Karın ağrısı çocuklarda oldukça sık rastlanılan bir durumdur.Karın ağrısı olan çocuk,iyi bir hikaye,fizik muayene,ağrının tipine göre;radyolojik incelemenin yanı sıra laboratuvar incelemesi gerektirir.Bu yazımızda ağırlık olarak acil cerrahi girişim gerektirecek karın ağrısı nedenleri üzerinde durulacaktır.

A- ACİL CERRAHİ GEREKTİREN (HAYATI TEHDİT EDEN)NEDENLER:

     Karın Travması: Çocukluk yaş grubunda,oyun sırasında çocuğun yüksekten düşmesi ,motorlu taşıt kazaları,bisikletten düşme gibi durumların karın içi organlarda yapacakları yaralanmalar akut karın ağrısı nedeni olabilirler.İyi bir hikaye ile çocuğun karın travması geçirip geçirmediği ortaya konulmalıdır.Hikayede karın travması var ise,ağrıya neden olan karın içi organ yaralanmasını ortaya koymak amacı ile radyolojik ve kan tetkikleri yapılarak çocuk gözlem altında tutulmalıdır.Karın içi organ yaralanması ve karın içinde kanama var ise karın boşluğuna sokulan enjektörle yapılan aspirasyonda kan gelirse acil cerrahi girişim gerekebilir.

    Apandisit: Daha sık olarak iki yaşın üzerindeki çocuklarda görülür.Göbek çevresinde başlayan ağrıya kusma eşlik edebilir.Ağrı daha sonra karın sağ alt kadranına lokalize olur.Muayenede özellikle karında hassasiyet,subfebril ateş görülür.

Tanıda;Ultrasonografi, kanda beyaz küre yükselmesi, subfebril ateş önem arzeder.Bilinçsizce kullanılan antibiotikler klinik tabloyu maskeleyerek tanıyı geciktirebilir.Ani olarak başlayan ağrı nedeni ile çocuk bacaklarını karnına doğru çeker.

Apandisit şüphesi olan çocuk,öncelikle gözlem altına alınmalı,tanı kesinleştiğinde cerrahi olarak apendektomi yapılmalıdır.
Tanıda geçirilen durumlarda,apendiks perfore olarak (patlayarak)iltihap tüm karın içini tutar ve ağrı da karnın tamamını içine alır.
   İnvaginasyon(barsak düğümlenmesi): Üst kısımdaki bir barsak bölümünün onu takip eden alt kısımdaki barsak içerisine gemici dürbünü gibi girmesidir.Bu durum çoğunlukla ince barsağın son kısmının kalın barsak içerisine girmesiyle oluşur.Daha az olarak ince barsağın yine kendi içine girmesi,kalın barsağın kendi içine girmesi şeklinde de oluşabilir.Sıklıkla 4-10 aylık bebeklerde görülür.Ancak daha küçük ve daha büyük yaş grubundaki çocuklarda da nadirde olsa görülebilmektedir.

Hastaların %92-98 inde invaginasyon nedeni bulunamaz ve idyopatik olarak değerlendirilir.Hastaların %2-8 inde olayı başlatan bir odak tespit edilebilir.Bu odak,polip,mekkel divertikülü,hemanjiom(kan damarı yumağı),tümör,daha önce geçirilmiş ameliyata bağlı karın içi fibroz bantlar(yapışıklık) olabilir.İnvaginasyon nedeni olarak bir odak tespit edilen hastaların büyük çoğunluğu 3 yaşın üzerindeki hastalardır.

   Hastalığın seyri genellikle tipiktir.Önceden sağlıklı olan bebek karın ağrısı ile uyanır.Ayaklarını karnına çeker ve ağlar.Başlangıçta refleks olarak mide içeriği kıvamında kusar.Birkaç dakika süren ağrı atağından sonra rahatlar.Birkaç dakika sonra ağrı atağı tekrarlar,hasta terler, soluklaşır.Kusma safralı ve barsak içeriği kıvamını alır.Çilek jölesi şeklinde tanımlanan kanlı mukuslu dışkılama ile klasik tablo tamamlanır.

   Karın muayenesinde;karında distansiyon (şişlik) görülebilir.Karın yumuşak ve invaginasyon kitlesi hassas olarak ele gelir.

Öykü ve bulgular tipik olduğu için tanı kolaydır.Rektal muayenede parmağa çilek jölesi şeklinde kan bulaşır.

Tanıda; ayakta çekilen direkt karın grafisinde barsaklarda gaz-sıvı seviyelerin görülmesi barsak tıkanıklığını gösterir.Ultrasonografide iç içe geçmiş barsak ansları görülür.Tanıda süphe olduğunda;uygulanacak son yöntem baryumlu kolon grafisidir.Kolon grafisinde invaginasyonun geldiği bölgede dolma defekti görülmesi tanıyı teyit eder.

İnvaginasyonun tedavisinde; fluoroskopi altında hava veya baryumla (rektal yoldan) redüksiyon (düğümlenmenin açılması) veya cerrahi tedavi uygulanmaktadır.Uygulanacak tedavi hastanın özelliklerine göre seçilir.Erken başvuran fizik muayenede karında irritasyon olmayan invaginasyonun kalın bağırsağın sol tarafına kadar ilerlememiş olgularda,rektal yolla hidrostatik (hava veya baryum verilerek )redüksiyon denenmelidir.Redüksiyon denemesinden önce hasta ameliyata hazır hale getirilmelidir.Redüksiyonun başarısız olduğu veya redüksiyon sırasında gelişebilecek (barsak delinmesi gibi)komplikasyon durumunda süratle cerrahi tedaviye geçilebilmelidir.Hidrostatik redüksiyonda basınç 100-120 mm hg’yı geçmemelidir.Hidrostatik redüksiyonda redüksiyonun gerçekleştiği durumlarda ince barsağa hava geçişi fluroskopi altında görülebilir.Redüksiyonu takiben hasta gözlem altında tutulmalı,gaz ve gaita çıkardığından emin olunmalıdır.Hasta hekime geç başvurduysa,karında irritasyon bulguları,ateş,kan bulgularında beyaz küre yüksekliği (gibi toksik bulgular)varsa basınçlı redüksiyonunun riskine girilmemesi gerekir.Böyle durumlarda karın açılarak manuel olarak redüksiyon denenir.Redüksiyonun bu şekilde gerçekleştiği durumlarda bağırsakta nekroz(doku ölümü)varsa ilgili bağırsak kısmı çıkarılır ve uc uca anastomoz yapılarak barsağın devamlılığı sağlanır.

    İnvaginasyon oluşumunu takiben ilk 6 saat içerisinde tedavi edilmelidir.Zamanında tedavi edilmeyen olgular hızla fatal (öldürücü)seyredebilir.En küçük şüphede hasta mutlaka bir çocuk cerrahi tarafından muayene ile değerlendirilmelidir.

B- SEYRİ SIRASINDA ACİL CERRAHİ GEREKTİREBİLECEK HASTALIKLAR:

Bu grup hastalıkların bazılarında daha önce tanı konulmuş bir hastalığın seyri sırasında aynı hastalığa bağlı bir komplikasyon olarak akut karın bulguları ve karın ağrısı ortaya çıkabileceği gibi,komplikasyonun ortaya çıkması ile ancak asıl hastalık tanısı konulabilir.Bu grup hastalıklardan önemli olan bazıları başlıklar halinde anlatılmış diğerleri Tablo-1 de isim olarak gösterilmiştir.
    Malrotasyon ve Midgut Volvulusu: Embiryolojik gelişim sırasında bağırsaklar kendini besleyen üst mezanterik atardamar etrafında saatin aksi istikametinde 270°c lik bir dönüş yaparlar.Bu dönüşün hiç olmaması veya eksik olması duedonumda (oniki parmak bağırsağında)akut veya kronik tıkanıklığa ince bağırsakların kendini besleyen damarlar etrafında dönerek hem beslenmesinin bozulmasına hemde bağırsak tıkanıklığına neden olabilir.Bu durum çocukların %50 sinde yenidoğan döneminde (ilk bir ay içerisinde)ortaya çıkar.Çocukta karında şişlik,kusma gibi belirtiler görülür.Akut karın bulgularının belirgin hale gelmesi ile acil ameliyat gerekir.Bu yaş grubunda tanı genellikle ameliyat sırasında konulur.Daha büyük çocuklarda malrotasyon ve buna bağlı volvulus(barsak düğümlenmesi),çekumun (kalın barsağın başlangıç kısmının ve duodenumun on iki parmak barsağının)normal lokalizasyonda olmadıklarının radyolojik çalışma sonucu anlaşılması ile ameliyat öncesi konulabilir.Malrotasyonu olduğu bilinen çocuklar ancak volvulus gibi bir komplikasyon geliştiğinde cerrahi girişim gerekir.

    İnkarsere kasık fıtığı(inguinal herni):Kasık fıtığı bazen kendini boğulma (fıtık kesesi içerisine giren organların,barsak veya kızlarda over gibi)ile gösterebilir.Çoğunlukla kasık fıtığı olduğu daha önce bilinen çocuklarda fıtık kesesi içerisinde barsağın boğulması kusma,ağrı gibi akut olarak ortaya çıkabilir.Erken müdahelerde boğulmuş barsak ansı elle müdahele ile redükte edilebilir.Geç gelen olgularda;boğulmanın üzerinden 6 saatin üzerinde bir sürenin geçtiği hastalarda mutlaka çare olarak müdahele ve barsak nekrozunun(ölümünün)gelişmiş olup olmadığının kontrolü gerekir.Nekroz gelişmiş ise bağırsağın o kısmı çıkartılır,nekroz gelişmemiş ise fıtık onarımı yapılır.

   Yeni doğanın Nekrotizan Enterokoliti:

Yeni doğanlarda özellikle prematüre olanlarında daha sıklıkla görülür.İnce ve kalın bağırsaklarda nekroz ve iltihabı reaksiyonlarda seyredebilir.Karında distansiyon (şişlik),kusma ile kendini gösterir.Barsak nekrozuna (doku ölümüne)bağlı karın boşluğunda serbest hava görülmesi halinde acil cerrahi girişim gerekir.Hastalığın tıbbi tedavisi sırasında belirli barsak kesimlerinde darlıklar oluşabilir.Böyle durumlarda da cerrahi girişim gerekebilir.

   Hirschsprung Hastalığı (Doğumsal Aganglionik Megakolon:

Bu hastalarda doğumsal olarak kalın bağırsağın son kesimlerine yakın bölgesinde ganglion hücrelerinin (sinir hücrelerinin)gelişmemesi ile karekterlidir.Bu durum kalın barsağın bu kesiminde kakayı ileri doğru itme ve normal dışkılamayı sağlama karakterini kayıp etmesine neden olur.Böyle yeni doğanlar kaka yapma sıkıntısı çekebilirler.Buna bağlı kalın bağırsakta artan basınç nedeni ile barsak delinmesi görülebilir.Kalın bağırsak en sık olarak başlangıç kısmından (çekum)delinir.Karın grafilerinde karın içerisinde serbest hava görülür.Akut karının geliştiği bu hastalara acil cerrahi girişim gerekir.
   Duplikasyon: Ağızdan anüse kadar barsağın herhangi bir kesiminde kistik veya tübüler yapıda barsak yapısını taklit eden ve ona komşu lokalizasyon gösteren anomalilerdir.Bunlar semptomlarını kitle basısı,volvulus(barsakta dönerek düğümlenme),delinme,kanama veya daha önce bahsettiğimiz invajinasyonda odak noktası olarak ortaya çıkarlar.Tanıda ultrasonografi,mide mukozası içeriyorsa sintigrafi yararlıdır.Akut karın gelişmesi durumunda acil cerrahi gerekebilir.Bunlarda tanı genellikle komplikasyonları sırasında yapılan ameliyat sırasında konulur.

   Mekkel Divertikülü: İnce barsağın son 20 cm lik kısmında bulunan divertikül tarzında barsağa açılan embiryonik bir artıktır.İnsanların %2 sinde bulunmakla beraber,bunların ancak %4-34 ü oranındakiler komplikasyonu nedeni ile belirti verirler.Belirti gösteren hastaların %45 i iki yaşın altındadır.

Mekkel divertikülleri,rektal kanama barsak tıkanıklığı,delinme gibi komplikasyonlara neden olabilir.

Mekkel divertikülü içinde ektopik olarak mide mukozası ve pankreas dokusu bulundurabilirler.Böyle olgularda vişne çürüğü renginde abondan(fazlaca)rektal kanamaya neden olabilirler.Kanama çocuğun kan değerlerini oldukça aşağı çeker.Kanın rengi oldukça tipik olduğu için mekkel divertikülünden şüphelenilir.Kanamaların nedeni mide mukoza dokusunun divertikülde yaptığı ülsere bağlıdır.Sintigrafi bu gibi olgularda tanıyı teyit eder.Kan değerleri düzeltilerek cerrahi girişimle divertikül çıkartılır.

Mekkel divertkülü bazı olgularda apandisit gibi bir tabloya neden olabilir.Apandisit diye ameliyata alınan hastalarda apandiks normal ise mutlaka mekkel divertikülü olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Mekkel divertikülü,invaginasyon odağı olma ve volvulus (barsak düğümlenmesi)nedeni olarak da karşımıza çıkabilir.

   Patlamış over(yumurtalık)kisti: Patlamış over-kisti şiddetli karın ağrısıve karında hassasiyet yaparak akut apandisiti veya karın içi iltihaplanmayı taklit edebilir.Nadiren hayatı tehdit edici karın boşluğuna kanama ile ortaya çıkarlar.Ultrasonografi tanıda yardımcı olur.Karın içi aşırı kanamalar nedeni ile nadiren cerrahi girişim gerekir.

Primer Peritonit: Bu hastalık karın boşluğunun karın içi organlardan kaynaklanmayan iltihabıdır.Bakteriler karın boşluğuna ulaşmada kan yolunu,kızlarda genital yolu kullanmaktadır.
   Hastalığın apandisitten ayırımı güçtür.Bu hastalıkta başlama kısa süreli olmasına karşın hastanın genel durumu daha bozuk,ateşi ve beyazküre değeri apandisite kıyasla daha yüksektir.Karnın her tarafında yaygın hassasiyet vardır.Ultrasonografide karında yaygın iltihàbi sıvı görülebilir.

Hastalığın başlaması ve ilerlemesi akut apandisite benzemeyen bu durumda karın içinden enjektörle alınacak materyalin mikroskopik incelemesinde çoğunlukla streptokok veya gonokokların görülmesi tanıyı kolaylaştırır.Yukarıdaki mikroorganizmaların yanı sıra E.koli gibi gram negatif olanlarına’da rastlanılabilir.Primer peritonit antibiotik ile tedaviye 12-24 saat içerisinde cevap verir.Ancak primer peritoniti ameliyattan önce kesin olarak tanımak güç olmakta ve hastaların çoğunluğu patlamış apandisit şüphesi ile ameliyat edilmektedirler.

Tablo.1- Seyri sırasında acil cerrahi girişim gerektirebilecek hastalıklar

1-Koledok kisti
2-Mazenter kisti
3-Urakal kalıntılar
4-Kistik Fibrozis
5-Peptik ülser
6-Safra kesesi hastalıkları
7-Pankreatit
8-Askariasis
9-Amebiasis
10-Tifo
11-Yabancı cisim yutmaları
12-Tümörler
13-Polipler
14-Kron hastalığı
15-Ülseratif Kolit
16-Henok-Şönlayn Purpurası
17-Hemolitik üremik Sendrom
18-Ailevi Akdeniz Ateşi
19-Hemofili
20-Piyojenik karaciğer ve karın içi apseleri
21-Tüberküloz Peritonit
22-Gastrointestinal hemanjiomlar