UYGUN KUTANÖZ DOLGU MADDESİNİN ŞEÇİMİ
Kutanöz dolgu maddelerini değerlendirdiğimizde: ülkemizde
çeşit olarak ilk dört sırada sıklık sırasına göre; hyalüranik
asit, kalsiyum hidroksi apatit, polikaprolakton ve
hidrofilik jel kullanılmaktadır.
HYALÜRONİK ASİT
İnsan vücudunda doğal olarak bulunan hyalüronik asit
(HA), hücreler arası yapıları stabilize ederek viskoelastik
bir çatı oluşturur. Yaşlandıkça HA miktarının düşmesi
ile deri hidrasyonu ve elastikiyetinde azalma oluşur.
Hacminin 1000 katı su bağlama kapasitesi sayesinde deriye
enjekte edildiğinde volüm oluşturur, hidrasyon sağlar
ve derinin esnekliğini artırır. Tüm HA dolgu maddeleri
çeşitlerine göre derinlik ayarı yapılarak dermisin
katlarına veya subkutan yağ dokusuna uygulanır.4-7
Doğal formunda, hyaluronik asit hızla emildiği için
dermisteki hyalüronik asitin ömrü 1 gündür. Butanediol
diglycidyl ether (Restylane, Juvederm vs) veya divinyl
sulfone (Prevelle Silk, Hylaform vs) gibi çapraz bağlama
neticesinde ısı veya enzimatik yıkıma dirençli preparatlar
elde edilir. Çapraz bağlanma işlemi kendi içinde ‘partiküle’
ve ‘non-partiküle’ formlarda HA üretimini
olanaklı kılmaktadır. Partiküle form tek çapraz bağ içermekte
ve yapısında çapraz bağsız HA da içerdiğinden
“bifazik dolgu” şeklinde gruplandırılmaktadır.
Bifazik dolguların (Restylane vs) oluşturduğu etki
süresi partikül büyüklüğü ile orantılı olmakla birlikte,
jel içindeki partikül büyüklüğü volum oluşturma özelliği
ile doğru orantılıdır. Yani mililitredeki HA partiküllerinin
sayısı ne kadar az ise partiküller o kadar büyük
olup kalıcılığı ve volumetrik etkisi daha fazladır.6-9
Non-partiküle formun (Juvederm vs) hacim doldurma
gücü ve kalıcılık süresi ise yaptığı çapraz bağ sayısına
bağlıdır. İçerisinde ek olarak çapraz bağsız HA
içermediğinden, yani tamamı çapraz bağlı HA zincirlerinden
oluştuğundan “monofazik dolgu” şeklinde gruplandırılır.
İdeal çapraz bağlanma düzeyi bilinmemekle
birlikte, aşırı çapraz bağlanmanın hyalüronik asitin hidrofilik
özelliklerini belirgin olarak azaltabildiği bildirilmiştir.
1,3,4,6,7
Bifazik formun partikülleri büyüdükçe (kalıcılık süresinin
uzaması ve volumetrik etkinin artması için) enjeksiyonu
daha zorlaşır. Monofazik form homojen ve
küçük partiküllü olduğu için daha kolay enjekte edilebilmektedir.
Ancak bifazik formun derinlik ayarına göre güvenilirliği
daha iyidir. Bifazik form partikül büyüklüğü
ne kadar büyük olursa olsun dermisin içinde tek çapraz
bağlı olduğu için masajla esnetilerek şekillendirilebilir.
Fakat monofazik formun 3-4 çapraz bağlı çeşitleri yüzeyel
dermis uygulamalarında çapraz bağ fazlalığı yüzünden
bifazik forma göre daha stabil olduğu için masajla
esnetilmesi daha güçtür. Bu yüzden dışarıdan “drop” şeklinde
görülmesi ve hissedilmesi olasıdır. Bu şekilde enkapsülasyon
riski de artmıştır. Bu yüzden monofazik
dolgu uygulamalarında derinlik ayarı önemlidir.1,4,6,7,10
Son zamanlarda monofazik HA dolgularında enjekte
edildiği bölgedeki dokularla reaksiyona girme özelliğine
göre monodansifiye ve polidansifiye kavramları
oluşmuştur. Bir HA dolgu maddesi enjekte edildiği dokunun
matriksi ile çapraz bağ oluşturabiliyorsa polidansifiyedir.
Bu özellik kalıcılığı ve stabilizasyonu
artırmakta olup, uygulandıktan bir süre sonra tekrar şekillendirilmek
istenirse, bu durum daha zor hale gelmiştir.
11,12
HA dolgularının diğer dolgu çeşitlerine göre avantajları
çok fazladır. HA dolgularınin çeşitlerine göre
yüzün her yerine uygulanabilecek formlarının olması,
hyalüronidaz kullanımı ile geri dönüş sağlanabilmesi,
doğal ve güvenli olması, hemen uygulama sonrasında
kozmetik sonuç elde edilmesi ve antijenik özellik göstermemesi
(deri testi gerektirmez) HA’nın diğer dolgu
maddelerine üstünlük sağladığı avantajlarıdır. HA’nın
avantajlarının çok daha fazla olması, kullanımını ABD’de
son on yılda %190 artırmıştır. 2011 yılında, ABD’de enjekte
edilen tüm dolgu maddeleri içinde %69’u HA dolgularıdır.
6,7,13
Deri testi gerektirmemesine rağmen HA ürünleri
yüksek ısıya temas etmemelidir ki, bu durumda oluşan
monomerler, inflamasyon geliştirme potansiyeline sahiptir.
Ayrıca HA dolgusu için kullanım öncesinde deri
testi uygulanmasının gerekli olmadığı belirtilse de,
içinde değişik miktarlarda bulunan hyalüronin ilişkili
protein teorik olarak hipersensitivite riski taşımaktadır.
HA dolgu uygulaması; kanser hastalarında, gebelerde,
emzirenlerde, 12 yaş altı çocuklarda, keloid gelişimine
yatkınlığı olanlarda, kanama diyatezi varlığında,
aktif enfeksiyon ve inflamasyon varlığında kontraendikedir.
13
KALSİYUM HİDROKSİAPATİT
Ülkemizde en sık Radiesse®markası altında satılan ve mililitresinde
%30 oranında bulunan ‘calcium hydroxylapatite’
kürecikleri diş ve kemikteki mineral komponentle
aynıdır. HIV hastalarında lipoatrofi için ve yüzdeki orta-
ağır düzey kırışıklıklar için FDA onayı almıştır. Submukozal
nodül oluşumu riski nedeniyle dudak ve göz altı
uygulamaları için kullanımı önerilmemektedir. İnert bir
madde olduğu için deri testi gerektirmez. Radyo-opak olması
yüzünden direkt grafilerde görülebilir. Tamamen
sentetik olup insan ya da hayvansal kaynaklı bir madde
içermez. Subkutan dokuya enjekte edilir. Ürün genellikle
0,5 cc lidokain ile dilue ederek kullanılır. Bu dolgu maddesi
daha çok kalıcılığının uzun süreli olması amacıyla
için tercih edilebilir.14-18
POLİKAPROLAKTON
Ülkemize Ellanse® markası ile yeni giriş yapan bu ürünün
güvenlik parametreleri, kalıcılık süresi uzun olan
diğer ürünlere göre daha güvenilirdir. Polikaprolakton
aslında emilebilen ameliyat sütürlerinin ham maddesi
olarak kullanılmaktadır. Hem kalıcılık süresinin uzun
olması hem de diğer kalıcılık süresi uzun ürünlerden
kullanımı daha güvenilir olması nedeni ile popüleritesi
giderek artmaktadır. Kalıcılık süresine göre bir
yıldan dört yıla kadar değişen modelleri mevcuttur.
Deri testi gerektirmez. Uygulama derinliği subkutan
yağ dokusuna olmalıdır. Bu dolgu maddesi daha çok kalıcılığının
uzun süreli olması amacıyla için tercih edilebilir.
19,20
HİDROFİLİK JEL
Aquafilling® ve Aqualift® olarak ülkemizde bulunan %2
sentetik lineer poliamid ve %98 serum fizyolojikten oluşan
hidrofilik jelin yapısı; karbonil ve amin grupları arasındaki
çoklu hidrojen bağlarını esas alır. Yüz ve vücut
estetiğinde (meme büyütme, kalça büyütme) kullanılabilen
bir dolgumaddesidir. Faceline ve bodyline şeklinde
2 ayrı formda üretilmektedir. Uygulama derinliği yüzde
subkutan yağ dokusuna dudakta submukozaya olmalıdır.
Deri testi gerektirmez. Bu dolgu maddesi daha çok
kalıcılığının uzun süreli olması amacıyla tercih edilebilir.
21
Hastanın beklentileri ile doğru orantılı olarak dolgu
maddesinin çeşidinin seçimi daha çok kalıcılık beklentilerine
göre değerlendirme yapıldıktan sonra belirlenir.
Unutulmaması gereken şey klinisyen ne kadar tecrübeli
olursa olsun kalıcılık arttıkça komplikasyon oluşma riski
artar ve komplikasyonların yönetimi zorlaşır.
DOLGU MADDESİNİN KALICILIK SÜRESİ
Hastanın uygulama öncesinde kalıcılık ile beklentileri
değerlendirildikten sonra dolgu maddesi seçimi yapılmalıdır.
Kalıcılık dolgu maddelerini kullanım sıklığı kalıcılık
süreleri ile ters orantılıdır. Ülkemizde en sık kullanılan
dolgu maddeleri değerlendirildiğinde; kalıcılığı
6 ay-15 ay arasında değişen doğal bir ürün olan hiyaluranik
asit deriveleri en sık tercih edilmektedir. Kalıcılığı
15 ay-24 ay arasında değişen kalsiyum hidroksi apatit
krsitalleri ikinci sıradadır. Kalıcılığı 1-4 yıl arasında değişen
polikaprolakton derivesi üçüncü sıklıkta kullanırken,
kalıcılığı 3-5 yıl arasında değişen hidrofilik jel
derivesi ise en az tercih edilir şekilde kullanılmaktadır.
Bu sıralamada polikaprolakton derivesinin uygulama güvenliği
daha iyi olduğu için, kullanım sıklığı giderek artmaktadır.
Kalıcılık ne kadar uzun olursa yan etki o kadar
fazla olmaktadır. Hastanın uzun kalıcılık süresi beklentisini
karşılamak için seçilen dolgu maddesinin yan etkilerinin
daha fazla olabileceği yönünden hasta mutlaka
bilgilendirilmelidir.6,14,19,21
DOLGU MADDESİNİN VOLÜMETRİK GÜCÜNÜN
YÜZ BÖLGESİNE UYGUNLUĞU
Yüzün Üst Kısmı
En sık müdahale edilen bölgeler; frontalis kasının hareketiyle
oluşan alın kırışıklıkları, depresor corrugator
kompleksinin oluşturduğu vertikal glabellar kırışıklıklar
ve orbikülaris oküli kasının hareketiyle oluşan kazayağı
kırışıklarıdır. Yatay alın çizgileri ve kaş ortasında
beliren çizgiler dinamik kırışıklıklardır ve bu tarz kırışıklıklar
botilinum toksini tedavisine çok iyi cevap verse
de dirençli vakalarda botilinum toksini tedavisine ek olarak
düşük çapraz bağlı ya da küçük partiküllü HA’nın
intradermal uygulanması başarılı bulunmuştur.10,22
Yüzün Orta Kısmı
Malar çıkıntı üzerindeki yağ dokusunun incelmesi ve yanakların
çökmesi dolgu maddeleri kullanılması ile düzeltilebilir.
En büyük partiküle veya en çok çapraz bağa
sahip HA preparatı kullanılmalıdır. Kalıcılık süresini
uzatmak için polikaprolakton, hidrofilik jel veya kalsiyum
hidroksi apatit derivelerinin subkutan/supraperiostal
uygulanması, orta yüz augmentasyonu için iyi bir
alternatiftir. ‘Tear Trough’ deformiteleri tedavisi sırasında
seçilen dolgu maddesi retrograd tünel açma yöntemi
kullanılarak orbital rimin hemen dışına ve
orbicularis oculi kası altına düşük çapraz bağlı ya da
küçük partiküllü HA uygulanmalıdır.4,23
Burun hattını düzeltmek için fronto-nazal açı, burun
sırtı ve columellaya orta-derin dermise, orta güçlü bir HA
dolgusu kullanılmalıdır. Kalıcılık süresini uzatmak için
subkutan bölgeye kalsiyum hidroksi apatit dolgusu tercih
edilerek medikal rhinoplasti yapılabilir. Nazolabiyal açıya
da orta derin dermise olacak şeklide güçlü bir HA dolgusu
kullanılmalıdır. Kalıcılık süresini uzatmak için subkutan
bölgeye polikaprolakton, hidrofilik jel veya kalsiyum hidroksi
apatit dolgusu uygulanabilir. Nazolabiyal sulkusların
özellikle gülme sırasında daha da derinleşmesi sonucu
oluşan kötü görüntüden birçok hasta rahatsız olur. Tek
seansta aşırı dolgulama yüzü şiş gösterdiğinden dolgulama
birkaç seansta yapılmalıdır.4,10,22
Yüzün Alt Kısmı
Volumkaybı sonucu yumuşak dokuların çökmesi ile ağız
komissürleri aşağı bakar ve depresör anguli oris kasının
aşırı hareketi sonucunda marionette çizgileri gelişir. Orta
derin dermise güçlü bir HA dolgusu kullanılmalıdır. Kalıcılık
süresini uzatmak için subkutan bölgeye polikaprolakton,
hidrofilik jel veya kalsiyum hidroksi apatit
dolgusu uygulanabilir. Dudak dolgulamasında volumetrik
kayıp ve perioral çizgilenmeler ön plandadır. Dolgunlaştırmak
için kuru/ıslak mukoza birleşiminin orta
1/3’lük kısmından submukozal enjeksiyon ile orta güçlü
bir HA dolgusu uygulanmalıdır. Kalıcılık süresini uzatmak
için hidrofilik jel dolgusu implante edilebilir. Dudak
dolgu işlemlerinden önce herpes simpleks hikâyesi olan
hastalara antiviral ilaç profilaksisi yapılmalıdır. Perioral
çizgiler için düşük çapraz bağlı ya da küçük partiküllü
HA’nın intradermal uygulanması ve botoks ile kombine
edilmesi başarılı bulunmuştur.4,10,22
Çenede yaşlanma ile meydana gelen değişikliklerin
giderilmesinde büyük partiküle ya da en çok çapraz bağa
sahip HA preparatı uygulanabilir. Kalıcılık süresini uzatmak
için polikaprolakton, hidrofilik jel veya kalsiyum
hidroksi apatit derivelerinin subkutan/supraperiostal uygulanabilir.
24
Yüzün her bölgesinde çeşitli nedenlerle oluşabilen atrofik
skarların tedavisinde uygulama yapmadan önce skarın
bulunduğu alan iki parmakla gerildikten sonra skarda
düzelme oluyorsa dolgunun yararlı olacağı anlaşılır. Uygulama
öncesinde subsizyon ile deri altı fibrotik bantlar
kesildikten sonra düşük çapraz bağlı ya da küçük partiküllü
HA’nın intradermal uygulanması başarılı bulunmuştur.25
UYGULANACAK BÖLGENİN İHTİYACINA GÖRE DERİNLİK AYARI
Dolgu maddesinin uygulama bölgesine hangi amaçla uygulanacağına
göre çeşidinin belirlenmesi ve o çeşide göre
derinlik ayarının doğru yapılması çok önemlidir. Aksi
taktirde komplikasyon oluşma riski çok artar. Polikaprolakton,
hidrofilik jel veya kalsiyum hidroksi apatit deriveleri
subkutan yağ dokusu-periost arasına uygulanmalıdır.
Bu üç derive sadece derin kırışıklıkların giderilmesi
ve volum kaybının düzeltilmesi amacıyla kullanılmalıdır.
Yüzeyel kırışıklıklar için uygun değildirler.
Yüzeyel dermise uygulamalarında enkapsilasyon oluşumu
gibi ciddi komplikasyonlar oluşabilir. HA deriveleri
ise partikül büyüklüğü ve çapraz bağ sayısına göre
dermis-periost arasına uygulanabilir. Çapraz bağ sayısı
azaldıkça ya da partikül küçüldükçe yüzeyel dermise uygulama
yapılabilirken bu derinlikteki uygulamaların
amacı yüzeyel kırışıklırın açılması içindir. Tam tersi
çarpraz bağ sayısı arttıkça veya partikül büyüdükçe orta
dermis, derin dermis, subkutan yağ dokusu ve periost üstüne
kadar uygulanabilir. Bu uygulamaların amacı derin
kırışıklık ve volum kayıplarının giderilmesi için yapılan
uygulamalardır. Çok çapraz bağlı ürünler daha fazla risk
oluşturmakla birlikte büyük partiküllü ürünlerin de yüzeyel
uygulanması komplikasyon oluşma riskini artırmaktadır.
6,14,19,21
PROSEDÜR KAYNAKLI OLABİLECEK SIKINTILARIN
HASTAYA İYİ AKTARILMASI
Hekimin ilk konsultasyonda öncelikle sorgulaması gereken
şey; hastanın estetik kaygılarının dolgu işleminden
ne kadar fayda görebileceği ve bunun hastanın tatmini
için yeterli olup olmadığıdır. Eğer gerekiyorsa hasta
farklı kozmetik prosedürlere (resurfacing, recounturing,
relaxing) yönlendirilmelidir. İkinci aşamada hastanın ayrıntılı
medikal hikâyesi (Aktif enfeksiyonu olanlar için
işlem ertelenmeli, aspirin ve kumadin gibi ilaçlar kullananların
mümkünse ilaca ara vermeleri gerekmektedir)
alınmalıdır. Üçüncü aşamada hastaya muhtemel enfeksiyon
oluşabilme riski hakkında bilgi verilmelidir. Son
aşamada ise dolgu maddeleri çeşitleri, bunların avantaj
ve dezavantajları, etkinlik süreleri ve lokal anestezi hakkında
bilgi verilerek, kullanılacak dolgu maddesinin seçimine
hasta da dahil edilmelidir. Oluşabilecek bütün
komplikasyonlar hastaya anlatıldıktan sonra yasal prosedür
açısından imzalı onam formu mutlaka alınmalıdır.
26
İyi bir hekim, dolgu maddeleri uygulama sırsında/
sonrasında oluşabilecek komplikasyon yönetimini
iyi bilen ve komplikasyon oluşursa bu durumu yönetmesini
bilen hekimdir. Komplikasyonlarla başa çıkabilmenin
en iyi yolu, hiç ortaya çıkmamalarını sağlamaktır.
İstenilmeyen bir etki görülmesi durumunda, bir tedavi
planının bulunduğu anlatılarak hasta rahatlatılmalı ve
tedavi planının birkaç seans sürebileceği hakkında hastaya
bilgi verilmelidir.13,26
DEĞERLENDİRME VE SONUÇ
Kutanöz dolgu seçiminde hastanın beklentileri ve klinisyenin
hastanın eksiklerini değerlendirmesi sonucu
oluşan ortak payda sonrasında kullanılacak dolgu ihtiyaca
en uygun olacak şekilde belirlenmelidir. Seçilen
dolgu hastanın ihtiyacı atrofik alanların veya derin kırışıklıkların
yüzeyelleştirilmesi amacı ile uygulanacaksa;
çok çapraz bağlı veya büyük partiküllü HA dolgular
derin bölgelere uygulanarak kullanılmalıdır. Atrofik alan
uygulamalarında kalıcılık süresini uzatmak istersek
polikaprolakton, hidrofilik jel veya kalsiyum hidroksi apatit
derivelerini, yine derin uygulama şeklinde kullanabiliriz.
Hastanın ihtiyacı yüzeyel kırışıklıkların düzeltilmesine
yönelik ise, az çapraz bağlı veya küçük partiküllü
HA dolgular yüzeyel bölgelere uygulanarak kullanılmalıdır.
Büyük beklentiler yüklemeden uygulama sonrasında
oluşacak görüntünün hastaya iyi aktarılması, hastada
oluşabilecek tüm komplikasyonların hastaya iyi
anlatılması uygulamadan önce yapılmalı ve hastanın imzalı
onamı alınmalıdır.
