Aşağıdaki makale Obesity Surgery isimli derginin Temmuz sayısında yayımlanmış olup, Metabolik Cerrahi uygulamalarının temel mantığını ve Obezite Cerrahisi’nden ayrıldığı yönleri bilimsel verilerle ifade etmektedir.
Bu makalenin yazım amacı dünyayı tehdit eden ‘diabezite’ (diyabet + obezite) pandemisinin tedavisinde kullanılan mevcut cerrahi yöntemlerinin ve bu cerrahi yöntemlerinin alternatiflerinin ne ölçüde faydalı olduklarını sorgulamaktır. Biz cerrahlar ‘Hastalarımıza en iyi tedavi yöntemini sunuyor muyuz?’ sorusunu artık dürüstçe irdelemek zorundayız.
Vertikal Bant Gastroplasti (VBG) ve mide kelepçesi gibi kısıtlayıcı yöntemlerin sonuçlarının yetersiz ve tatmin edici olmaktan uzak olduğu kanıtlanmış olmasına rağmen, cerrahi camia neden hala kısıtlayıcı yöntemler kullanmaya devam etmekte ve dahası kısıtlayıcı ve kombine operasyonların (Mide Bypass gibi) revizyonlarını da kısıtlayıcı yöntemlerle yapmaya çalışmaktadırlar?
Ne yazık ki, Bariatrik ve metabolik cerrahlar arasında revizyon ameliyatlarının daha sıklıkla uygulanır olduğu görülmektedir. Bilinmelidir ki, insanoğlu üzerinde uygulanan her türlü kısıtlamada olduğu üzere, obezitenin cerrahi tedavisinde kullanılan mekanik kısıtlayıcı ameliyatlar da başarısızlığa uğramaktadır. Bu nedenle, ileum kaynaklı iştah kesici nöropeptid hormonların cerrahi uygulamalar ile metabolik sendrom ve eşlik eden hastalıkların tedavisinde ne ölçüde faydalanabileceğimize ışık tutmak istemekteyiz.
Bu açıdan açlık ve tokluk hallerinin fizyolojilerine bir göz atmamız gerekmektedir. Bir miktar yemek yediğimiz zaman yemek, sindirim için barsaklarımıza gönderilmektedir. Açlık yaşamsal öneme sahip ilkel bir içgüdüdür ve midede değil, barsaklarda çözülmektedir. Yemek ileuma ulaştığında tokluk sinyalleri gönderilmekte, midenin boşalması yavaşlamakta ve doygunluk hissi oluşmaktadır. Burada, doygunluk hissinin ilk lokmayla değil, belli bir miktar yemek yendikten sonra oluştuğu bilinmelidir. Fakat kelepçe, poş, dar bir anastomoz veya tüp mide gibi kısıtlamalar sadece yemek alımını engellemekte ve yukarıda açıklanan fizyolojik sürecin doğal sonucu olarak oluşan barsak doygunluğu sağlanamamaktadır.
Mekanik kısıtlama statik olup her kaşık yemek alımında yemek geçişini güçleştiren bir engeldir ve fizyolojik açıdan bakıldığında mantık dışıdır. Öte yandan ileumun öne alınması (ileal proximalisation) ve ileal peptidlerin aktive edilmeleriyle yemek alımını değil, stoklamayı sınırlandıran “fonksiyonel kısıtlama” ve “metabolik doygunluk” un sağlanması mümkün olabilir.
Metabolik cerrahi statik kısıtlamadan uzak durmalı, fonksiyonel kısıtlama üzerine odaklanmalıdır. Bunu yapmanın tek yolu beslenmenin erken aşamalarında ileum kaynaklı iştah kesici nöropeptid hormonları aktif hale getirmektir. Eğer barsaktan gelen doygunluk sinyalleri çok zayıf veya çok geç gelirse, o zaman kişinin metabolik doygunluk oluşana kadar çok fazla miktarda yemek tüketmesi söz konusu olabilir.
Biliopankreatik Diversiyon (BPD) ve Duodenal Switch (DS) gibi malabsorbtif (emilim bozucu) ameliyatlar bu peptidlerin salgılanmasını tetikleyecek etkiye sahiptirler çünkü bu ameliyatlarda bütün jejunum bypass edilmekte ve gastro-ileal veya duodeno-ileal anastomoz yiyeceği direkt ileuma ulaştırmaktadır. Fakat bu ameliyatların emilim ve beslenme bozuklukları gibi ağır bedelleri olmaktadır. Öte yandan ileumun öne alınması vasıtasıyla geçekleştirilecek ‘’fonksiyonel kısıtlama’’ ciddi emilim bozukluklarına yol açmadan adı geçen peptidlerin salgılanmasını sağlamaktadır. Bu peptidler sadece doygunluk hissi sağlamamakta, ayrıca insülin duyarlılığını da iyileştirmekte, glukagon hormonunun üretimini ve aktivitesini baskılamakta, endojen glukoz üretimi ve serbest yağ asitlerinin salgılanmasını da azaltmaktadır.
Bununla birlikte iki mühim soru da cevaplanmalıdır. Birincisi, ileumun öne alınması ciddi emilim bozukluğuna yol açmadan nasıl gerçekleştirebilir ve ikincisi de bariatrik ve metabolik cerrahi ameliyatlarından sonra ortaya çıkan emilim bozukluklarının önemi nedir? İkinci sorudan başlarsak, bilinmesi gerekir ki, emilim bozukluğunun kendisi başlı başına bir hastalıktır. Hastalarımızın bir bağımlılığını sona erdirip onları başka bir bağımlılığa mahkûm etme hususunda hepimiz yaptıklarımızın boyutlarını ve hastalarımıza olan sorumluluklarımızı aklımızda tutmak durumundayız. Bu sebeple çabalarımız ileumun öne alınması için kullanılan cerrahi metotların ciddi emilim bozukluğuna yol açmayan alternatiflerini aramaya yoğunlaşmalıdır.
Şu an için ciddi emilim bozukluğuna yol açmadan fonksiyonel kısıtlamayı sağlayabilecek yayınlanmış iki cerrahi seçenek bulunmaktadır. Bunlar Transit Bipartisyon (TB) ve İleal Transpozisyon (IT) ameliyatlarıdır (Figür 1).
Her iki ameliyat da laparoskopik yöntemle ve ghrelin seviyesinin düşürülmesi, peptik ülserden korunması, kalori alımının azaltılması ve midenin genişlenmesinin önlenmesi için sleeve gastrektomi ile birlikte gerçekleştirilmektedir. Fakat her iki teknik de farklı stratejiler kullanmaktadır. IT’de ileumun bir bölümü hemen midenin sonrasına taşınarak distal ince barsak aktivitesi maksimuma, duodenumu yemek girişine kapatarak ise proksimal aktivite minimuma getirilmektedir. TB’de ise bütün ileum antruma getirilerek distal aktivite geliştirilmekte, duodenal güzergâha dokunmadan buradaki yemek geçişinin yönü değiştirilmekte, böylece proksimal aktivite azaltılmaktadır –ki bu sayede malabsorbsiyon riski daha da minimize edilmektedir. Her iki prosedür de fonksiyonel (mekanik değil) kısıtlamayı hedeflemektedir ve malabsorbsiyonu yararlı bir amaç olarak benimsemek yerine, bu durumdan sakınmaya çalışmaktadırlar.
Sonuç olarak, bariatrik ve metabolik cerrahi hala evrim halindedir ve daha iyi cerrahi yöntemler için bir arayış her zaman olacaktır. Yeni cerrahi metotlar hem bize hem de hastalarımıza obezite ve diyabet pandemilerine karşı daha fazla fizyolojik çözümler sunmaktadır. Fakat bu durum bizim emilim bozukluğu ve kısıtlama konularını sorgulamaktan alıkoymamalıdır ve hastalarımızı tedavi ederken onları bir hastalıktan kurtarıp başka bir hastalığa mahkûm etmemek için azami gayret sarf etmemiz gerekmektedir.
