Şekil 1:Prostat ve büyümesi
Prostat Şekil 1'de görüldüğü gibi mesanenin çıkışında yer alan ve her erkekte bulunan bir salgı bezidir. Esas görevi menide taşınan spermlerin yaşayabileceği ortamı oluşturacak salgının bir kısmını yapmaktır. Protein ve karbohidrat içeren bir salgı yapar. Önemi idrar yolunun başlangıcında olması ve üreme sistemi ile idraryolunu aynı yerde prostatın içindeki idrar yolu bölümünde buluşturmasıdır. 2.özelliğide özellikle yaşla büyümesidir. Bu büyümenin n,iye başladığına dair çeşitli teoriler mevcutsada 40 yaşını geçen her erkekte önce mikroskopik sonra makroskobik bir büyüme olduğu ve büyüyen dokunun idrar yolunda mesane çıkışında bir engel oluşturarak işemeyi zorlaştırdığıda hepimizin bir şekilde duyduğu bir gerçektir. Prostatın cinsellik için önemi meninin idrar yoluna atıldığı ve sonra dışarıya çıktığı yolun başı olmasıdır. Ayrıca erkeklik organı penise giden damar ve sinirler prostatın alt kenarının ortasından girer ve prostatın kabuğunun içinden gittikçe daha yana doğru haraket ederek prostat boyunca ilerler(/şekil 2). Her türlü prostat operasyonu hem boşalma mekanizmasına ve meninin dışarı atılmasına mani olabilecekken aynı zamanda penisin sertleşmesindede sorun yaratabilir. Bu oran ameliyat öncesinde insanın cinsel sağlığının ne durumda olduğuna ve yapılan ameliyatın tekniğine ve kullanılan aletlere göre değişebilir. Erkeklerin %30'u yıllar içersinde prostat büyümesine bağlı ameliyat olmak zorunda kalabilirler. Bu ameliyatın hastaların gerçekten prostatın yaptığı tıkanıklığa bağlı belirtilerin oluştuğu durumlarda olması gerekir. Sadece prostatın mesanede yarattığı huzursuzluk nedeni ile oluşan sık idrar ani sıkışma gibi belirtiler ilaçlarla hal olabilir ve bazen hastanın şikayetlerinin ağırlaşmasına neden olabilir.Gerçekten tıkanıklığa bağlı zor işeme,kesintili idrar , işemeye uzun sürede başlama gibi belirtileri olanlar ameliyattan fayda görürler. Ancak hastanın doğru seçilmesi gibi doğru ameliyatta başarıda rol oynar. En çok yapılan prostatın elektrokoter ile kesilerek çıkartılmasıdır. Halk arasında burgu ameliyatıda denir.
Şekil 2:Prostat ve çevresel penil sinirler
Transüretral Prostat Rezeksiyonu ( TURP ):
Transüretral Prostat Rezeksiyonu, iyi huylu prostat büyümesinin (BPH) cerrahi
tedavisinde en sık uygulanan yöntemdir. Bu yöntemde hastaya genel veya lomber ( spinal veya epidural ) anestezi verildikten sonra idrar yolundan rezektoskop denilen özel bir alet ile girilerek prostat dokuları elektrik akımı kullanılarak kesilmektedir. Bir optik aracılığıyla hasta içerisindeki görüntülerin bir televizyon monitoruna aktarılarak 10-12 kat daha büyütülmüş görüntüler eşliğinde uygulanan bu ameliyat sırasında sürekli şekilde irrigasyon sıvısı kullanılması gerekmektedir. Elektrik akımı “loop” denilen yarım daire şeklindeki bir tel aracılığıyla dokulara iletilir ve prostat dokusu şeritler halinde kesilirken bir yandan loop yardımıyla kanamalar durdurulur. İdrar kesesi içerisinde biriken prostat dokuları daha sonra vakum sistemiyle dışarıya çıkartılır. Operasyon sonrası idrar yolundan bir kateter konularak 2 gün süreyle bırakılır. Transüretral prostat rezeksiyonu’nun en önemli avantajları kısa bir sürede prostatın idrar yolunu tıkayan bölümünün çıkartılıp bir kavite oluşturulması ve çıkartılan dokuların patolojik incelemesinin yapılabilmesidir. Ender de olsa ameliyat sırasında veya sonrasında çoğunlukla kan verilmesine gerek olmayan kanama görülebilir. Yine az sıklıkla da ameliyat sonrası olsa idrar yolu darlıkları görülebilir.
 |
Burgu veya TURP ameliyatı bu gün iki çeşit koter ile yapılabilir. 1980 li yıllardan beri kullanılan monopolar denen kullanılan elektrik enerjisinin vücuttan geçtiği koterler ve 2000 li yıllarda kullanılmaya başlayıp gittikçe daha fazla kullanılan bipolar veya halk arasındaki adıyla plazmakinetik koterler. Bipolar koter vücuttan elektriği geçirmeyen elektriğin kesici loop denilen aletin iki teli arasında dağıldığı koterlerin genel ismidir. Yurdumuzda ve dünyada ilk kez ve yaygın olarak plazmakinetik ismi ile girdiği için plazmakinetik koter adıyla tanınır. Bipolar koterler elektriğin ve ısının vücuttan geçmediği koter sistemleridir. Plazmakinetik şu anda en etkin denebilecek bipolar koter markasıdır. Hastanemizde mevcuttur. Prostat ameliyatlarımızı bu koterle yapıyoruz. Aynı anda bu koter daha iyi kanama kontrolü yapar ve serum izotonik dediğimiz vucut sıvıları ile aynı elektrolit özelliklere sahip bir sıvı ameliyat esnasında kullanıldığı için prostatın kapalı ameliyatı sırasında vucuda geçen sıvı miktarı az olacaktır. Normal monopolar koter sistemleri ile kullanılan sıvı farklıdır ve elektrolit özellikleri farklıdır. Damarlara geçen sıvı miktarı daha fazla olur ve damardaki elektrolit dengesi değişir. Bu da şuur bulanması ve kalp krizine yol açabilir. Ameliyatın çok uzamaması gerekir. Bipolar koter sistemleri ameliyat süresinin uzamasına imkan verir. Hastanın hem kalp ile ilgili risklerini hem de cinsellikle ilgili risklerini bipolar koter sistemi ile azaltmak mümkündür. Çünkü bu koter ile derin dokuya kadar gitmeyen ısı etkisi meydana getirir.Elektriğin derin dokuya ulaşması olmayacaktır. Çevreden geçen sinirlerin zedelenmesi engellenebilecektir. Ayrıca cerrahın anatomiye hakim olmasıda bu kötü etkinin olasını engelleyecektir.
Koterler hariç iki tip lazer uygulamasıda prostat cerrahisinde kullanılmaktadır.
Prostat Cerrahisi ve Lazer Uygulamaları
Prostat için bugün iki tip lazer kullanımı kendini kabullendirmiştir.
Vaporizasyon yaparak kullanılan ve 180 watt lık yeni modeli ile lazer teknolojisini prostat cerrahisi içersine koymayı başaran Greeenlight lazer uygulamaları. Öğrenmesi kolaydır. Lazerin yaptığı vaporizasyon denen buharlaştırma işlemi iyi yapılmazsa daha erken nüks hala mümkün görülmektedir.Ancak iyi teknik uygulanır ve yeterli emek harcanırsa özellikle medikal riskleri olan yaşlı, kilolu,büyük prostatlı,kardiolojik yetmezliği olan hastalarda iyi bir seçenektir. Lazer uygulandığında etki derinliği az olsada aynı yere beklenenden uzun süre kalınırsa prostat kapsülünün altındaki sinirler zedelenebilir. Meninin korunması zordur.
100 watt gücüne ulaşabilen Holmiyum lazer uygulamaları: Bu lazer ile prostatın büyüyen kısmının çıkatrılıp mesane içine atılması ve orada parçalanarak çıkartılması söz konusudur. Öğrenilmesi daha uzun zaman alır. İyi öğrenilmemişse prostatın yakınından geçen sinirler yaralanabilir. Meni ortadan kalkacaktır.
Bu satıra kadar yazdıklarımıza bakarsak :
Prostat cerrahisinde yaygın kullanılan monopolar koter aletleri prostat etrafından geçen sinirleri etkiliyebilir ve %15'e kadar çıkan sertleşme güçlüğünde azalma ortayaçıkabilir. Meni %80'e kadar ortadan kalkacaktır veya miktarında ciddi azalma olacaktır.
Bipolar koterle cinselliğe etki hem kardiolojik risklerin azalması hemde sinirlere olan etkinin daha az olması nedeni ile özellikle prostat anatomisine hakim cerrahların yaptığı ameliyatlar sonrası meni kısmen korunacak , sertleşmeye kötü etkiler minimalize olacaktır. Prostatizm ile ilgili şikayetlerin azalması cinsel güçte artma sonucunu bile getirebilir.
Greenlight laser uygulamasında masraflar oldukça fazla olcak ancak kardioljik riskleri artmış hastalarda önerilebilir teknik olacaktır. Cinsellik açısından bipolar kotere üstünlüğü gösterilmemiştir.
Holmiyum laser ile enükleasyon öğrenilmesi zor olduğu ve teknik zorluğu nedeni ile ülkemizde çok daha az uygulanmaktadır. Büyük prostatlarda iyi bir alternatiftir. Ancak rutin uygulamalarda ve orta küçük prostatlarda sinir yaralanmasına bağlı sertleşmedeki azalma monopolar koter kadar olabilir.
Prof. Dr. M. Lütfü Tahmaz
Üroloji Uzmanı
