Tiroit kanserleri

İnsanda ortaya çıkan tüm kanserlerin yaklaşık %1'ini tiroit kanserlerleri oluşturur. Amerika Birleşik Devletleri verilerine göre, yılda  her 100.000 kişiden dördünde yeni tiroit kanseri ortaya çıkmaktadır. Bu ülkede 1996 yılında 15.600  yeni tiroit kanseri ortaya çıktığı belirlenmiştir. 

TİROİT KANSER TİPLERİ
Konunun akışı içinde sık sık tiroit kanser tiplerinin adı geçeceğinden, konuya tiroit kanserlerinin sınıflandırılması ile başlanacaktır. Tiroidin kanserleri dendiğinde genellikle tiroidin temel yapısındabulunan hücrelerden kaynaklanan kanserler anlaşılır. Bunların dışında tiroit dokusundan gelişebilen velenfoma adı verilen kanser türü ile başka organlardan tiroide gelen kanserler de vardır. Ancak bunlar tüm tiroit kanserlerinin çok az bir kesimini oluşturduğundan burada değinilmeyecektir. 

Tiroit hücrelerinden gelişen kanserler
Tiroidin temel yapısında üç ayrı hücre tipi olduğundan tiroidin 3 ayrı tip kanseri vardır.

I.Tip kanserler: Bu kanserler T3 ve T4 hormonlarının üretildiği hücrelerden (follikül hücreleri) gelişir 3 ayrı alt grubu vardır. Bunlar; 

Papiller Kanser ve folliküler kanser: İkisi birlikte tiroit kanserlerinin %90'dan fazlasını oluştururlar ve bunlara iyi farklılaşmış (diferansiye) tiroit kanserleri adı da verilir. 

Anaplastik kanser: Çok kötü bir seyre sahip olmasına karşın tüm tiroit kanserleri içindeki oranı %1 dolayındadır. 

II.Tip Kanser: Kendi adıyla anılan hücre tipinden gelişen kanserdir ve Hurthle hücreli kanser adını alır. Tüm tiroit kanserleri içindeki oranı %5'den azdır. 

III.Tip Kanser: Kalsitonin adlı hormon üreten hücrelerden (parafolliküler hücre; C hücresi) gelişir vemedüller tiroit kanseri adını alır Tüm tiroit kanserleri içindeki oranı %5 dolayındadır. 

Yukarıda da belirtildiği gibi tiroitte en çok papiller ve folliküler kanser görülmektedir.  Ayrıca, bu tip kanserlerin seyirleri de (prognoz) çok iyidir. Dolayısıyla uygun zamanda ve uygun şekilde tedavi edildiklerinde çoğunlukla yaşam boyu sorun yaşanmaz. Bu nedenlerden dolayı konumuzda ağırlıklı olarak bu kanserlere değinilecektir.

TİROİT KANSERLERİNİN OLUŞMA MEKANİZMASI

TEMEL MEKANİZMA

Tüm kanserlerin oluşma mekanizması temelde aynıdır ve bu konu ile ilgili geniş bilgi kanserde genetik mekanizmalar konusunda verilmiştir. Bu bağlamda temelde genetik değişim (mutasyon) sonucu ortaya çıkan tiroit kanserlerinde genetik değişime neden olan faktörlerden en iyi bilineni bireyinradyasyon ile karşılaşmasıdır.

Günümüzde bazı tiroit kanserlerinde olduğu gibi çeşitli kanser türlerinde değişime uğrayan genler belirlenmiş ve hastaların tedavisinde yol gösterici olmaya başlamıştır. Bununla ilgili bilgilere konu içinde yeri geldikçe değinilecektir.

RADYASYON VE TİROİT KANSERİ

Tiroit kanserine neden olabilen etmenlerden en iyi bilineni yüksek enerji taşıyan ışın ya da parçacıklar olup genel olarak radyasyon olarak bilinirler. Konu içinde bazen radyasyon bazen de ışın olarak yazılacaktır. Bu ışınlardan en önemlileri alfa ışını, beta ışını, gama ışını ve X-ışını (röntgen ışını; X-ray) adı verilen ışınlardır. Her biri farklı miktarda enerji taşıyan bu ışınlar, enerjilerini karşılaştıkları ortama aktarırlar. İnsanlar bu ışınlarla temelde iki şekilde karşılaşır. Bunlardan ilki doğal, ikincisi ise yapay radyasyondur . 

Bu bağlamda, tiroit dokusu radyasyonla karşılaştığında bu ışınların sahip olduğu enerji tiroit dokusuna aktarılır, diğer bir deyişle radyasyonun bir kısmı tiroit dokusu tarafından emilir (absorbsiyon). Emilen radyasyon miktarı rad ya da Gray (Gy) , rem veya Sievert  adı verilen radyasyon birimleri ile belirtilir. Radyasyonun kaynağı ve şiddetine bağlı olarak tiroitte başta kanser olmak üzere çeşitli sorunlar ortaya çıkabilir. Radyasyonun dokulardaki diğer etki mekanizmaları ve yarattığı sorunlar çok çeşitli olup burada değinilmeyecektir. 

Tiroidin emdiği radyasyon dozu ile tiroit kanseri gelişme riski arasında doğrudan bir ilişki olduğu saptanmıştır. Bu risk, 6.5 rad'dan başlayarak 2000 rad'a kadar artar. 2000 rad'dan daha büyük radyasyon dozunun ise tiroidi tamamen tahrip edeceği kabul edilir. Eskiden özellikle baş-boyun bölgesindeki bazı iyi huylu hastalıkların tedavisi için hastalıklı bölgeye yukarıda belirtilen doz aralıklarında radyasyon tedavisi (radyoterapi) verilirdi. Bu bireylerden, özellikle çocukluk çağında olanlar arasında ortalama 15 yıl sonra tiroit kanserlerinin fazla görüldüğü saptandı ve çalışmalar bu yönde yoğunlaştırıldı. Günümüzde ise radyasyon, birçok hastalığın tanısında ve özellikle kanserlerin tedavisinde kullanılmaktadır. 

En çok merak konusu olan durum, tiroit veya tiroide yakın organları görüntülemek için kullanılan teknikler sonucu tiroidin aldığı radyasyon miktarının tiroit kanserine yol açıp açmayacağıdır. Kullanılan cihazın teknik özelliklerine ve elde edilmek istenen filimlere göre bireylerin aldığı radyasyon miktarları değişebilir. Bu konuda yayınlanmış bilimsel yazılar göz önüne alındığında klasik bir boyun filminde alınan radyasyon miktarı yaklaşık 0.2 rad, panoramik çene filminde yaklaşık 0.1-0.4 rad, mamografide 0.4 rad, boyun tomografisinde 1rad'a yakın, karın tomografisinde ise 1 rad'dan biraz fazla  olduğu söylenebilir. Görüldüğü gibi bu dozlar yukarıda verilen en alt sınır olan 6.5rad'dan çok düşüktür. Özellikle çocukluk çağında bu grafiler çok sık aralıklarla arka arkaya çekilmemişse ya da yüksek doz gereken durumlarda tiroit bölgesi özel önlemlerle korunmuşsa tiroit kanser riski artmamaktadır. Dolayısıyla bu tür tetkikler gerektiğinde rahatlıkla yapılabilir.  

Bu durumda tiroit kanserine yol açma olasılığı fazla olan ışınlar sıralanacak olursa;

Kanser tedavisinde kullanılan ışınlar: Bu tür tedaviye radyasyon tedavisi (radyoterapi) adı verilir. Örneğin lenfoma nedeniyle baş boyun bölgesine 600 rad radyasyon alan 2 yaşındaki çocuklarda tiroit kanser riski önemli oranda artmaktadır. Dolayısıyla bu türde radyasyon tedavisinin kaçınılmaz olduğu bireylerin tiroidi de kontrol programına alınmalıdır. 

Atom santrallarındaki kazalar veya atom bombası patlaması sonucu  ortaya çıkan ışınlar: Güncelliğini halen koruyan olay, Rusyanın Çernobil atom santralindeki kazadır. Çernobil kazas>nda açığa çıkan radyasyon kaynaklarından birisi radyoaktif iyot adı verilen bir iyot türüdür. Radyoaktif iyot solunum yolu ile direkt ve/veya kirlenen yiyeceklerin yenmesi ile indirekt olarak vücuda girer ve büyük bir kesimi tiroit tarafından toplanır. Bu nedenle vücüda alınan radyoaktif iyot tiroitte toplanarak radyasyon yayar ve tiroit hücrelerinin bir kısmında genetik değişikliklere (mutasyon) yol açabilir. Sonuçta tiroit hücreleri kontrolsüz bir şekilde çoğalarak kanser gelişebilir.

Çernobil kazasının etkileri: Çernobil atom santralinde oluşan kaza sonucu açığa çıkan radyasyonun en yoğun olduğu bölge, kazanın 500km çevresidir. Bu bölgelerde tiroit kanseri görülme sıklığında artış olduğu kesin olarak saptanmıştır. Ancak yapılan çalışmalar incelendiğinde, bu sıklık miktarının farklı çalışmalarda farklı değerde olduğu görülür. 2004 yılında yapılan bir çalışmanın sonuçlarına göre; Belarus civarında  1970 yılında  her 200.000 kişide ortalama 1 tiroit kanseri saptanmışken, 2001 yılında her 200.000 kişiden 10 tanesinde kanser saptanmıştır. İncelenen çalışmalardan elde edilen verilere göre bu bölgede, özellikle kaza sırasında 5 yaşından küçük olan çocukların risk altına girdikleri görülmektedir. Bu çocuklarda daha sonraki yıllarda tiroit kanser gelişmesi riskinin 100 kat'a kadar arttığı  da belirtilmektedir. Özellikle yenidoğan çocuklarda bu etkinin fazla olmasının nedeni, bu çocuklarda gelişmenin hızlı olması nedeniyle tiroidin işlevindeki artış ve dolayısıyla tiroitte çok miktarda iyot birikimesidir. Bu nedenle bu devrede radyoaktif iyotla karşılaşan çocukların tiroidinde fazla miktarda radyoaktif iyot birikir. Diğer yandan çocukların tiroidi erişkin tiroidinden çok küçüktür. Dolayısıyla bu bireylerde her gram tiroit dokusu başına düşen radyasyon miktarı da fazla olur. 2006 yılında yayınlanan bir çalışmada ise bu kanserlerin daha kötü seyirli olabileceği belirlenmiştir. 

Rusya dışındaki ülkelerin önemli bir kesimi de Çernobilin etkileri üzerinde çalışmışlardır. Çek Cumhuriyeti'ne ulaşan radyasyon miktarı orta derecede olmasına karşın tiroit kanser sıklığının arttığı belirlenmiştir. Finlandiya'da bu konuda herhangi bir artış olmadığı saptanmıştır. İtalya'da da benzer sonuç elde edilmiş ve pahalı olması nedeniyle bu çalışmaların daha fazla yapılmasında fayda olmadığı sonucuna varımıştır. Polonya'da tiroit kanser görülme oranında hafif bir artış olduğu, İsviçre'de ise kirlenmenin fazla olması nedeniyle tüm kanserlerde artış olduğu saptanmıştır. Yunanistan'da ise Çernobille beraber tiroit kanseri görülme sıklığında artış olduğu, ancak son bir kaç yılda bu artışın azalarak eski düzeye indiği belirlenmiştir. Litvanya'da ise önemsiz bir artış olduğuna dikkat çekilmiştir. 

Türkiye'de, özellikle karadeniz bölgesinde durum nedir? Bir çok kez yazılı ve görsel basının ilgi odağı haline gelen bu konu ile ilgili yapılan açıklamalar ve yapılan çalışmaların doyurucu olduğunu söylemek olası değildir. Bazı kısıtlı çalışmalarda Çernobil kazasından sonra tiroit kanserlerinin artmış olduğuna işaret etmektedir. Ancak bu konuda kesin yargıya varmak zordur. Dolayısıyla aşağıda bazı önemli kurumların yaptığı açıklamalara değinilecektir.

Prof Dr Wayne E. Criss'le haziran 2006'da yapılan bir söyleşide; Çernobil kazasından ziyade karadenize dökülen nehirlerdeki kimyasal zehirlerin önem taşıyabileceği belirtilmiştir. Ancak Dr. Criss' göre bu konuda ayrıntılı çalışmalar henüz yapılmamıştır. 

Türkiye atom enerjisi kurumunun 2005 yılındaki basın açıklamasına göre
1-Türkiye genelinde ortalama olarak alınan doz, halk için uluslararası kuruluşlarca öngörülen doz sınırlarının altında kalmıştır. 
2-Türkiye'nin  ekonomik ve sosyal faktörleri dikkate alarak mümkün olan  en düşük dozun alınmasını sağlandığı belirtilmektedir. 

Çernobil atom santralinde (nükleer santral) meydana gelen kaza sonucunda, Karadeniz Bölgesi'nin karşı karşıya kaldığı radyasyon miktarı ile kanser olgularının artıp artmadığına ilişkin Sağlık Bakanlığının başlattığı çalışmanın sürdüğü bilinmektedir. 

Türk Tabipler Birliği'nin ilk baskısı Nisan 2006'da yapılan "Çernobil Nükleer Kazası Sonrası Türkiye'de Kanser" başlıklı raporunda kaza sonrasında oluşan radyoaktif bulutların 3 Mayıs 1986 günü Trakya'ya, 4-5 Mayıs günleri Batı Karadeniz'e, 6 Mayıs günü Çankırı üzerinden Sivas'a, 7-9 Mayıs tarihlerinde Trabzon-Hopa'ya ulaştığı, 10 gün sonra da tüm Türkiye'ye radyoaktif ışınların yayıldığı belirtilmektedir. Bu raporda ayrıca Çernobil ile sadece Karadeniz bölgesinde görülen kanser olguları arasındaki ilişki olduğu belirtilmektedir. 

Kendi deneyimlerimiz, son yıllarda tiroit kanserlerinin görülme sıklığında bir artış olduğu yönündedir. Bu bağlamda, 1990 yılına kadar yaptığımız tiroit ameliyatlarında kanser oranı %1 civarında iken 2000-2004 yılları arasında bu oran %15'i geçmektedir. Bu artışın yorumunu yapmak oldukça güçtür. Ancak artışın ana nedenleri arasında, gelişen teknolojinin ilk sırayı aldığı söylenebilir. Bu bağlamda, özellikle kanser şüphesi taşıyan olguların daha kolay saptanarak ameliyat edildiği ve çıkarılan tiroitlerin daha iyi incelenerek çok küçük kanserlerin bile belirlenebildiği söylenebilir. Bununla birlikte devam ettiği belirtilen çalışmaların bilimsel sonucu aksini göstermedikçe, ülkemizde Çernobil kazasının tiroit kanser artışında az da olsa bir rolünün olabileceği kanısını taşımaktayım.

TİROİT KANSERİNE NEDEN OLABİLEN DİĞER ETMENLER

Gıdalarla yetersiz iyot alınması: Bu durumda tiroitte yeterli iyot toplanmaz ve  T3,T4 hormon üretimi azalır. Bu durum TSH salgısını arttırır. TSH ise hormon yapımını arttırabilmek için tiroit hücrelerinin çoğalmasına neden olur. Bu olay sonucunda tiroitte iyi huylu büyümeler ortaya çıkar. Bu temelde koruyucu bir mekanizma olup hastaların hormon düzeyini normale getirmeye yöneliktir. Ancak hücreler çoğalırken bu hücrelerde genetik değişiklik (genetik mutasyon) olasılığı artabilir ve sonuçta hücreler kontrolsüz çoğalmaya başlayabilir. 

İyot eksikliği ile radyasyonun neden olduğu kanser arasında oldukça net bir ilişki olduğu söylenebilir. Buna göre Çernobil kazası gibi olaylarda ortama çok fazla radyoaktif iyot yayılır. Radyoaktif iyotu alan kişide normalde iyot eksikiği varsa, diğer bir deyişle tiroidinde normal iyot birikimi yetersizse, normal iyot yerine aldığı radyoaktif iyot çok yüksek oranda tiroitte tutulur ve burada önemli ölçülerde radyasyon yayar. Bu radyasyon, tiroit hücresinde genetik değişime (mutasyon) neden olur. İyot eksikliği olan hastalarda zaten hücre çoğalmasında bir artış söz konusu olduğundan bu hücrelerde daha kolay mutasyon ortaya çıkabilir ve tiroit kanserine kadar giden süreç başlar. İyot eksikliği olan bölgelerde en sık folliküler tiroit kanseri görülür.

Gıdalarla fazla iyot alınması: Bu durumun hangi mekanizmalarla kansere yol açtığı tam olarak bilinmemektedir. İyot alımının fazla olduğu bölgelerdeki bireylerde papiller tip kanserin daha çok görülmesi fazla iyot alımının tiroit kanserine yol açabileceği düşüncesini doğurmuştur. Ayrıca iyot eksikliği olan bölgelerde iyot eksikliği giderildiğinde ortaya çıkan tiroit kanserinin toplam sayısında azalma olmakla birlikte papiler kanser sayısında göreli bir artma olduğu belirlenmiştir. 

Kalıtım: Tiroit kanser tiplerinin bir kısmında kansere neden olan genetik bozukluk saptanmıştır. Bu bozukluğa sahip olan bireyler bunu kalıtım yolu ile daha sonraki kuşaklara akatarabilmekte ve aktarılan bireylerde de kanser gelişmektedir. Papiller kanserlerin bazı tipleri ve ailesel medüler tiroit kanseri  bunun en tipik örneğidir. 

TİROİT KANSERLERİNİN TANISI

Öykü ve fizik inceleme: Kanser, tiroitte oluşan nodül adı verilen yumrularda görülür. Hasta, boynunda bir şişliğin olduğunu ve çoğu kez yutkunmakla hareket ettiğini  belirterek hekime gidebilir. Buna karşın son zamanlarda tiroit nodüllerinden çoğunun, dolayısıyla kanserlerin bir kısmının rastlantısal olarak bulunduğu söylenebilir. Diğer bir deyişle başka bir hastalık araştırması sırasında fizik muayenede ya da boyuna yönelik ultrason gibi tetkikler sırasında bulunan nodüllerde kanser olabilir.  

Hasta hangi şekilde gelirse gelsin bu hastaların vereceği en önemli öykü; daha önce radyasyonlakarşılaşıp karşılaşmadığı ve ailede tiroit kanseri olup olmadığıdır. Bu durumlarda nodülde kanser olasılığı artmaktadır. 
Öyküden sonraki aşamada tiroit kanserinin neden olabileceği bulguların belirlenmesidir. Tiroit kanserleri özellikle erken evrelerde çoğu kez herhangi bir  belirti ve bulguya neden olmaz. Ancakklinik kanser risk faktörleri olarak bilinen değişkenler varsa nodülde kanser olabileceği düşünülmelidir. Bu faktörlerden en önemlileri tekrar verilecektir;

- Boyunda tiroit bölgesinde saptanan nodülün hızlı büyümesi
- Boyundaki lenf bezlerinin sert ve büyük olması
- Ses kısıklığı
- Solunum sıkıntısı
- Yutkunma güçlüğü

Ancak bu bulguların varlığı mutlaka kanser olduğu anlamına gelmez ve bir çok iyi huylu hastalıkta da bu bulgular ortaya çıkabilir. Dolayısıyla bu durumlarda telaşlanmadan hekimize danışmanızda yarar olduğunu belirtmeliyim. 

Görüntüleme yöntemleri: Radyasyon öyküsü olmayan hastaların nodülleri incelenmelidir. Eğer yapılmamışsa önce  tiroit ultrasonu yapılmalı ve ultrasonda kanser riski bulguları olup olmadığı belirlenmelidir. Kanser araştırmasında bazı özel durumlar haricinde tiroit sintigrafisi fazla yardımcı olmadığından  yapılmayabilir. Ayrıca bilgisayarlı tomografi, MR ve PET adı verilen görüntüleme yöntemlerine çok ender olarak gereksinim olabilir. Tiroit kanseri tanısında kuşkusuz en yardımcı yöntemin tiroit ince iğne biyopsisi olduğu kabul edilir. 

Tiroit kanseri için tarama testleri: Bu konuda genel olarak iki türlü testten söz edilebilir. İlki kanserli hastaların an azından bir kısmında kan düzeyi yükselen kanser belirteçleri adı verilen maddelerdir. İkincisi ise o kansere özgü olabilecek genetik bozukluğu gösterebilen genetik testlerdir.

Kanser belirteçleri:Tiroit kanserlerinde de tiroglobulin, kalsitonin, CEA adı verilen bazı belirteçlerden yararlanılır. Kan tiroglobulin düzeyi bazı iyi huylu tiroit hastalıklarında yükselebilir. Ayrıca başka organlara yayılmış (metastaz) tiroit kanserinde çok yüksek düzeylere erişebilir. Dolayısıyla nodülü olan bir hastada tiroglobulin düzeyinin bilinmesi nodül açısından fazla yardımcı değildir. Tiroglobulinin en önemli kullanım alanı, papiler ya da folliküler kanser nedeniyle ameliyat edilen hastaların izlenmesidir.

Kalsitonin ve CEA düzeyi medüller kanserin tanısında yardımcı olabilen testlerdir. Daha önce de değinildiği gibi medüller tiroit kanserleri parafollikül hücre kaynaklı olup yüksek miktarda kalsitonin hormonu üretir ve kana verir. Özellikle ailesinde medüller tip tiroit kanser öyküsü olan bir bireyde kalsitonin ve CEA belirteçlerinin yüksekliği bu bireyde de medüller kanser olabileceğini gösterebilir. Dolayısıyla ailesel medüller kanseri olan bir hastada ister nodül saptanmış, isterse saptanmamış olsun kan kalsitonin düzeyleri belli aralıklarla kontrol edilmeli ve yüksek bulunduğunda  gerekli girişimlerde bulunulmalıdır. 

Ailesel medüller kanser öyküsü olmayan, ancak nodülü olan her hastada kalsitonin ölçümü yapılıp yapılmaması gerektiği konusu henüz tam olarak açıklık kazanmamıştır. Bunun için hastada saptanan veriler göz önüne alınır. Ancak  bir çok hastada ölçüme gerek olmadığı söylenebilir.  

Genetik testler: Medüller kanserli hastalarda ikinci tarama testi, kanseri başlatan bir genetik değişiklik(genetik mutasyon) olup olmadığının belirlenmesidir. Bu konuda saptanmış bir kaç gen vardır. Özellikle ret geninde olan değişimin saptanması yol göstericidir. Örneğin çernobil kazasından sonra papiller tiroit kanserine yakalanların büyük çoğunluğunda ret/PTC adlı bu gende mutasyon olduğu belirlenmiştir. ret geninin asıl yardımcı olduğu kanser türü ailesel medüller kanserlerdir. Bu gende mutasyon saptanmış bir aile bireyinin birinci derecede akrabasında örneğin çocuğunda da bu gen saptanırsa, bu bireyde, yaşamının herhangi bir devresinde kanser ortaya çıkma olasılığı %100'e yakındır. Dolayısıyla inceleme olanaklarına sahip ülkelerde ailesel medüller kanser taraması için kalsitonin ölçümünden ziyade ret geni araştırılması ön plana çıkmıştır.