Laparoskopik Büyük Kurvatur Plikasyonu: alternatif Bir Bariatrik Prosedür Özet: Vertikal sleeve gastrektomi midenin büyük kurvatura tarafından ciddi miktarının çıkarılmasını içeren kısıtlayıcı bir cerrahi tekniktir. Bu prosedür başarılı kilo kaybettirme oranları ile hızla popülarite ve uygulama alanı kazanmaktadır. Diğer kısıtlayıcı ameliyat yöntemi ise mide bandıdır. Vertikal sleeve gastrektomi ile mide bandı sonuçlarının değişik olması, bu iki yöntem arasında başka bir prosedürle doldurulması gereken bir boşluk olduğunu düşündürmektedir.

Gastrik sleeve plikasyon, herhangi bir stapler hattı veya yabancı cisim olmaksızın sleeve gastrektomi gibi kısıtlayıcı etki sağlayabilen alternatif bir prosedürdür. Laparoskopik büyük kurvatur plikasyonu olarak da adlandırılan bu yöntem, vertikal gastrik bandinge benzer, ancak midenin kesilmesi gerekmemektedir. Mide, sleeve gastrektomide olduğu gibi büyük omentum ve kısa gastrik damarların disseke edilmesini takiben emilmeyen dikişlerle ve lümenin açık olduğunu bir buji ile kontrol ederek, büyük kurvaturun invagine edilmesi ile küçültülür. Giriş: Geleneksel olarak, bariatrik cerrahinin temel mekanizmaları gıda alımının mekanik olarak kısıtlanması, alınan gıdaların emiliminin azaltılması veya her ikisinin kombinasyonudur. Ayarlanabilir mide bandı ve vertikal sleeve gastrektomi bariatrik pratiğimizde sık kullanılan kısıtlayıcı yaklaşımlardır.

Bu prosedürlerin bazı hastalar için iyi tedavi seçenekleri olduğu kanıtlanmış olmakla birlikte; tamamen komplikasyonsuz değillerdir. Gastrik bandın erozyonu veya kayması, vertikal sleeve gastrektomide ise sızıntılar en ciddi problemlerdir. Vertikal sleeve gastrektomide kaçaklar, özellikle His açısına yakın olduğunda ağır klinik tablolara yol açabilen, tekrar ameliyat gerektiren ve hatta ölüme yol açabilen oldukça ciddi komplikasyonlardır. 2006’dan beri araştırmacılar laparoskopik büyük kurvatur plikasyonun (LGCP) kısıtlayıcı bariatrik prosedür olarak etkinlik ve güvenilirliğini araştırmaktadır. Bu metod, herhangi bir implant kullanılmadan ve mide kesilip dikilmeden kısıtlama sağladığı için, gastrik band ve sleeve gastrektomiyle ilişkili potansiyel komplikasyonları ortadan kaldırma potansiyeline sahiptir. Metodlar Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) bariatrik cerrahi kriterlerine uygun olarak, BMI değeri 40 ve üzerinde olan veya 35 ve yandaş hastalığı olan hastalar değerlendirmeye alınmıştır. Tüm hastalar multidisipliner yaklaşımla endokrinolog, kardiyolog, psikolog ve beslenme uzmanı tarafından değerlendirilmiştir. Kan testleri, batın ultrasonu ve üst sindirim sistemi endoskopisi yapılmıştır. Hastaların yazılı onamı alınarak prospektif ve nonkomparatif bir çalışma düzenlenmiştir. Ocak 2007’den Mart 2010’a kadar 44’ü kadın olmak üzere 62 hastaya LGCP uygulanmıştır. Ortalama yaş 33.5 ve BMI 41’dir.

Teknik: Hastalar genel anestezi altında sırtüstü yatar pozisyonda ameliyat edilmiştir. Nissen fundoplikasyona benzer şekilde beş trokar tekniği kullanılmıştır. Bir trokar göbeğin üzerinde, hafifçe soldan (10 mm ) girilerek buradan 30 derecelik laparoskop girilmiştir. Bir adet sağ üst kadrandan, bir adet sol üst kadrandan ve bir adet sol aksiller hattan ve bir adet te xiphoid altından olmak üzere 4 adet 5 mm trokarlar girilmiştir. Prosedür His açısının disseksiyonuyla ve yağ yastıkçığının alınması ile başlar. Büyük kurvatur Harmonik scalpel kullanılarak dikkatle disseke edilir. Gastrik antrumla cospus birleşme noktasında büyük omentum açılır. Arka duvara ulaşıldıktan sonra büyük kurvatur damarları distalde pylora doğru, proksimalde ise His açısına doğru disseke edilir. Büyük kurvatur flebinin tamamen serbestleşmesi için posterior gastrik adezyonlar da disseke edilmelidir. Gastrik plikasyon mideye yerleştirilen 32 Fr bujinin üzerinden, 2/0 Ethibond ile ilk ekstramukozal dikişlerle oluşturulur. Bu kolon, 2/0 prolene ile kontinü sütürlerle oluşturulacak kolonlara öncülük eder. Sonuç olarak mide sleeve gastrektomiye benzer ancak hafifçe daha geniş bir yapı alır. Tüm vakalarda metilen mavisi ile kaçak testi yapılmıştır.

Hiçbir vakaya dren yerleştirilmemiştir. Hastalar kusmadan sıvı gıda almaya başladıklarında taburcu edilir. 60 gün boyunca günlük tek doz proton pompa inhibitörü reçete edilir. Bulantı için de 7 gün boyunca ilaç kullanılmalıdır. Ameliyat sonrası diyet iki hafta süreyle sıvı, daha sonra basamaklı olarak yumuşak ve katı şekilde olmalıdır. Diyet kısıtlamaları hastanın uyumuna da bağlı olarak 4-6 haftada kaldırılır. Güvenlik ve kilo kaybı açısından takip vizitleri 1. Hafta, 1.-3.6.-12.-18 ve 24. Aylarda yapılır. Endoskopik incelemeler 1-6 ve 12 aylarda planlanmalıdır. Sonuçlar Tüm prosedürler laparoskopik olarak tamamlanmıştır. Ortalama ameliyat süresi 55 dakikadır. (40-110 dk) Ortalama hastanede kalma süresi 36 saattir. (24-96 saat) Ortalama olarak hastalar 7. Günde (4-13) normal aktivitelerine dönmüştür. Ortalama EWL (aşırı kilonun kaybı) ilk ayda % 20, 3. Ayda % 32, 6. Ayda % 48, 12 ayda % 60, 18 ayda % 62 ve 24. Ayda % 61’dir. Hiçbir intraoperatif komplikasyon gelişmemiştir. Tüm hastalar vücut ağırlıklarının en az % 10’unu kaybetmiştir. İlk postoperatif haftada bulantı % 22, kusma % 14, sialore % 33 hastada görülmüştür. Tüm vakalarda bu semptomlar iki hafta içerisinde düzelmiştir. Hiçbir hastada kilo geri alımı bildirilmemiştir. Ameliyat sonrası 12 hastada 1. Ve 6. Ayda, 7 hastada da 12. Ayda üst endoskopi ve radyolojik inceleme gerçekleştirilmiştir. Kalitatif olarak, birinci ayla kıyaslandığında 6. Ayda büyük kurvatur katlantısı daha küçük, ancak 12. Ayda değişmemiş olarak gözlenmiştir.

Hafif derecede özofajit (Grade A) ameliyat sonrası 1. Ayda 4 hastada görülmüştür. Bu hastalar bulantı, kusma, sialore gibi belirtileri olan hastalardır. Standart protokolü izleyerek PPI tedavisi almışlardır. 6. Aydaki endoskopilerinde ise hiçbir lezyon ve belirti izlenmemiştir. Lümen çapı birinci ve aktıncı aylarda yapılan endoskopi ve radyolojik çalışmalarda sabit kalmış, yani genişlememiştir. Tartışma Mide kapasitesinin azaltılması ile gıda alımının mekanik kısıtlanması kilo verdirmek için uygulanan bariatrik prosedürlerde kullanılan ve geleneksel olarak kabul edilen bir mekanizmadır. Günlük bariatrik cerrahi pratiğimizde en az iki prosedür (ayarlanabilir silikon mide bandı ve sleeve gastrektomi) bu prensipten ilham almaktadır. Ayarlanabilir silikon mide bandı % 50 EWL sağlamaktadır, fakat hastaların % 20’den fazlasında başarısızlık bildirilmekte ve hastaların % 25’den fazlasında da cerrahi düzeltme için ikinci ameliyat gerekmektedir. Vertikal sleeve gastrektomi orta vadede yeterli (% 60 EWL) sonuçlar ve komorbiditelerde düzelme sağlamakta olan primer bir bariatrik prosedürdür. Bununla birlikte, bu umut vadeden sonuçlar özofajit, stenoz, fistül ve His açısı yakınlarından gastrik kaçak gibi bazı komplikasyonlarla birliktedir. Bu kaçaklar ve fistüller hastaların neredeyse % 1’inde görülmektedir ve tedavileri son derece güçtür.

Laparoskopik büyük kurvatur plikasyonu (LGCP) sleeve gastrektomide olduğu gibi, büyük kurvaturu ortadan kaldırarak bir tüp mide oluşturmakta, fakat bunu midede kesi olmaksızın gerçekleştirmektedir. Talebpour, Amoli ve Salesi’nin ilk çalışmaları üç yıllık takiplerde tatmin edici kilo kayıpları göstermektedir. Brethauer ve arkadaşları anterior plikasyonla karşılaştırıldığında LGCP’de daha fazla kilo kaybı bildirmişlerdir. Mevcut çalışmalarda, Mide bandını da içeren seriler de dahil olmak üzere, tüm bariatrik prosedürler arasında en düşük erken komplikasyon oranları bu ameliyatta saptanmıştır. Bu serilerde hiçbir major komplikasyon bildirilmemiş olmasına rağmen, Talebpour bir vakada agressif LGCP versiyonuna bağlı olarak erken postoperatif dönemde aşırı kusmalar ve bununla ilişkili gastrik kaçak bildirmiştir. Hastalarca bildirilen yan etkiler hafiftir ve iki haftada düzelmektedir. Bunlar büyük kurvaturun invajinasyonuna bağlı kısıtlanmaya ve/veya venöz stazdan kaynaklanan ödeme bağlı olabilir. Kalitatif endoskopik çalışmalar büyük kurvatur katlantısının biraz küçüldüğünü göstermektedir. Bu, başlangıçtaki ödemin çözülmesine bağlı olabilir, ancak radyolojik bulgular 6. Ayda anlamlı bir dilatasyon göstermemektedir. EWL oranları 24 ayda % 61 civarında olup, tatminkardır.

Tüm hastalar değerlendirildiğinde başlangıçtaki kilonun en az % 10’u kaybedilmiştir. Bu değerler vertikal sleeve gastrektomiyle eşit düzeylerdedir. Bu seriler henüz az sayıda hasta içermektedir ve kontrol grubu yoktur. Bu prosedürü daha iyi değerlendirmek üzere ABD, Brezilya ve Çek Cumhuriyetinde çokmerkezli bir çalışma başlatılmıştır. Sonuç olarak LGCP kolay uygulanabilir, güvenilir ve etkili bir metod olarak umut vaadeden yeni bir bariatrik prosedürdür.

Kaynaklar

1. Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Am J Clin Nutr. 1992;55(2 Suppl):615S–619S. 2. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004;292(14):1724–1737. 3. Nocca D, Frering V, Gallix B, et al. Migration of adjustable gastric banding from a cohort study of 4236 patients. Surg Endosc. 2005;19(7):947–950. 4. Baltasar A, Bou R, Bengochea M, et al. Use of a Roux limb to correct esophagogastric junction fistulas after sleeve gastrectomy. Obes Surg. 2007;17(10):1408–1410. 5. Martin LF, Smits GJ, Greenstein RJ. Treating morbid obesity with laparoscopic adjustable gastric banding. Am J Surg. 2007;194(3):333–343. 6. Gumbs AA, Gagner M, Dakin G, Pomp A. Sleeve gastrectomy for morbid obesity. Obes Surg. 2007;17(7):962–969. 7. Toouli J, Kow L, Ramos AC, et al. International multicenter study of safety and effectiveness of Swedish adjustable gastric band in 1-, 3-, and 5-year follow-up cohorts. Surg Obes Relat Dis. 2009;5:598–609. 8. Fusco PE, Poggetti RS, Younes RN, et al. Evaluation of gastric greater curvature invagination for weight loss in rats. Obes Surg. 2006;16(2):172–177. 9. Fusco PE, Poggetti RS, Younes RN, et al. Comparison of anterior gastric wall and greater gastric curvature invaginations for weight loss in rats. Obes Surg. 2007;17(10):1340–1345. 10. Talebpour M, Amoli BS. Laparoscopic total gastric vertical plication in morbid obesity. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;17(6):793–798. 11. Sales Puccini, CE. Surset gástrico de Sales: una alternative para cirugía bariátrica restrictive. Rev Colomb Cir. 2008;23(3):131–5. 12. Brethauer SA, Harris JL, Chand B, et al. Initial results of vertical gastric plication for severe obesity. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Phoenix, Arizona. April 22–25, 2009. 13. Galvao M, Ramos AC, Campos JM, et al. Endoscopic removal of eroded adjustable gastric band. Lessons learned after 5 years and 78 cases. Surgery for Obesity and Related DiseasesIn Press, Accepted Manuscript (doi:10.1016/j.soard.2009.09.016). 14. Campos JM, Siqueira LT, Meira MR, Ferraz AA, Ferraz EM, Guimaraes MJ. Gastrobronchial fistula as a rare complication of gastroplasty for obesity: a report of two cases. J Bras Pneumol. 2007;33(4):475-479.