Melazma vücudun güneşe maruz kalan kısımlarında olmak üzere, ge- nellikle yüzde simetrik ortaya çıkan açık-koyu kahverengi makül- lerle karakterize edinsel, kronik bir hiperpigmentasyon hastalığıdır. Genellikle kadınlarda görülür. Özellikle de Latinler, Afrikalılar, Afro-Ame- rikalılar ve Asyalılar gibi Fitzpatrick cilt tipi IV-V arasında olan bireylerde daha fazla görülür.1,2 Bu bozukluk derin psikolojik ve sosyal stres yarattığın- dan yaşam kalitesini ciddi şekilde etkiler. Patogenezde birçok faktörün rol oynadığı öne sürülse de asıl sebep hala anlaşılamamıştır. En sık tanımlanabi- len risk faktörleri koyu Fitzpatrick cilt tipleri (özellikle >III), ultraviyole rad- yasyon (güneş maruziyeti), genetik yatkınlık, gebelik, oral kontraseptifler ve antiepileptikler (fototoksik) gibi ilaçlardır.1-5 Ayrıca, otoimmün tiroid hasta- lıkları, ovaryan disfonksiyon, karaciğer hastalıkları ve kozmetik nedenlerle bağlantısı da ortaya konmuştur. Histolojik açıdan melazma, artmış pigment üretimine ve birikimine bağlı olduğu düşünülen dermal ve/veya epidermal melanin artışı ile karakterizedir.6 Bu konuda yapılan çalışmaların bazılarındayapılan biyopsilerde melanosit ve melanofajlar art- mış olarak saptanmış; bazı çalışmalarda ise hipertro- fiden çok hiperaktiviteyi düşündürecek şekilde melanosit sayısı sabitken dendritik çıkıntılar ve me- lanozomlarda artış gözlenmiştir.6 Çalışmalar ayrıca hasar görmüş bir bazal membranın, dermis içine art- mış melanin penetrasyonu ve melanosit projeksiyo- nuna izin vereceğini de düşündürmektedir.7 Farklı olarak Kim ve ark. lezyonel melasma biyopsi örnek- lerinin etraf sağlam dokuya göre daha fazla vasküler endotelyal büyüme faktörü üretimi salınımına sahip olduğunu saptamışlardır. Melazmaya benzerlik gösteren post inflamatuar hiperpigmentasyon (PIH) ise kutanöz hastalıklar ve tedavi gibi çeşitli nedenlere bağlı inflamasyon so- nucu meydana gelen edinsel bir pigmenter bozuk- luktur. PIH ile ilişkilendirilen durumlar arasında akne, follikülit, liken planus, herpes zoster ve egzama bulunmaktadır. Travmaya, medikasyona veya lazer tedavisine bağlı olarak da meydana gelebilir. PIH erkek ve kadınlarda eşit oranda görülür ancak cilt tonu koyu olanlarda daha sıktır. Sebep olan derma- tozların dağılımı PIH alanını belirler. Lezyonun rengi açık kahverengiden mavimsi griye kadar deği- şir ve lezyon düzensiz şekillidir. PIH genellikle aylar ila yıllar arasında değişen sürelerde kalıcılığını korur. PIH’da tüm bu durumlar bazal hücre tabaka- sını zedeleyerek melanofajların bir süre kalacak şe- kilde üst dermiste birikmesine neden olur. Ek olarak inflamasyon sonucu salınan araşidonik asit, prostoglandinler ve lökotrienler de melanositleri melanin sentezini stimüle ederler.8 Histolojik ince- leme ile üst dermiste melanofajlar ve epidermal melanin gözlenebilir. Dermal papiller tabakadaki vasküler yapıların etrafındaki lenfohistiyositik in- fitrasyon da dikkat çeker. Melazma ve PIH tek bir zamandaki aşırı üre- time bağlı bir statik pigment depolanma dönemi değil de hücrelerin hiperaktivitesine bağlı dinamik ve kronik bir süreç olduğundan, tedavisini kalıcı olarak sağlamak oldukça zordur. İLAÇ TEDAVİLERİ PIH ve melazma tedavisinde birçok topikal ilaç kul- lanılmıştır. Bunlar arasında hidrokinon, mequinol, N-asetil-4-S-cysteaminylphenol, kojik asit, arbutin,askorbik asit (C vitamini), alfa tokoferol (E vita- mini), niasinamid, botanik/bitki özleri, üzüm çekir- deği ekstresi,orkide özü, aloe vera özü, pycnogenol, deniz yosunu özü, sinnamik asit, flavonoidler, yeşil çay özleri, aloesin, coffeeberry, dut ekstresi, soya (glisin soya), meyan ekstresi, umbelliferon, boswel- lia, sillymarin, N-asetil glukozamin,retinoidler ve alfa hidroksi asit gibi maddeler ya da kombinasyon- larını içeren kremler mevcuttur.9,10 Klasik leke açıcı kremlerin etki mekanizmaları genel olarak tirozi- naz inhibisyonu (hidrokinon, arbutin, meyan kökü, azelaik asit, kojik asit), melanositlerden keratinosit- lere melanozom geçişinin inhibisyonu (tretinoin, soya, niasinamid), melanosit sekretuvar fonksiyon- larının inhibisyonu (kortikosteroidler), keratinosit- lerin hücre döngüsünü hızlandırmak (tretinoin, alfa hidroksi asitler) ve sitotoksik etkidir (hidrokinon, azelaik asit, arbutin). Melazma ve PIH tedavisinde yüksek geçerli- liğe sahip, güvenli ve etkili bir topikal yöntemin ol- mayışı, medikal açıdan kombinasyon tedavilerine ihtiyacın ortaya çıkmasına neden olmuştur. Tekli tedavi yaklaşımları hastaların çoğunda başarılı olmaz, ayrıca uzun süren etkilere sahip değildir. Kombine tedaviler genellikle optimum sonuçların alınmasını sağlar. Buna rağmen melazma ve PIH tedavisi zordur ve hastaların çoğunda elde edilebi- len hafif-orta derecede düzelmedir. Koyu ciltli (Fitzpatrick tip IV-VI arası) hasta- larda PIH meydana gelme eğiliminin daha fazla ol- ması sebebiyle lazer ve kimyasal peeling gibi tedavi seçenekleri kısıtlıdır. Melanin yapımını baskılayan topikal ilaçların kullanımı, lazer ve kimyasal pee- ling sonrası PIH gelişimini engelleyerek tedavi se- çeneklerini genişletir. Hiperpigmentasyon kozmetiğinde büyük talep bulunmaktadır. Bu maddeler, melanin sentezindeki temel düzenleyici evreleri hedefler. Çeşitli madde- lerin yan etkilerinin az görülmesi nedeni ile ticari preperatlarda kullanımı artmaktadır. Etkinlikleri ve yan etki profilleri ile ilgili literatür az sayıdadır. Rol- lerini değerlendirmek için daha fazla çalışmaya ih- tiyaç vardır. Herhangi bir kozmetik kullanımında, geleneksel tedavilere kıyasla, daha uzun süreli hasta takibi ve uyumu çok önemlidir. Ayrıca, iyi bir sonuç için iyi güneş koruma zorunludur.Leke ilaçları ile PIH tedavisinde melazmaya göre daha iyi sonuç alınmaktadır. PIH’da leke açan topikal ilaçlarla lezyon iyileştikten sonra genellikle geri dönmez. Melazmada melanin yapımını baskıla- yan topikal ilaçlar renk açılması sağlasa da bırakıl- dıklarında kısa süre sonra leke geri döner. Aslında topikal leke giderici kremler genellikle tedavi değil geçici baskılanma sağlanmaktadırlar. Ayrıca hidro- kinon ve tretinoin içeren ilaçlar bazı hastalarda irri- tasyon yaparak eriteme neden olmakta ve melazma tetiklenmektedir. Azelaik asitle ilgili pek çok çalışma olmasına rağmen, pratikte PIH’lar dışında melaz- malarda anlamlı bir etki gözlemleyemedik. Bu se- beple melazma tedavisinde tirozinaz inhibitörleri ajanlarla birlikte veya tek başına cildi onaran anti- oksidan içerikli kremleri tercih ediyoruz. Plazmin inhibittörü olan transekzamik asitin epidermal pigmentasyonu, vasküler yapıyı ve mast hücre sayısını azalttığı tespit edilmiştir.11 Hiperpig- mentasyon tedavisinde oral, topikal ve mezoterapi yöntemiyle denenmiş transekzamik asit başarılı bu- lunmuştur.12 Lee ve ark. 85 melazmalı hastada, me- lazmalı alanlara haftada bir transekzamik asitin intradermal enjeksiyonuyla MASI skorunda ciddi derecede azalma tespit etmişlerdir.13 Oral transek- zamik asitin Q-switched Nd:YAG lazerle birlikte kullanılması lazerin tedavi etkinliğini arttırmıştır.14 Transekzamik asitin %5 ve %10 ampul formu ülke- mizde mevcuttur. Lee ve ark. çalışmasında olduğu gibi intralezyoner uygulama yapıyoruz. Özellikle PIH’da faydalı oluyor ancak melazmada renkte ge- çici olarak açılma yapsa da kalıcı bir etki göremedik. KİMYASAL PEELİNG Kimyasal peeling, cilde, dermis dahil veya hariç ola- cak şekilde epidermisin bir bölümünün kontrollü hasarlanmasını sağlayacak kimyasal ajanlar uygu- lanmasıdır. Bu hasarlanma soyulma ve yüzeyel lez- yonların ortadan kalkmasını sağlar, bunu da yeni epidermal ve dermal doku rejenerasyonu takip eder.15 Kimyasal peeling melazma ve PIH tedavi- sinde iyi bilinen bir tedavi yöntemidir. Melazma te- davisinde kimyasal peellerin temel etki mekanizması, istenmeyen melaninin ciltte kontrollü bir kimyasal yanma sağlanarak ortamdan uzaklaştı- rılmasıdır.Peelinglerin melazma için hem tekli hemde diğer topikal terapilerle kombine edildikleri te- davilerde etkili ajanlar olduklarını kanıtlanmıştır. Kimyasal peeling için birçok ajan mevcut olmasına rağmen konu Fitzpatrick tip IV ve üstü ciltler oldu- ğunda seçenekler oldukça sınırlanmaktadır.16 Bunun nedeni derin kimyasal peellerin uzun süredeki hi- perpigmentasyon riski nedeniyle koyu ciltli hasta- larda kullanılamamasıdır. Hatta orta derinlikteki peelingler bile azami dikkatle kullanılmalıdır. ALFA HİDROKSİL PEELİNGLER En sık kullanılan alfa hidroksil peel glikolik asittir (GA). Genellikle %30-70 GA solüsyonu şeklinde kullanılır. Bir test peelinin ardından 2-3 haftalık aralarla ve 3-5 dakikalık sürelerle cilde seri GA uy- gulanır. Ardından peel su veya %1’lik bikarbonat solüsyonu ile temizlenir. GA’nın koyu ciltlerde kullanımı hakkında yapılmış çalışmaların çoğunda hastaların yaklaşık yarısında orta düzeyde düzelme vardır.17 Umulduğu üzere epidermal tip en iyi yanıt gösteren tiptir, bunu mikst tip takip eder. Dermal tip ise kimyasal peellere neredeyse dirençlidir. Yine bir alfa hidroksil asit olan laktik asit GA ile aynı mekanizma üzerinden etki eder. Bu ajan, ucuz ve erişimi kolay olmasına rağmen melasma tedavi- sinde yaygın kullanıma sahip değildir. ALFA KETO PEELLER Bu grubun üyelerinden biri son yıllarda önem ka- zanan pirüvik asittir. Bu ilginin nedeni yeni kolla- jen ve elastik lif formasyonunu stimüle etmesinin yanında çeşitli keratolitik, antimikrobiyal ve sebo- statik özelliklere de sahip olmasıdır. Akne, güneş hasarı ve yüzeyel skarlarda etkili olan bu ajan açık ciltli hastalardaki birtakım pigmenter bozukluk- larda da etki göstermiştir.18 Fakat pirüvik aside bağlı yoğun yanma hissi, peeling ajanı olarak kul- lanımını sınırlar. Ayrıca çoğu çalışma Fitzpatrick tip II-IV ciltlerde yapıldığından, aynı durumun koyu ciltlerdeki etkisini öngörmek zordur. BETA HİDROKSİL PEELLER Bir beta hidroksil peel olan salisilik asit aknede yay- gın kullanıma sahiptir, ayrıca melasma ve PIH gibi pigmenter bozukluklar için de denenmiştir. As- lında salisilik asidin etanol solüsyonları koyu ciltli hastalarda akne, melazma ve PIH gibi birçok duru-mun tedavisinde mükemmel peelinglerdir. Salisi- lik asidin pigmentasyonun azaltılmasındaki etki mekanizması GA peellerden biraz farklıdır. Salisi- lik asit bir anti-inflamatuardır, bu nedenle de ciltte peeling ajanı kullanımını takiben ortaya çıkabilen PİH riskini azaltır. Grimes va ark. tarafından koyu ciltli hastalarda yapılan bir çalışmada akne, PİH ve melasma tedavisi için %20-30 salisilik asit peeli kullanıldı ve melazmalı hastaların neredeyse üçte ikisinde orta derecede düzelme olduğu saptandı.6 Sadece, hastaların %16’sında geçici olan ve 1-2 hafta içinde gerileyen hafif yan etkiler görüldü. Yine de, karşılaştırmalı çalışmalar yapılmadıkça bu yöntemin glikolik peellerden daha iyi olduğunu söyleyebilmek zordur. Yakın zamanda ek yağ zincirine sahip bir salisi- lik asit türevi olan lipohidroksiasit kullanıma gir- miştir.19 Böylece salisilik asidin lipofilisi artırıldığın- dan etki alanı genişlemiş ve keratolitik etkisi artmış- tır. Bu ajan ayrıca stratum korneumu daha ince, esnek ve çatlama-kırışmalara daha dayanıklı olacak şekilde modifiye etmektedir. Akneli hastalarda fay- dalı etkileri gözlenmiş olmasına rağmen melazma için de salisilik peellere göre daha etkili ve güvenli olup olmadığı henüz tam olarak bilinmemektedir. SALİSİLİK MANDELİK ASİT PEELİNGLERİ Bir alfa hidroksil asit ve bir beta hidroksil asit ara- sında yapılan bu kombinasyon henüz peeling ajanı olarak tam anlamıyla sınanmamıştır. En büyük alfa hidroksil asitlerden biri olan mandelik asit epider- mise yavaş ve düzenli şekilde girer ve bu özellik onu hassas ciltler için ideal peeling ajanı haline ge- tirir.20 Salisilik asidin cilt penetrasyonu ise hızlıdır ve PIH riskinin azaltılmasına önemli katkısı vardır. Bu bağlamda bu iki ajanın kombine edilmesi özel- likle de koyu ciltlerde etkili olabilir. Melazma için yayınlanan çalışma olmamasına rağmen salisilik mandelik peelingler (SMP) akne ve akne sonrası skarlar üzerindeki etkileri ile GA peelinglerden daha etkili olduğunu göstermiştir.21 Ayrıca SPM’lerde yan etki oranı da daha azdır. TRİKLOROASETİK ASİT PEELLERİ Açık tonlu ciltlerde yaygın kullanıma sahip olan trikloroasetik asit (TCA) peelleri skar ve diskromi riski nedeniyle koyu renkli ciltlerde pek tercihedilmez. Bunun nedeni muhtemelen TCA peellerle koyu ciltte yapılan tedavilerde, tedavinin kesilmesi gereken noktanın tam bilinmemesinin yol açtığı aşırı tedavidir. Tedavide TCAnın düşük dozları (%10-35) tercih edilir, bu dozlar da üst papiller der- mise ulaşabilir. Bu nedenle de dermal veya mikst melazmaların tedavisinde kullanılmak için çok uygun değildir. JESSNER SOLÜSYONU Rezorsin, salisilik asit ve etanollü laktik asidin kombinasyonu tüm cilt tiplerinde üstün bir peeling ajanı olarak kullanılmaktadır. Orta derinliğe ula- şan bir peel olan Jessner solüsyonu, GA ve TCA gibi ajanlara kombine edilebilirliği sayesinde son za- manlarda tekrar ilgi çekmiştir. TRETİNOİN PEELİNGLERİ Topikal tretinoinin hem tek başına hem de Klig- man formülünün bir komponenti olarak melasma tedavisinde yoğun klinik kullanıma sahip olmasına rağmen, yine iyi sonuçlar gösteren peel formu ile ilgili yayın sayısı oldukça azdır. Tretinoin peelleri- nin etki mekanizması topikal tretinoin ile aynı şe- kilde epidermis ve melanin dağılımındaki değişikliklere bağlıdır. YENİ PEELİNGLER Kullanımdaki peeling ajanlarının devam eden po- pülaritesine rağmen melazmanın da dahil olduğu bir grup pigmenter diskromide yeni ajanlar gelişti- rilmeye başlanmıştır. Alfa hidroksillerin uygulan- masında en önemli engellerden biri nötralizasyon gerekmesi ve bu nötralizasyonun süresinin kesti- rilmesinin zor olmasıdır. Eğer peel erken nötralize edilirse yeterli etkiyi gösteremez; bunun yanında nötralizasyon gecikirse yan etkiler ortaya çıkabilir. Bu probleme basit çözüm fitik peeldir. Düşük pH sahibi bir alfa hidroksil peeldir ve nötralizas- yon gerektirmez, bu da aşırı peelingden kaçınılması anlamına gelir.22 Peel asit ve non-agresif yapısı sa- yesinde progresif ve ardışık şekilde iş görür. Bu sa- yede glikolik peellerde tipik olarak görülen yanma hissi fitik asit peellerinde ortaya çıkmaz. Bu peel solüsyonu, nötralizasyonu takiben hızlıca temiz- lenmesi gereken alfa hidroksil peellerin aksine er- tesi sabaha kadar yüzde kalabilir. Fitik asitsolüsyonları genelde haftada bir uygulanır ancak daha yoğun etkinin gerektiği durumlarda haftada iki kez kullanılabilir. Etki görülmesi için 5-6 seans uygulama gereklidir. Bu konuda çok fazla yayın ol- mamasına rağmen elbette bu konuda daha fazla ça- lışma yapılması gereklidir. Bir diğer ajan da Obagi blue peeldir. Bu, sabit bir TCA konsantrasyonunun mavi peel kökü (gli- serin, saponinler ve non-iyonik mavi renk kökü içerir) ile kombinasyonudur. Karışım ile TCA, su ve gliserin yüzey geriliminde düşüş sağlayarak daha yavaş ve düzenli TCA penetrasyonu sağlanır.23 Kimyasal peelinglere son eklenen ajanlardan biri amino fruit asit peelleridir. Yaşlanma karşıtı kozmetik ve fotopigmentasyon karşıtı etkileri olan potent antioksidanlar bulunmaktadır. Açık renkli cilde sahip hastalarda yapılan güncel bir araştır- maya göre amino fruit asit peelingler GA peeller kadar etkili ve onlardan daha kolay tolere edilebi- lir bulunmuştur.24 Fakat bu konuda koyu renkli cilde sahip hastalarla yapılmış çalışma yoktur. LAZER-IPL Lazerler Becker nevüs, cafe-au-lait lekeleri, Ota nevüs, nevosellüler nevüs, lentigo, dövmeler, me- lazma ve post inflamatuar hiperpigmentasyon (PIH) gibi pigmentlere bağlı birçok bozukluğun te- davisinde farklı başarı oranlarıyla kullanılmakta- dır. Lazer tedavisine çoğu pigmenter bozukluk iyi yanıt verir fakat melazma ve PIH tedavisindeki et- kinlik ve güvenlikleri hala tartışmalıdır. Lazerler (Light Amplification by Stimulated Emission of the Radiation) yüksek yoğunluklu mo- nokromatik koherent ışın kaynaklarıdır. Dalga boyu, ışın özellikleri, penetrasyon gibi özellikleri ve tedavi edilen lezyonun yapısına göre değişen birçok farklı dermatolojik durumun tedavisinde kullanılabilirler. Ayrıca yüksek yoğunluklu inko- herent multikromatik ışın olan IPL de benzer du- rumlarda kullanılabilir. Hedef pigmentli hücreye termal relaksasyon süresinden daha kısa bir anlığına spesifik bir dalga boyunda enerji gönderilmesi durumunda bu enerji hedefte sınırlı kalır ve etraf dokuya daha az zarar verilir.25 Buradan hareketle lazerler tedavi edilen pigmentli hücreye özgü dalga boyunda ışınlar yay-malı ve absorbe edilme oranı en yüksekte tutulma- lıdır. Hedef melanin ise selektif aralık 630 ila 1100 nm arasındadır, bu aralıkta cilt penetrasyonu iyi- dir ve melaninin seçici absorbsiyon açısından ok- sihemoglobine üstünlüğü vardır.26 Melanin absorbsiyonu dalga boyu uzadıkça düşer, fakat daha uzun dalga boyu daha iyi cilt penetrasyonu de- mektir. Daha kısa dalga boyları (<600 nm) pig- mente hücreleri düşük enerji akımıyla hasarlarken, uzun dalga boyları (>600 nm) daha derine penetre olur fakat melanozom hasarı yapabilmek için daha fazla enerjiye ihtiyaç duyar. Q-SSWİTCHED ND:YAG LAZER 1064nm Q-Switched (QS) Nd:YAG lazer melanin tarafından absorbe edilir, uzun dalga boyu sayesinde derin cilt penetrasyonu dermal melanin tedavisinde de etkili olmasını sağlar. Düşük doz QS Nd:YAG ışını maruziyeti melanozomlarda ölümcül derecede olmayan hasarlanmaya ve melanin partiküllerinin sitoplazma içinde yırtılmasına neden olur.25 Bu dalga boyu melanozomlar tarafından diğer bütün yapılardan çok absorbe edildiğinden bu etki mela- nozomlar için yüksek seçiciliğe sahiptir. Melazmalı hastalarda normal deriye göre melazmalı alanda melanositlerin dendritleri artmıştır. Düşük doz QS Nd:YAG epidermiste melanositlerde dendritleri az- altır. Ayrıca melazmadaki patogenetik faktörlerden biri olan üst dermal vasküler pleksusuna da hasar verilir. Çevreleyen dermise eşik altı hasar verilmesi de kollajen formasyonunu stimüle ederek daha par- lak ve sıkı bir cilt oluşumunu sağlar. QS Nd:YAG melazma ve PIH tedavisinde en yaygın kullanılan lazerdir. Spot boyutu 6-8mm, frekans 10Hz’dir ve enerji 3J/cm2’den daha düşük- tür. Tedavi seans sayısı 1-3haftalık aralıklarla 5-10 arasında değişir. Guttat hipomelanosis yan etkilerinin önlenmesi amacıyla çok fazla seans (>10) veya çok yüksek enerji (>3 J/cm2) QS Nd:YAG lazer seanslarından ka- çınılması önerilmektedir. Her seansta hipopigmen- tasyon değerlendirilmeli ve mevcudiyeti halinde tedavi sonlandırılmalıdır. QS Nd:YAG lazer melazma tedavisinde en sık kullandığımız yöntem. QS Nd:YAG lazer 3-6 seans PRP ile birlikte aynı seansta ve aralarda uygula- maktayız. Tek başına QS Nd:YAG lazer uyguladı-ğımızda lekelerin açılma oranı düşük ve nüks yük- sek oluyor. PRP ile birlikte uygulanan QS Nd:YAG lazer sonrası melazmanın iyileşme oranı yüksek, nüks oranı düşük oluyor. ERBİYUM:YAG LAZER Erbiyum:YAG (Erbiyum:İtriyum-Alüminyum-Gar- net) lazerler su tarafından yüksek oranda absorbe edi- len 2940 nm dalga boyunda ışın yayarlar. Bu sayede de ciltte minimal termal hasarla ablasyon yaparlar. PIH meydana gelmesi bu lazerin inatçı melazmadaki kullanımını kısıtlar. Bunun ötesinde, bu konuda ya- pılmış çalışma sayısı da son derece sınırlıdır. Melazma tedavisinde ablatif ve pigment selek- tif lazerlerin kombinasyonları da denenmiştir. Di- rençli melazmada hem epidermis hem de dermiste anormal pigmentlenme mevcuttur. Epidermisi aşırı melanin ve anormal melanositler barındıran kısmı ablatif lazerlerle tedavi edilir. Bunu takiben der- misteki daha derin lezyonlar olan dermal melano- fajlara önemli yan etkiye neden olmadan ulaşabilen Q anahtarlı pigment lazerleri ile tedaviye devam edilebilir. Ablatif Erbiyum:YAG lazeri melazma tedavi- sinde deri tipi II olanlarda 12 mm spot, 10 hertz, 1- 1,2 J/cm2 300 µs modunda kullanıyoruz. Çoğu hastada melazmanın renginin açılmasında ve cilt kalitesinin artışında etkili oluyor. Ancak PIH geli- şebiliyor. PIH reaksiyonu, açık tenlilerde bir ay içinde QS Nd:YAG lazerle geriliyor. Deri tipi IV ve V olanlarda, PIH yan etkisi kalıcı olabilir diye bu yöntemi tercih etmiyoruz. PULSE BOYA LAZERİ (PULSED DYE LASER) Melazma ve PIH tedavisinde pulse boya lazeri (pul- sed dye laser-PDL) kullanımı deri vaskülarizasyo- nunun melasma patogenezinde önemli bir rol oyna- dığı teorisine dayanır. Melanositler pigmentasyon sürecinde görev alan vasküler endotelyal büyüme faktörü reseptorü 1 ve 2’yi eksprese ederler. Temel kullanım alanı vasküler lezyonlar olan PDL, melas- manın vasküler komponentini hedef alarak melano- sit stimülasyonu ve müteakip relapsları azaltır.27 Melazma tedavisi sırasında çoğu melazmanın altında yaygın telenjiektazi ağı olduğunu, yüzü kı- zarmaya eğilimli hastalarda tedavilere yanıtın düşük ve PIH oranının yüksek olduğunu farkettik.Yayınlarla da desteklenen bu gözlemimiz üzerine cildinde telenjiektazisi yoğun olan hastalara teda- vilerinin başında ve ortasında iki seans PDL lazer 595 nm uyguluyoruz.27 Bu tedaviyi eklemek, yüzü kızarmaya eğilimli, PIH oranı yüksek hastalarda melazma tekrarını ve PIH olasılığını azalttı. FRAKSİYONEL LAZERLER Fraksiyonel fototermoliz, multipl mikroskobik ter- mal hasar alanları yaratılarak sağlam cildin büyük kısmının korunduğu bir yöntem olarak lazer teda- visinde yeni bir kavramdır. Korunan cilt iyileşme için rezervuar görevi görür. Fraksiyonel lazer teda- visinin birçok avantajı vardır. Bu teknik açık yara oluşturmaz. Tedaviden 24 saat sonra stratum kor- neum intakt olarak izlenmiştir. Bu sayede iyileşme hızlanmış, hiper/hipopigmentasyon gibi açık yaraya bağlı komplikasyonların önüne geçilmiştir Ayrıca tüm cilt yüzeyi ablate edilmediğinden muazzam de- rinliklere ulaşılabilir, bu da dermal melazma ve PIH tedavisinde kullanım şansı anlamına gelmektedir. PIH oluşumu ablatif lazer tedavisini takiben daha sık görülse de, fraksiyonel fototermolizin bir komplikasyonu olarak da ortaya çıkabilir. Bir çalış- maya göre fraksiyonel fototermoliz sonrası bu oran %0,73’tür.28 Tedavi dansitelerinin düşürülmesi ve lazer süresince soğutma cihazlarının kullanılması ile bu risk düşer.29 Fraksiyonel erbium 2940 nm ve fraksiyonel karbondioksit (CO2) lazer ile melazma tedavisini QS Nd:YAG lazer ile kombine kullandık. Kombine te- davi uygulamak lekelerin açılmasının hızlanmasına katkıda bulunuyordu. Ancak tedavi sırasında bek- lenmedik PIH gelişmesi bizi bu lazerleri kullanmak- tan uzaklaştırdı. Meydana gelen PIH’ların hiçbiri kalıcı olmadı ve QS Nd:YAG lazer ile 2-3 seansta ge- rilemesine rağmen tedaviye hasta uyumunu bozdu. Bu yüzden sadece erbium fraksiyonel lazeri deri tipi I ve II olanlarda seyrek olarak kullanabiliyoruz. YOĞUN PULSE IŞIN TEDAVİSİ- İNTENSE PULSE LİGHT IPL 1990’ların sonunda geliştirilmiştir ve ksenon- klorid lambasıyla geniş spektrumlu (500-1200nm), non-koherent paralelleştirilmemiş ışın yayılması mantığına dayanır. IPL’nin avantajı parametrelerinesnekliğinde yatar. Dalga boyu, akım, sayı, süre ve ışın gecikmesi, kromoforların etkili olarak hedef- lenebilmesi için hastaya göre değiştirilebilir. Bu avantaj da bu yöntemin vasküler lezyonlar, epilas- yon ve melanositik lezyonlar gibi birçok farklı du- rumda kullanılabilmesine olanak sağlar. Buna rağmen melazma tedavisinde IPL kullanımına odaklanan az sayıda çalışma mevcuttur. IPL ile melazmada başarılı tedaviler bildiril- mesine karşın tekrar oranı yüksektir. IPL ile me- lazma tedavi edildikten sonra melazma açılır. Ancak 2 hafta sonra melanozomlar tekrar melaninle dol- duğu ve melanositler aktive olduğu için leke 3-4 haftada geri dönmektedir. Bu yüzden IPL uygulan- dıktan 2 hafta sonra düşük doz QS Nd:YAG lazer, bir hafta aralarla 4 seans uygulanması önerilmiştir. Yapılan çalışmada %60 oranında hastada tedavi sonrası ek tedaviye ihtiyaç kalmamıştır.30 Bu proto- kolü deri tipi IV olanlarda, çok koyu lekelerde, küçük alanlarda, long pulse alexandirite lazerle uy- guluyoruz. Diğer hastalarda IPL kullanıyoruz. PRP PRP (Trombositten Zengin Plasma); Otolog kanın normalin üstünde platelet konsantrasyonu içeren plazma fraksiyonudur. Bir büyüme faktörü kom- pleksi agonisti olarak görev yaparlar. Hem mitoje- nik hem de kemotaktik özellik gösterir. Trombosit- ler tarafından yara iyileşmesinde etkisi kanıtlanmış 7 büyüme faktörü salgılanır. Bunlar; PDGF alfa- alfa, PDGF alfa-beta, PDGF beta-beta, TGF beta 1, TGF beta 2, vaskuler endotelyal büyüme faktörü, epidermal büyüme faktörüdür. Ayrıca TGF beta 1’in melanogenezisi inhibe edici özelliği bulun- maktadır.31 PRP’ de tam kana oranla 30 kat daha fazla konsantrasyonda PDGF, 10 kat daha fazla kon- santrasyonda EGF, 7 kat daha fazla konsantrasyonda TGF beta bulunur. PRP den salınan bu büyüme fak- törleri mesenşimal kök hücre, fibroblast, osteoblast, endotelial hücreler ve epidermal hücrelerdeki re- septörlerine bağlanarak etki gösterir.32-35 PRP vücudun kendi hücrelerini dokuları can- landırmak ve yeniden yapılandırmak üzere stimüle eder, kollajen liflerini yeniden şekillendirir, kıvrım ve çizgileri yumuşatır. Dermatolojide; androgene- tik alopesi tedavisinde, cilt gençleştirmede, ince çizgiler ve kırışıklıkların tedavisinde, dolgu amaçlıya da birçok kozmetik uygulamanın yanında ta- mamlayıcı tedavi olarak uygulanmaktadır. Normalde kanın pıhtılaşmasından sonra α-gra- nüller 10 dakika içinde trombosit yüzeyine göç ede- rek içeriklerindeki büyüme faktörlerini sekrete ederler ve ilk 1 saatte %95’i salgılanmış olur. Bu ne- denle işlem sırasında bu özellik dikkate alınmalı ve hazırlanan PRP ilk 10 dakika içinde uygulanmalıdır. Yapılan çalışmalarda PRP içeriğindeki trombosit konsantrasyonu ile mezenşimal kök hücre prolife- rasyonu ve farklılaşması arasında doz cevap ilişkisi saptanmıştır. En ideal yara iyileşmesinin normal kandaki trombosit konsantrasyonuna göre PRP’nin en az 4-5 kat daha fazla trombosit içerdiğinde sağ- landığı saptanmıştır. Rejevunasyon amaçlı kullanı- lan terapötik PRP’de en az 1 milyon trombosit bulunmalıdır.32-35 Tedavi bölgesine intadermal en- jeksiyon ve napaj tekniği ile uygulanmalıdır. PRP uygulamasını ilk defa, ablatif lazer uygu- lama sonrası çok koyu renkli PIH gelişmiş bir hastaya tedavi amaçlı uyguladık. PDL, QS Nd:YAG lazer ve PRP’ yi birlikte 2 seans uyguladıktan sonra hastanın PIH şikayeti %85 oranında geriledi. Üçüncü seans sonrası hiçbir şikayeti kalmadı. Ayrıca PRP yapılan hastaların ciltlerinde meydana gelen aydınlanma ve renk açılmasını gözlemledik. Bu yüzden melazma te- davilerine rutin olarak PRP uygulamaya başladık. PRP ve lazer kombinasyonu ile lekelerde daha iyi bir oranda açılma ve nükslerde azalma meydana geldi. Resim 1’de görülen hastada uzun yıllardır me- lazma şikayeti vardı. Leke açıcı krem ve peeling te- davilerine yanıt alınamamıştı. Melazması için aynı seansta PDL, Qswitch Nd:YAG lazer ve PRP uygu- landı. İlk seanstan itibaren lekelerde dramatik şe- kilde açılma meydana geldi. Üç seans sonrası lekelerde %90 azalma mevcuttu. LENTİGO VE EFELİD TEDAVİSİ Solar lentigo histolojik olarak melanosit sayısı arttığı için bazal hücre tabakası hiperpigmentedir. Bazal membran boyunca melanositlerde yuvalanma for- masyonu görülmez. Epidermal rete ridgeler uzamış- tır. Efelidler de melanosit sayısında artış olmadan epidermal hipermelanosis mevcuttur. Solar lentigo tedavisinde kryoterapi ve %40 triklorasetik asit (TCA) kıyaslandığında, kryoterapidaha etkili ancak PIH oranı yüksek ve iyileşme sü- resi daha uzun bulunmuştur.36 Melanin geniş bir aralıktaki dalga boyunu (351-1064 nm) absorbe eder. Lentigo ve efelid te- davisinde kullanılan lazerler Q-switched (QS) la- zerler, long pulse alexandirite 755 nm lazer, long pulsed Nd:YAG 532 nm lazer, long-pulse pulsed dye lazer (LPDL) ve IPL’dir. QS lazerler lentigo tedavisinde özellikle açık tenlilerde tercih edilir. Bununla birlikte QS 532- nm Nd:YAG lazerler, QS alexandirite lazer (755 nm) ve QS ruby laser (694 nm)koyu tenlilerde PIH riski taşır.37-39 QS Nd:YAG 532 nm ile long pulsed Nd:YAG 532 nm yüz lentigosunda kıyaslandığında iyileştirme oranları aynı PIH oranı QS lazerde yük- sek bulunmuştur.40 QS lazerler fototermal etki yanı sıra nanosaniyede atış yaptıkları için foto- mekanik etkiye sahiptirler. Fotomekanik etki ok- sihemoglobini hasarlayarak yüzeysel damarlarda enflamasyon yaratarak melanositleri aktive eder ve PIH meydana gelir. QS alexandirite lazerle ve IPL lentigo ve çillerin tedavisinde kıyaslandığında QS lazerde PIH oranı yüksek bulunmuştur.37 Long pulse alexandirite laser 755 nm solar len- tigo tedavisinde özellikle koyu renk lentigolarda et- kili bulunmuştur. Özellikle deri tipi IV ve üstü olanlarda, PIH ve skar olmaksızın fayda sa- ğlamıştır.41,42 Long-pulse pulsed dye lazer (LPDL) 595 –nm dalga boyunda hemoglobini hedeflediği kadar me- lanini de hedefler. Bu sebeple lentigo tedavisinde kullanılmıştır. Morarmaya bağlı PIH riskini azalt- mak için diaskopiyle yapılır. Damarlara camla baskı yapıldığında damarlar boşalır ve böylece vaskülerhasar olasılığı azalmış olur. LPDL ve IPL ile yap- ılan bir çalışmada rejenuvasyon tedavisinde cilt ye- nileme etkileri aynı, lentigo tedavisinde LPDL daha etkili bulunmuştur.43 IPL sistemler lentigo tedavisinde etkili bulun- muştur. Seans sayısı lazerlere göre uzun süren IPL tedavilerinde PIH ve skar gözlenmemiştir.44,45 Lentigo tedavilerinde, açık renkli lentigolara sahip deri tipi I ve II olanlarda QS Nd:YAG 532 nm laser tercih ediyoruz. Deri tipi III olanların QS lazer uygulamalarında PIH oranı yüksek olduğu için, koyu ya da açık lentigolarda IPL kullanıyoruz. Bazı hastalarda kalın yapıda lentigo var ise IPL ve QS Nd:YAG 532 nm laser yeterli derinliğe inemeyebi- liyor. Bu sebeple bu hastalara erbium lazer (2940 nm) ile ablasyon yapıyoruz. Bu hastaların çoğunda uzun süren eritem ve sonrasında PIH olabiliyor. Sa- dece 55 yaş üzeri hastalarda PIH görmüyoruz. Bu yaş gurubuna erbium lazeri uygulayıp, eritemli dö- nemde IPL veya PDL birkaç seans uyguluyoruz. Deri tipi IV olanlarda ve siyaha yakın koyu renkli lentigosu olanlarda ise long pulsed alexandirite lazer kullanıyoruz. Deri tipi IV ve V olanlarda, lentigoları açık renkli olduğu için alexandirite lazer etkili ol- muyorsa, diğer uygulamaların yüksek PIH olasılığı nedeniyle tedavi önermiyoruz. Lentigolu hastalarda seans sayısını öngörmek zor oluyor. Bazı lentigolar tedaviyle hemen geriliyor, bazılarında tedavi uzun sürüyor veya tekrar ediyor. Bunun bir sebebi len- tigo olarak tedavi ettiğimiz oluşumların aslında len- tigoya benzeyen başka hastalıklar (seboreik keratoz, pigmente aktinik keratoz, lentigo maligna) ol- masından kaynaklanabilir. Dermaskopla incelemek tedavi sonuçlarını düzeltebilir.46 Resim 2’de sırtında yaygın solar lentigoları olan hastaya iki seans QS Nd:YAG 532 nm lazer uygu- landıktan sonra lekeler büyük oranda kayboldu.