili HV HV’ye doğrudan neden olabilen doğumsal anomaliler olabileceği gibi bazı anomalilerde sekonder olarak başparmak eğrilikleri ortaya çıkabilir.

Klinik değerlendirme Klasik tipteki HV hastasının en belirgin iki yakınması başparmağın dışa doğru eğrilmesi ve iç yanda ağrılı bir kemik çıkıntının (bunion) ortaya çıkmasıdır. Ayakkabı giyimi sırasında, bunion üzerinde şiddetli ağrı hissedilir, ayakkabısız iken yakınma yoktur.

Çok az sayıda hasta temel yakınmasının estetik sorun olduğunu belirtir.

Tedavi HV hastaları tedaviden beklentilerini öncelikle rahat yürüyebilmek ve bunion üzerindeki acılarının geçmesi, ardından da günlük ayakkabıları rahat giyebilmek olarak dile getirirler. Kırk yaşın altında şık ayakkabıları giyebilmek beklentiler arasında ön sıralarda yer alırken kırk yaşın üzerinde günlük ayakkabıları rahat giyebilmek hedef haline gelir. Kadınlar yürüyüş yapabilmek için, erkekler ise daha rahat çalışabilmek için yardım istemektedir.

Hastamız nasıl ifade ederse etsin, özellikle kadınlarda estetik kaygıların önemli bir neden olduğu hiçbir zaman göz ardı edilmemelidir. Konservatif tedavi HV hastalarının neredeyse tümü cerrahi dışı bir yöntem ile parmaklarının düzeltileceği beklentisine sahiptir. Gerçekten yakınması olan bir hastada cerrahi dışında bir tedavi yöntemi ile ayakkabı içindeki konforun arttırılması mümkün değildir. Öte yandan, geniş burunlu ve veya özel yapılmış ayakkabılar tercih edilirse hastanın yakınmalarının tümünün geçeceği ve bunun da konservatif bir yaklaşım olduğu cerrahlar tarafından hiçbir zaman unutulmamalıdır. Piyasada bu beklentiyi karşıladığı iddiası ile üç çeşit ortez satılmaktadır: gece atelleri, parmak arası makaraları. Ne yazık ki bugüne kadar bu ortezlerin kalıcı bir yarar sağladığı gösterilememiştir.Bunion destekleri ve parmak arası makaraları ayakkabının burnunda ihtiyaç duyulan alanı arttıracağı için birçok hastada ayakkabı giyimini daha da güçleştirir

Cerrahi tedavi

HV’de tedavinin hedefi ortaya çıkmış olan yakınmaların giderilmesidir. Yakınması olmayan bir hastada, ileride deformite artabileceği gerekçe gösterilerek cerrahi girişim önerilmesi uygun değildir. HV hastası ayakkabı giymediğinde bir yakınması yoktur. Tedavinin amacı hastanın piyasada hazır satılan, konfeksiyon ayakkabılar ile günlük yaşamında konforlu bir şekilde yürüyebilmesini sağlamak olmalıdır. Ameliyat sonrasında topuklu veya dar ayakkabı giymelerine sıcak bakılmadığı, hastalara tedavi öncesinde açıkça belirtilmelidir.

HALLUKS RIGIDUS (HR)

HR baş parmak eklemin kireçlenmesine bağlı, hareket kısıtlılığı ve ağrı ile seyreden bir klinik tablodur. Hareket kısıtlılığı eklem dışı nedenlerden kaynaklandığında farklı isimlendirmelerin kullanılması doğru olur. HV’ye göre çok daha kısıtlayıcı bir sorun olan bu tablo, 50 yaş üzerindeki 40 kişiden birinde görülür.Farklı evrede olsalar da olguların %80’inde iki taraflı tutulum vardır. Yine %80’inin ailesinde aynı hastalık tespit edilmektedir. Sebepleri çok sayıda nedenden kaynaklanabilmekle birlikte, sebep sonuç ilişkisi kesin kurulabilen tek neden travmadır. Tek taraflı olgularda genellikle eklem içi kırıklar gibi büyük bir travma öyküsü vardır. Farkına varılmamış, unutulmuş kıkırdak yaralanmaları da uzun dönemde kireçlenmeye neden olabilir. Travma dışında sistemik romatizmal hastalıklar da kireçlenmeye yol açar.

Tipik bir HR hastası yürürken baş parmak ekleminde ortaya çıkan ağrı yakınması ile başvurur. Hareket kısıtlılığı yakınması çok daha geri plandadır. İleri evredeki bazı hastalar hareket azaldıkça ağrısının azaldığını ifade edebilir. HR hastasının karakteristik bir özelliği HV hastasının aksine, ayakkabı giyince rahat etmesidir. Bu hastalar evde dahi ayakkabı ile yürümek zorunda olduklarını söylerler. Hastaların bir kısmı eklem çevresindeki şişliklerin ayakkabıyla teması nedeniyle ortaya çıkan ağrıdan yakınır. Ayakkabı modifikasyonu ile günlük yaşamda belirgin bir rahatlama ve cerrahi girişimde uzun süreli bir erteleme sağlanmaktadır. İleri derecede ödem olan, erken evredeki hastalarda eklem içi steroid yapılarak atağın kısa sürede rahatlamasını sağlamak elimizdeki önemli silahlardan birisidir. İki–üç haftalık bir rahatlama sağlayan steroid iğneden sonra sert tabanlı ayakkabı ile takip ederek ağrılı atakların arasının açılması mümkün olur. Kemik çıkıntıların ayakkabı ile temasından kaynaklanan sorunlar yüksek burunlu ayakkabılar ve silikon destekler ile kolayca çözülebilir

Tüm bu tedavilerle ağrı kesilmediğinde cerrahi girişimler uygulamaktayız. Cerrahi girişim sonucunda ağrısız bir yürüyüş amaçlanmaktadır. Bu nedenle yapılan girişim sonuçları oldukça başarılı olup cerrahiyi daha basit müdahaleler işe yaramadığında uygulamaktayız.