Çiftlerde gebeliğin sağlanması için kadının yumurtlamasına, erkeğin spermlerinin sayısının, hareketinin ve yapısının yeterli olmasına ve bu iki cinsiyet hücresinin birleşmesi için buluşmanın gerçekleşeceği tüplerin açık olmasına gerek vardır.
Farklı faktörler dışında tek başına yaş faktörü kadın için bağımsız bir risk faktörü olup sınır değer olarak kabul edilen 35 yaştır. 35 yaş altı kadınlar için korunmasız düzenli cinsel ilişkiye rağmen 1 yıl içinde gebelik olmama durumunda infertilite nedenlerinin araştırılmasına başlanmalıdır.
Grafik-1’de görüldüğü gibi; kadın yaşının fertilite dediğimiz gebe kalabilme kabiliyeti açısından önemi vardır. Buradaki grafikte 35 yaş üzerindeki kadınlarda yumurtalık yani over fonksiyonlarının düşüşe geçtiği ve kadının yıllık gebe kalabilme hızının azalarak seyrettiği görülmektedir.
Grafik-1
İnfertil çiftlerde nedenlerin yaklaşık yarısının kadına diğer yarısının ise erkeğe ait olduğuna İnfertilite başlığı altında değinilmişti.
İnfertilite tedavileri çiftlere özeldir. İyi tanı konulmuş çiftlerde gerekli şartlar sağlanıyorsa yardımla üreme tedavisinin ilk basamaklarından birisi aşılamadır (IUI). Uygun çiftlerde genel olarak aşılamada başarı %12-%15 civarındadır. 2-3, nadiren de 4 adet aşılama uygulamasında başarısızlık olmuş ise yardımla üremenin diğer bir uygulaması olan Tüp Bebek yani IVF planlanır.
Tüp Bebek (IVF) konusunda bilgi almak isterseniz ana menüden ilgili bölümü tıklayabilirsiniz.
Türkiye’de Sağlık Bakanlığı yönetmeliklerine göre; doktor tarafından başka bir yöntemle gebe kalamayacağının saptandığı olgular hariç; Tüp Bebek (IVF) uygulamalarına devlet tarafından ekonomik katkı verilmez. Diğer taraftan; yönetmeliklere uygun olan 2 aşılama programı yapıldığı halde sonuç alamamış olan ailelere, bu işlemleri belgelemek kaydı ile 3 ayrı IVF uygulamasına devlet ekonomik destek vermektedir.
Aşılama (IUI) kimlere uygulanabilir?
Erkekte semen değerleri uygun olan, kadında yumurtalık rezervi yeterli olup boyalı rahim filminde (HSG) de tüpleri yani kanalları açık olan ve yönetmeliklere uygun olan çiftlerde Tüp Bebek (IVF) girişiminden önce ilk tedavi yaklaşımı Aşılama (IUI = Intra Uterin Inseminasyon) olmalıdır.
Özellikle nedeni açıklanamayan infertilite sorunu bulunan çiftlerde aşılama yönteminden gebelik başarısı elde etme şansı yüksektir.
Aşılama endikasyonları (uygulama nedenleri) hangileridir?
Erkekte semen analizinde zayıflık (subfertilite)
Nedeni açıklanamayan infertilite
Rahim ağzına (serviks) ait sorunlar (geçirilmiş operasyonlar vb.)
Erkekte boşalma sorunları
Endometriozis erken dönem (evre I ve II) olgular
Bağışıklık sorunlu (immünolojik) infertilite olguları
Aşılama kimlere yapılmamalıdır?
Tüpleri tıkalı ya da ciddi bozukluklar gösterenler
Erkek semen analiz sonuçları ciddi düzeyde bozuk olanlar
Endometriozis ileri dönem (evre III ve IV) olgular
Kadında yumurtalık rezervi düşük olanlar
Aşılamada gebelik başarısı nedir?
Uygulama başına gebelik oranı %9-%20 arası değişir ve ortalamada %15 civarındadır.
Kadının yaşı aşılama başarısını etkileyen önemli konulardandır. 26-30 yaş arası kadınlarda aşılama başarısı %14 civarında iken bu oran 41-45 yaş için %4.7’ye düşmektedir.
Çiftlerde infertilite süresinin de aşılama başarısında etkili olduğu görülmektedir. Genel değerlendirme; korunmasız birliktelik süreleri 4 yıldan fazla olan çiftlerde başarının daha düşük olduğu yönündedir. Bu olgularda tedavi yönteminin Tüp Bebeğe (IVF) yönlendirilmesi daha doğrudur.
Endometriozis olgularında ise evresine göre aşılama başarısı, hastalığı olmayan kişilere kıyasla daha düşüktür (Örn: Hastalıksız grupta başarı %25 civarında iken hastalıklı evre I-II’de %22-23, hastalıklı evre III-IV’te ise %5 civarındadır).
Aşılamada uygulama sayısı ne olmalıdır?
Maksimum 3-4 uygulama yapılabilir. Ancak sonuç alınamayan olgularda Tüp Bebeğe (IVF) geçiş düşünülmelidir.
Genel kabulümüz; nedenleri ve koşulları uygun olarak yapılmış ilk 2-3 adet aşılama uygulamasından sonuç alınamamış ise, olguda tüp bebeğe geçişi önermekteyiz.
Aşılama için semen değerlerinin (spermiogram) önemi var mıdır?
Semen analizinde yani erkeğin sperm değerlerinin incelenmesinde bazı incelemeler (volüm, pH, beyaz kan hücreleri, vb.) dışında 3 ana inceleme mutlaka yapılarak değerlendirilmelidir. Bunlar:
Sperm sayısı (konsantrasyon),
Sperm hareketliliği (motilite) ve
Spermlerin yapısıdır (morfoloji).
Değerler açısından standart bir semen analizinde (spermiogram tetkiki):
1. Semen Volume: 1.5 mL (1.4 - 1.7 ml)
2. Sayı:
Total Sperm Sayısı: Boşalma başına 39 milyon
Sperm Konsantrasyonu (Sayısı): 15 milyon/mL (12 - 16 milyon/ml)
3. Vitalite(Canlılık): %58 canlı (%55 - %63)
4. Hareketlilik:
Progressive yani ileri doğru doğrusal hareketlilik (motilite) %32 (%31 - %34)
Total Motilite (progressive + non-progressive yani doğrusal + doğrusal olmayan sarhoş yürüyüşüne benzer, döne dolaşa hareket) %40 (%38 -%42);
5. Morpholoji diğer bir ifadayle yapısal normal formlar: Kruger kriterlerine göre: %4
Aşılama uygulamalarında optimal veri için semen parametre değerleri ne düzeylerde olmalıdır?
Semen Sayısı (Konsantrasyon): Aşılama uygulamasında standart semen analiz sonucu 5 milyon/ml - 10 milyon/ml arası kabul edilir. Bu durumlarda aşılamadan başarılı sonuçlar alınabilmekte iken; 5 milyon/ml’nin altındaki sonuçlar daha az başarılı olmaktadır (Örn: Araştırmalarda sayısı 5 milyon/ml’nin altında olan olguda gebelik oranı %18.8 iken sayısı 5 milyon/ml’nin üzerinde olanlarda gebelik oranları % 30.3 seviyesine kadar yükselmektedir).
Semen sayısı değerlendirmelerinde laboratuvarda yıkama yöntemi ile semen özel bir uygulamaya tabi tutularak yıkanmış semen sayıları ayrıca not edilebilir ve değerlendirmeye alınabilir. Bu nedenle semen sayısı değerleri yıkama öncesi ve yıkama sonrası değerler olarak da incelenir. Yıkama yapılmamış standart semen analizinde yıkama öncesi total hareketli-motil sperm sayısı (YÖ-TMSS): 10 milyon/ml civarındaki değerlerinde 5-10 milyon/ml gebelik başarısı yüksek bulunmuştur.
Hareket (Motilite): Semen analizi incelenmesinde hareketlilik oranı ile gebelik oranları arasında da ilişkiler olabilir. Standart semen analizinde bakılan motilitede, immotil spermlerin (hareketsiz spermler) sayılarının %70 ve üzerinde olma durumunda gebelik oranlarında yaklaşık %50’den %20 civarına düşüş görülebilir.
Aşılamada yıkanmış semen kullanımının amacı nedir?
Aşılama olgularında semen kalitesini arttırmak, özellikle de gebelik şansına pozitif yönde etki yapabilmek amacı ile laboratuvarlarda semen yıkaması yapılabildiğini yukarıda belirtmiştik. Laboratuvar koşullarında steril ortamlarda özel filtrasyon teknikleri ile yapılan yıkama işlemi sonrasında rahim içine konulacak spermler hazır hale gelir. Bu hazırlanmış spermler hem yapısal olarak düzgün, hem de hareketlilik açısından en iyi spermler olup aşılamada maksimum sonucun alınmasına yardımcı olurlar.
Yıkama sonrası total motil (hareketli) sperm sayısının (YS TMSS) değerlendirmesi
Aşılama açısından önem taşır. Yıkama sonrası TMSS 1 milyon/ml’nin altında ise gebelik şansı çok düşük ya da yoktur. Yıkama sonrası TMSS 1 milyon/ml - 10 milyon/ml arasında ise gebelik oranları %15-%18 aralığındadır.
Morfoloji (Yapı):
Semen analizinde değerlendirilen bir diğer parametre, spermlerin yapıları yani morfolojik görünümleridir.
Morfolojik olarak bozuk olan spermlerin sayıları ne kadar yüksek ise başarı o ölçüde düşük olacaktır. Özellikle bu durum standart semen analizinde sayının 5 milyon/ml’nin altında olduğu olgularda daha belirgindir. Morfolojik bozuk sperm sayısı %70’in üzerinde olan olgularda gebelik oranları %40’lardan yaklaşık %20’lere düşer.
Aşılama uygulaması detayları:
Uygulamada kadın yaşı için ideal yaş 30’un altı olmalıdır.
Olguda farklı sorunlardan ziyade servikal faktör (rahim ağzı sorunları) veya
Anovulatuar (yumurtlama) sorunlu infertilite bulunmalıdır.
Total motil sperm sayısı (TMS), 5 milyon/ml’nin üzerinde olmalıdır.
Spermlerin yıkama sonrası konsantrasyonu (sayısı) 1 milyon/ml’nin üzerinde olmalıdır.
Doktorun seçtiği tedavi yöntemine göre yumurtalıklar iğneli ilaçlarla uyarılır. 16 mm’den küçük en az 2 folikülün (içinde yumurta ihtiva eden ve yumurtalıkların ultrason takibi ile izlenebilen içi sıvı dolu balonumsu yapıların) gelişmiş olması beklenmelidir.
Yumurtanın doktor tarafından saptanan çatlama aşaması gününe gelinde çatlatma iğnesi (HCG hormonu ihtiva eden iğne) yapılır. Bu dönemde kadının kanındaki estrojen (E2) konsantrasyonu, 500 pg/ml’nin üzerinde olmalıdır.
Yıkanmış spermlerin kadının rahim içine transferi, steril yumuşak kateterler ile yapılmalıdır.
Aşılama uygulamasının görsel bilgilendirmesi
Şekil-1’de 1-5 basamaklarında gösterildiği gibi follikülleri uygun ölçülere gelerek çatlatma iğnesi yapılmış olgularda iğneden 34-36 saat sonra yıkanmış sperm örneği doktor tarafından kadının rahim iç boşluğuna vajinal yol kullanılarak ve çok ince, yumuşak bir kateter aracılığı ile iletilir ve aşılama olayı tamamlanır. Olgu 15 dakika kadar sırt üstü pozisyonda istirahat ettikten sonra normal aktivitesini sürdürür.
Şekil-2’de aşılama yapılış tekniği tekrarlanmış ve karın içi rahim, tüp ve yumurtalıklar dışında mesane, barsak kesitinde de yansıtılmıştır.
Şekil-2
Not: Bu konuda genel kaynak veriler, Prof. Dr. G. Serdar Günalp’in ‘’IUI’da Başarıyı Etkileyen Faktörler’’ adlı çalışmasından özetle alınmıştır.
