Cilt altı dolgu maddesi uygulamalarında yenilikler ve kişisel deneyimlerim/tercihlerim

Yumuşak doku augmentasyonu çeşitli dolgu maddelerinin dermise, subkutan dokuya ve periost üzerine yerleştirilmesi olup statik kırı- şıklıklar için ideal bir tedavi alternatifidir. Dolgu maddeleri kırışık- lıklar dışında skar ve atrofik alanların doldurulmasında, hafif yapısal asimetrilerin ve cerrahi sonrası oluşan küçük defektlerin düzeltilmesinde etkili bir şekilde kullanılır. 2006 yılında ABD’de uygulanan 11 milyon koz- metik prosedürün %83’ünü cerrahi olmayan minimal invazif işlemler oluş- turmuştur.1,2 Dolgu maddesi seçiminde, estetik etkinin devamı, ürünün enjeksiyon tekniği ve yapılacak derinlik ayarı ile uygulanan yüz bölgesine uygunluğu mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Dolgu maddesi seçimi kadar dik- katli hasta seçimi ve tedavi öncesi hasta beklentisi ile prosedür kaynaklı ola- bilecek sıkıntıların hastaya iyi aktarılması da önemlidir.3 İdeal dolgu maddesinin, biyo uyumlu, kalıcı ve uzun kozmetik etki sü- reli, absorbe edilebilir, raf ömrü uzun, toksik, karsinojenik, immünojenik ol- mayan ve yabancı cisim reaksiyonu yaratmayan, uygulama sırasındaminimal ağrı oluşturan, başka bölgeye göç etme- yen, kullanıma hazır ve enjeksiyonu kolay uygula- nır pahalı olmayan ürünler olması beklenmektedir. Ancak günümüzde tüm bu özellikleri taşıyan dolgu maddesi bulunmamaktadır.3 Firmalar ideal dolgu maddesine ulaşmak için, teknolojilerini sürekli yenileyerek ve yeni ürünler üreterek birçok dolgu maddelerini dünya piyasa- sına sunmuşlardır. Geçmişten günümüze kadar olan dolgu maddelerini sınıflandıracak olursak; KOLLAJEN KAYNAKLILAR Endojen kollajen deriye güç ve destek sağlayan esas yapısal eleman olarak görev yapar. Şu an için kul- lanılan kollajen bazlı ürünler, sığır, insan ve en yeni olarak da domuz kaynaklı olarak elde edil- mektedir.

SIĞIR KAYNAKLI KOLLAJEN İlk sığır kollajeni ürünleri (Zyderm-1, Zyderm-2, Zyplast; McGhan Medical Corporation, Fremont, CA, USA) 1980’lerin ortasında yumuşak doku şekil bozukluklarının düzeltilmesinde FDA onayı almış- tır.4,5 Enjekte edilen materyallerin endojen kollaje- nazlarca yıkılması nedeniyle elde edilen kozmetik düzelme yaklaşık 2-4 aylık bir süre ile sınırlıdır. Kollajen liflerinin çapraz bağlanmasını sağlayan Gluteraldehit’in kullanıma girmesi ile enzimatik yıkım geciktirilerek kozmetik etkinin artması sağ- lanmıştır. Kimyasal olarak çapraz bağlanmış kolla- jen formun ömrü yaklaşık 4-6 aydır.4,5 Sığır kollajenlerinin hipersensitivite riski var- dır. Bu nedenle tedaviden 1 ay önce ön kol volar yüze kollajen test enjeksiyonu yapılır. Test bölge- sinde eritem, ödem, kaşıntı, endurasyon görülmesi halinde deri testi pozitif olarak yorumlanır. Deri test sonucunun negatif olarak değerlendirilebilmesi için hasta 4 ila 6 hafta takip edilmelidir. Deri testi negatif olan hastalarda, enjeksiyon sonrası hiper- sensitivite görülme olasılığı %0,5-5 arasındadır. Buzdolabında saklanma zorunluluğu, kısa etki sü- resi ve deri testi gerektirmesi bu ürünlerin deza- vantaj- larıdır. Daha etkili, kolay kullanımlı ve ucuz preparatların ortaya çıkışı, bu ürünlerin popülaritesini ve kullanımını sınırlamıştır.4,5 Ülke- mizde daha önce kullanılmış olup, halen kullanıl- mamaktadır.

İNSAN FİBROBLAST KAYNAKLI KOLLAJEN Sığır kaynaklı kollajenlere paralel olarak geliştiri- len, insan fibroblastlarından derive, çapraz bağlan- mamış kollajen içeren 2 ürün bulunmaktadır; Cosmoderm-1 (35 mg/ml) ve Cosmoderm-2 (65 mg/ml) (Allergan, Inc., Santa Barbara, CA,USA). İnsan kaynaklı kollajenin çapraz bağlanmış formu ise Cosmoplast’dır(35mg/ml).6 İnsan kaynaklı kollajen ürünleri ile allerji tes- tine gerek yoktur. Elde edilen kozmetik etki sığır kaynaklı kollajenlere göre daha kısa sürmektedir. Uygulama sırasında anestezi sağlanması amacıyla ürün formülasyonu %0,3’lük lidokain de içermek- tedir. Cosmoderm için beklenen etki yaklaşık 3 ay iken, Cosmoplast için bu süre 4-7 ay kadardır.7 Allergan firması, ürün üretiminde 2010 itiba- riyle sınırlamaya gideceğini duyurmuş olup, bu du- rumun ürün etkinliğinden bağımsız olarak ekonomik nedenler neticesinde ortaya çıktığı dü- şünülmektedir.7 Ülkemizde kullanılmamaktadır.

DOMUZ KAYNAKLI KOLLAJEN Domuz kaynaklı ilk ajan Fibrel (Mentor Corp, Go- leta, Calif, USA)’dir. Üç yapıdan oluşur; domuz je- latini, Ɛ-aminokaproik asit ve tedavi edilen hastanın plazması. Fibrel uygularken hastadan kan alınması ve domuz kollajeni ile santrifüj sonrası elde edilen plazmanın karıştırılması gerekliliği yü- zünden günümüzde en az popüler dolgu materyal- lerinden biridir. İntradermal enjekte edilir. Bu jelatin matriks intradermal enjekte edilince oluşan travma, yara iyileşmesi için pıhtılaşma faktörleri göllenmesine neden olur. Bu nedenle antikoagülan tedavi alan hastalara uygulanmamalıdır. Fibrel, Zyderm ve Zyplast hipersensitivitesi olan hastalar için iyi bir alternatif doldurucu materyaldir. %3,5 oranında (35 mg/ml) çapraz bağlı domuz kollajeni içeren Evolence (Colbar LifeScience Ltd, Herzliya, İsrail) orta-ağır yüz kırışıklıkarı ile nazolabial oluk düzeltilmesi işlemleri için 2008 yılı Haziran ayında FDA onayı almıştır. Domuz tendonlarından elde edilen bu ürün insan kollajeninin yerine geçmesiiçin geliştirilmiştir. Domuz kollajeni kaynaklı ol- masına rağmen deri testi gerektirmemektedir çünkü işlem sırasında oluşan enzimatik sindirim sı- rasında molekülün antijenik kısmı ortadan kalk- maktadır. Etki süresi 6-12 ay arasında değişmek- tedir. Glymatrix teknolojisi denen yöntemle kolla- jenin doğal şeker metaboliti ile aşırı çapraz bağlan- ması neticesinde kozmetik etkinin devamlılığı 12 ayın üstüne çıkarılabilmektedir.2,7,8 Ülkemizde kul- lanılmamaktadır.

OTOLOG KOLLAJEN ÜRÜNLERİ Autologen, dolgu uygulanacak kişinin deri dokusu- nun laboratuvarda işlemlerden geçirilmesi sonu- cunda hazırlanan intakt kollajen liflerden oluşmuş bir dolgu materyalidir. Rezeke edilmiş deri dokusu dondurulur ve işlenmek üzere Collagenesis Inc. la- boratuvarına gönderilir. Anatomik yere bağlı olarak birim deri miktarından farklı konsantrasyonlarda ürün hazırlanır (1 gram abdominal deriden 0,6 ml, 1 gr göz kapağı derisinden 0,44 ml). Hazırlanış süresi 4-6 haftadır. Autolagen’deki kollajen, doğal çapraz bağlar içermesi nedeni ile diğer enjekte edilebilir kollajen formlarından yapısal olarak farklıdır. Oto- log olması, hastalık transmisyon riskinin bulunma- ması, 6 ay saklanabilmesi ve deri testi gerektir- memesi gibi avantajlarının yanında, hazırlanabil- mesi için 4-6 hafta süre gerektirmesi ve enjeksiyo- nun ağrılı olması gibi dezavantajları da mevcuttur. Ayrıca otolog dokunun kaynağının sınırlı olması ne- deni ile diğer dolgular gibi sürekliliği yoktur.9 Ülke- mizde kullanılmamaktadır. İsolagen, otolog fibroblast solüsyonudur. Amaç, hastanın kendi fibroblast onarım sistemini kullanıp lokal kollajen üretimini arttırmaktır. Ma- teryal alıcının sıklıkla postauriküler bölge derisin- den 3 mm punch biyopsi ile alınan deri dokusudur. Biyopsi materyali soğuk zincir ile bu üretimi yapa- bilecek sertifikası olan laboratuara gönderilir. La- boratuarda, hücreler uygun doku kültür teknikleri ile çoğaltılır. Altı hafta sonra 1-1,5 ml’lik steril kül- türe fibroblastları içeren materyal şırıngalar içinde doktora geri gönderilir. Solusyon 24 saat içinde en- jekte edilmelidir. Hücrelerin canlılığı 48 saatte %85, 72 saatte ise %65’e düşer. Verilen fibroblast- dan yeni kollajen üretilmesi için 3-4 aylık bir süreye ihtiyaç vardır. Etkisi dereceli olarak artar; bu süre 16-18 ayda tamamlanır.9 Plazmagel, uygulama yapılacak olan hastanın kan plazmasının askorbik asit ve lidokain eklenerek hazırlanmış otolog bir üründür. Fransa’da Frese- nius laboratuarında hazırlanır. Kırışıklıklar, kon- tür defektleri akne skarları ve dudak büyütmede kullanılır.

9 İNSAN KADAVRA KAYNAKLI ALLOJENİK ÜRÜNLER Kadavra kaynaklı bu allojenik ürünler; Dermola- gen (Collagenesis Laboratory, Beverly, Massachu- setts, USA), Alloderm (Life Cell Inc., Woodlands, Texas, USA), Cymetra (Life Cell Inc., Branchburg, NJ, USA) ve Fascian (Fascia Biosystems, Los Ange- les, USA)’dır. Ülkemizde bu ürünler kullanılma- maktadır.10 Dermolagen, kollajen, elastin ve glikozami- noglikanlardan oluşan aselüler bir üründür. İçer- diği kollajenin çoğunluğunu normal insan kollajen tip I, III ve IV lifleri oluşturur. Amerikan Doku Bankası Birliği’ne bağlı, Kas İskelet Transplantas- yon Kuruluşu sorumluluğunda insan kadavraların- dan elde edilmektedir. Sığır kollajeninden farklı olarak enjeksiyondan 1 saat önce buzdolabından çı- karılıp oda ısısına gelmesi sağlanmalıdır. Ayrıca yine sığır kollajeninden farklı olarak deri testinin bir kez yapılması yeterlidir. Tüm bunların yanında en az sığır kollajeni kadar kalıcıdır. Ancak 2001 sonbaharından bu yana sürekliliğinin sağlanama- ması yüzünden üretilememektedir.10 Alloderm, ilk kullanıldığı 1992 yılından beri, 3500’den fazla hastaya uygulanmıştır. Amerikan doku bankası birliği ve FDA kontrolünde doku bankası kaynaklarından elde edilen asellüler insan dermal allograftıdır. Alloderm implante edildikten sonra bir otograft gibi davranır ve konağın doku- sunun yardımıyla tekrardan şekillenir. Neovaskü- larizasyonu takiben iki hafta içinde fibroblastların progresif artımı ve 5-8. haftalarda da konak kolla- jeniyle integrasyon olmaktadır. İki yıla kadar buz- dolabında saklanabilmektedir.10 Cymetra, Alloderm’in mikronize veya enjek- tabl formudur. FDA onaylı olan bu ürünün raf ömrü 2 yıldır ve buzdolabında saklanmalıdır.10Fascian, dolgu maddesi olarak ilk kez Burres 1994 yılında akne skarlarının tedavisinde kullan- mış ve ‘rekollajenizasyon’ olarak isimlendirmiştir. Graft materyali insan kadavralarının gastrokne- mius fasiyasından veya tensor fasiya lata’dan hazır- lanmaktadır.10 BİYOSENTETİK POLİMERLER Zaman içinde absorbe olan kısa etkili ajanların ye- rine uzun etkili absorbe olmayan ajanların gelişti- rilmesi ihtiyacı doğmuştur. Kollajen ve hyalüronik asit gibi biyolojik ürünler hacim oluşturma özelliği ile ani bir düzelme sağlarken, sentetik dolgu mad- deleri ekstrasellüler matriksteki fibroblast prolife- rasyonunu arttırıcı etkileri ile daha kalıcı bir etki sağlayabilirler.11,12 ‘Poly-L-lactic acit’,’calcium hydroxylapatite’ ve ‘polymethylmethacrylate’ gibi sentetik yüz dol- guları sıvı enjekte edilebilir taşıyıcılarla kombine edilmektedirler. Bio-Alcamid ve Aquamid gibi ka- lıcı sentetik bileşiklerin uzun dönem etkileri halen tam olarak bilinmemektedir. Daha güvenilir olan ve bilindik sonuçlar veren kalıcı olmayan dolgu maddeleri varken, uzun süreli kalıcı dolguların kul- lanılması halen tartışma konusudur.12,13 RADIESSE (MERZ AESTHETICS., FRANKSVILLE, WI, USA, İTHALATÇI FİRMA: ASSOS İLAÇ) Sodyum karboksimetilsellüloz jel içinde hazırlan- mış, %30 oranında 25-45µm boyutlarında ‘calcium hydroxylapatite’ küreciklerinden oluşmaktadır. Bu madde diş ve kemikteki mineral komponentle ay- nıdır. HIV hastalarındaki lipoatrofi ve yüzdeki orta-ağır düzey kırışıklıkların düzeltilmesi için FDA onayı alan bu ürün aynı zamanda vokal kord augmentasyonunda ve radyolojik doku işaretleyi- cisi olarak da kullanılmaktadır. Submukozal nodül oluşumu riski nedeniyle dudaklarda kullanımı öne- rilmemektedir. İnert bir madde olduğu için deri testi gerektirmezken radyo opak olması ve direkt grafi- lerde görünmesi gibi dezavantajları vardır. Enjeksi- yonun ardından jel kısmı fagosite edilerek ‘calcium hydroxylapatite’ mikrokürecikleri çevre yumuşak dokuya yerleşir. Mikroküreciklerin yavaş yıkımı ve kollajen proliferasyonu sayesinde 2 yıla kadar uza- yan etki beklenmektedir. Kullanımı için allerji testigerekmez. Radiesse tamamen sentetiktir. İnsan ya da hayvansal kaynaklı bir madde içermez. Estetik amaçlı nasolabial olukların giderilmesinde, rino- plasti sonrası oluşan ufak deformitelerin revizyon- larında, marionette çizgilerinin (dudak kenarların- dan aşağı uzanan çizgilenmeler) giderilmesinde, dudak çevresindeki kırışıklıkların giderilmesinde, yanaklarda dolgunluk sağlamakta, ellerin dorsal yü- züne volum kazandırmak için ve ayrıca malar ve mandibular agumentasyon için kullanılır. Alt göz- kapaklarının iç-alt kısımlarında yer alan tear-thro- ugh deformitesi denen bölgede, glabella hattında ve dudağın kırmızı mukoza kısmında kullanılmaz. Derin dermise enjekte edilir. 25-27 G kalınlıkta iğne ve kanül ile uygulanır. Enjeksiyonları anestezi ge- rektirir. Ülkemiz pazarında mevcut olup gün geç- tikçe kullanımı artmaktadır. Beklenenin aksine kullanımı kolay ve güvenlidir. Uzun kalıcılık iste- diğimiz durumlarda tercih edebiliriz. Ürün genel- likle 0,5cc lidokain ile dilue ederek kullanılır.14-18 SCULPTRA (VALEANT AESTHETICS,NORTH AMERICA.,LLC) Avrupa’da New-Fill olarak da bilinmektedir. ‘Poly- L-lactic acid’ aslında kendi başına bir dolgu mad- desi olarak dizayn edilmemiştir. Aynen Radiesse gibi karboksimetilsellüloz jel içinde hazırlanmak- tadır. HIV ilişkili lipoatrofide endike ve FDA onaylı olmakla birlikte kozmetik yüz dolgu işlemlerinde Amerika’da endikasyon dışı olarak, diğer birçok ül- kede ise endikasyon dahilinde yaygın bir kullanıma sahiptir. 26G iğne ile derin dermis veya subkuta- nöz dokuya lineer geri çekme veya tünel açma yön- temiyle implantasyonu önerilmektedir. Her ne kadar etki mekanizması tam olarak kesinleştirile- mese de, subdermise enjekte edildiğinde granulo- matoz reaksiyon oluşumunu tetikleyerek tip-1 kollajen sentezini aktiflediği düşünülmektedir. Bu etki yaklaşık 6 haftada başlar ama 2 yıla kadar sür- düğü gösterilmiştir.11,19,20 Ülkemizde kullanılma- maktadır. ARTEPLAST, ARTECOLL, ARTEFILL (ARTECOLL: ROFIL MEDICAL INTERNATIONAL, HOLLAND) (ARTEFILL: SUNEVA MEDICAL, INC., SAN DIEGO, CA, USA) Kemik çimentosunda kullanılan ‘polymethyl met- hacrylate’ (PMMA) mikrokürecikleri de doku arttırıcı olarak kullanılmaktadır. İlk geliştirilen PMMA preparatı Arteplast yüzeyinin düz olma- ması, elektrostatik enerji taşıması ve saf olmaması sebebi ile çok sayıda granülom gelişmesine sebep olmuştur. Daha sonra 1994’de yüksek saflıkta ve düz yüzeyli PMMA mikrokürecikleri içeren Arte- coll geliştirilmiştir. 1996 yılında Avrupa’da CE ser- tifikası alan alan Artecoll’ün ABD’de kullanımı kabul görmemiştir. 20 yıl içinde preparat biraz daha geliştirilmiş ve 2003 yılında FDA onayını Ar- tefill ismi ile almıştır.1 Artefill, %3.5 sığır kollajeni ve %0,3 lidokain içinde %20 oranında, 30-40µm çaplarında ‘polymethyl methacrylate’ (PMMA) mikrokürecikleri içeren rezorbe olmayan bir sub- dermal dolgu maddesidir. Nazolabial oluk tedavisi için 2006 yılında FDA onayı almıştır. Deneyimler neticesinde dudak ve ince deriye enjeksiyonu, muh- temel papül-nodül oluşumu riski nedeniyle öneril- memektedir. 1-4 ay içinde bünyesindeki kollajen komponentinin yıkımı sonucu kozmetik düzelmede %50-75 oranında azalma görülebilmek- tedir. Bu süre içersinde, fagositoza ve enzimatik yıkıma di- rençli olan PMMA mikrokürecikleri çevre konnek- tif doku ile enkapsüle olarak kalıcı bir hal alır. Bu durum, vücudun doğal bir savunma mekanizması olan yabancı cismi fibröz doku ile çevreleme özel- liğidir. Estetik etkinin 10 yıldan fazla süredir devam ettiği tecrübe edilmiştir. Her ne kadar PMMA gra- nülomatoz reaksiyonla ilişkilendirilse de Ame- rika’da 5 yılda 251 hastanın tedavi edildiği klinik bir çalışmada granülom oluşumu rapor edilmemiştir.1- 3,6,7,19,21 PMMA’nın yanlışlıkla intradermal uygulan- ması neticesinde sadece cerrahi eksizyonla giderile- bilen nodül formasyonu gözlenebilmektedir.11 Ül- kemizde kullanılmamaktadır. SİLİKON 1000 (ALCON LABORATORY, INC., FORT WORTH, TX, USA) ‘Silicon’ elementi vucutta doğal olarak mukopoli- sakkaritlerin yapısında bulunur. Tıbbi amaçlarla kullanılan ‘silicone’ veya siloksan, ‘silicon’ ve oksi- jen atomlarının hidrokarbon gruplara bağlanarak zincirler oluşturması ile oluşan ‘dimethylpolysilo- xane’ların uzun polimerleridir. ‘Silicone’ lar doğal ortamda bulunmayan sentetik bileşiklerdir. Bu po- limerler viskozitelerine göre likit, jel veya katı olabilirler. Yüksek viskoziteye sahip Adatosil-5000 ve Silikon-1000’in retinal tamponad tedavisinde göz içine enjeksiyonu FDA onayı almıştır ancak yu- muşak doku arttırımında likit silikon kullanımına FDA onayı verilmemiştir. Fakat bilindiği üzere FDA onayı alarak piyasaya çıkan bir ürünün başka endikasyonlarda hasta onam formu ile (off-label) kullanılması yasaldır. Bir ‘dimethylpolysiloxane’ polimeri olan ‘Silikon 1000’ de subdermal dolgu maddesi olarak endikasyon dışı kullanılabilmekte- dir. Haftalar içinde her silikon mikrodamlacığının çevresinde, augmentasyon sağlayan fibröz kapsül oluşumu gözlenmektedir. Yeni kollajen oluşumu 1. ay sonunda %50, 2.ay sonunda %90, 3. ay sonunda %100 oranında gerçekleşir ve kendi kendini sınır- lar. Kollajen oluşumunun bu şekilde yavaş geliş- mesi sebebi ile sonuçlar geç ortaya çıkar. Bu yüzden müteakip tedaviler en az 6 haftalık aralıklarla ya- pılmalıdır.1,7,22 Kesin kontraendikasyonların başında glandü- ler meme dokusuna ve penise enjeksiyonu gelir. Ayrıca, aknenin ‘icepick’ skarları ve derin suçiçeği skarları gibi aşağıya fibrotik bantlarla bağlı skarlara uygulanması bunları eleve edemeyeceği gibi simit görünümüne de sebep olabilir. Likit silikon alerjik olmadığı için uygulama öncesinde deri testine gere yoktur. İnsan ve hayvan çalışmalarında karsinoje- nik etki tespit edilmemiştir. Vücutta değişime uğ- ramaz ancak düşük miktarlarda fagosite edilip retiküloendotelyal sistem taşınır ama zararlı etkisi tespit edilmemiştir. Silikonun yerçekimi ile aşağı kayması hipotezi fizik kurallarına aykırıdır, çünkü silikon sudan ve insan dokularından daha hafiftir. İnflamasyon, endurasyon, ülserasyon, granülom oluşumu ve renk değişimi gibi komplikasyonların görülmesi dolgu maddesi olarak silikon kullanımını sınırlamaktadır. Bilinen en kalıcı doku arttırıcı ajan silikondur, iyi ve kötü sonuçlar genellikle uygu- lama tekniğine bağlıdır.1,7,22 Ülkemizde kullanıl- mamaktadır. AQUAMID (CONTURA INTERNATIONAL, A/S) %2,5 çapraz bağlı homojen ‘Polyacrylamide’ hid- rojeldir. Bu molekül suda erimez fakat suyu tutma özelliği çok fazladır. Kazandırdığı hacmi bünye- sinde tuttuğu su molekülleri verir. Deri testi gerektirmez. Aquamid R’nin viskozitesi daha fazla- dır. 27G iğneyle subkutan uygulanır. 2001’den beri CE sertifikası vardır. FDA onayı yoktur.12,13 Ülke- mizde kullanılmamaktadır. BIO-ALCAMID (ASCENTE MEDICAL, ITALY) %4 Polyalkylimide ve %96 su içeren sentetik ağ ya- pısında polimerdir. Bir dolgu maddesinden çok en- jektabl endoprotezdir. Vücut çevresini 4-8 hafta sonra ince kollajen kapsül ile sarıp izole etmektedir. Bu yüzden yer değiştirmez. Allerjik reaksiyon oluş- turmaz. İstenildiği taktirde geri çıkartılabilir. FDA onayı yoktur. Lokal anestezi yapıldıktan sonra uy- gulanır. Deri testi gerektirmez. Subkutan uygula- nır. Yumuşak kıvamdadır. Dokunma ile fark edilmez. Bio-alcamid lips formu dudak profilini dü- zeltmek için kullanılır. Bio-alcamid face formu daha koyu kıvamdadır. Hafif-orta derece kırışıklık ve hacim kayıplarında kullanılır. Body formu, face formu ile içerik olarak aynı sadece hacimleri fark- lıdır. Pahalı bir dolgu maddesi olması kullanımını sınırlar.12 Ülkemizde kullanılmamaktadır. GORE-TEX Politetrafluoroetilen (PTFE) içeren bu ürün koz- metik dermatolojide lokal anestezi altında bir tro- kar üzerinden rehber iğne yardımıyla derin dermise yerleştirilir. İmplantlar çıkarılabilir oldu- ğundan eğer hasta sonuçtan memnun olmazsa im- plant geri çıkarılabilir. Alerji riski taşımadığından deri testine gerek yoktur. İmplantasyon sonrası en- feksiyon gelişirse implant çıkarılmalıdır.12 Ülke- mizde kullanılmamaktadır. HYALÜRONİK ASİT DERİVELERİ; İnsan vücudunda doğal olarak bulunan hyalüronik asit (HA), konnektif doku ekstrasellüler matriksi- nin temel bir polisakkariti olup, tekrarlayan D-glu- kuronik asit ile D-N-asetik-glukozamin dimerik ünitelerden oluşan bir glikozaminoglikandır. Hüc- reler arası yapıları stabilize ederek kollajen ve elas- tinin bağlanması için viskoelastik bir çatı oluşturur. Potent olarak su bağladığı için deriye enjekte edil- diğinde volüm oluşturarak yumuşaklık ve hidras- yon sağlar. Yaş ilerledikçe hyalüronik asit miktarının düşmesi ile deri hidrasyon, elastikiyetve haraketliliğinde azalma ortaya çıkar. Hacminin 1000 katı su bağlama kapasitesi sayesinde dermisin hacmini ve esnekliğini artırır.7,13,23,24 Doğal formunda, hyaluronik asit hızla emilir. Hyalüronidaz ile yıkıldığı için dermisteki hyalüro- nik asitin ömrü 1 gündür. Butanediol diglycidyl ether (Restylane, Juvederm vs.) veya divinyl sulfone (Prevelle Silk, Captique, Hylaform vs.) gibi kimya- sal ajanlarla yapılan çapraz bağlama neticesinde ısı veya enzimatik yıkıma dirençli preparatlar elde edilmiştir. Bu çapraz bağlanma her bir HA dolgu- suna karakteristik özellikler kazandırır. Bu özellik- ler her bir HA ürününün davranışını, etkinliğini belirler. Çapraz bağlanma işlemi ‘partiküle’ ve ‘non- partiküle’ formlarda HA üretimini olanaklı kılmak- tadır fakat hangi formun daha iyi bir sonuca yol açtığına karar verilememiştir. Partiküle formun (Restylane vs.) oluşturduğu etki ve süresi partikül büyüklüğü ile orantılıdır ve jel içindeki partikül bü- yüklüğü, hacim doldurma özelliğini belirler. Ayrıca mililitredeki HA partiküllerinin yoğunluğu ürünün kalıcılığını ve stabilitesini belirler. Non-partiküle formun(Juvederm vs.) hacim doldurma gücü ise yaptığı çapraz bağ sayısına bağlıdır. İdeal çapraz bağlanma düzeyi bilinmemektedir, aşırı çapraz bağ- lanmanın hyalüronik asitin hidrofilik özelliklerini belirgin olarak azaltabildiği öne sürülmüştür.1,3,7,23,24 Hyalüronik asit dolgular karakteristiklerine göre ‘bifazik’ (çapraz bağlı ve çapraz bağsız HA nın bir arada bulunması) (Restylane vs.) ve ‘monofazik’ (tamamı çapraz bağlı HA zincirler) (Juvederm, Te- osyal vs.) olarak ayrılırlar. Bifazik form büyük par- tiküllü HA uygulanabilmesine olanak sağlarken, uygulanması daha zordur. Monofazik form homo- jen ve küçük partiküllü olduğu için teorik olarak daha kolay uygulanabilmektedir.1,3,6,7,23,24 Bifazik dolgudaki bir başka fark ise monofazik jel parçacıklarıdır. İstenen hacme bağlı olarak dol- guyu binlerce jel parçacıklara bölen konsantras- yonlarına ulaşmak için bir tarama sistemi kullanılmaktadır. Bu nedenle bifazik dolgu madde- leri hiyalüronik asit ve jel parçacıkların farklı bo- yutlarda aynı konsantrasyonuna sahip olurlar.23-26 Hyaluronik asit ürünlerini diğer dolgu ürün- lerine göre kullanımları daha kolaydır. Deri testigerektirmez. Soğuk zincirde saklanmasına ve trans- portuna gerek yoktur. Ancak, hyaluronik asit ürün- leri yüksek ısıya temas etmemelidir. Bu durumda oluşan monomerler, inflamasyon geliştirme potan- siyeline sahiptir.11 HA’nın avantajlarının dezavantajlarından çok daha fazla olması, kullanımını ABD’de son on yılda % 190 arttırdı. 2011 yılında, ABD’de enjekte edi- len tüm dolgu maddeleri içinde %69’u HA içeren dolgulardır. Hyalüronidaz kullanımı ile hızlı geri dönüş sağlanabilmesi, doğal ve güvenli olması, hay- vansal ürün içermemesi, hemen uygulama sonra- sında kozmetik sonuç elde edilmesi ve antijenik özellik göstermemesi hyalüronik asitin diğer dolgu maddelerine üstünlük sağladığı avantajlarıdır.23,24 Her ne kadar üretici firmalar hyalüronik asit preparatları için kullanım öncesinde deri testi uy- gulanmasının gerekli olmadığını belirtse de, dolgu maddeleri içinde değişik miktarlarda bulunan hya- lüronin ilişkili protein teorik olarak hipersensiti- vite riski taşımaktadır. Lowe ve ark. 1996-2000 yılları arasında 709 hastaya uyguladıkları Hylaform ve Restylane tedavisi sonrasında hastaları 1 yıl süre ile izlemişler. Üç hastada (%0.042) geç tip hiper- sensitivite reaksiyonu gelişirken reaksiyon hastala- rın üçünde de tedaviden ortalama 6-8 hafta sonra başlamıştır. Hastaların tümünde nazolabial bölgede abse formasyonu gözlenmiştir.3 HA uygulaması gebelerde, emzirenlerde, 12 yaş altı çocuklarda, keloid gelişimine yatkınlığı olanlarda, kanama diyatezi varlığında, aktif enfek- siyon ve inflamasyon varlığında kontraendikedir.11 Genel olarak Hyalüronik Asit deriveleri, 27- 30G gibi ince uçlu iğneler ile deriye 33° açı ile giri- lerek uygulanır. Etkisi ortalama 6-12 aydır. Son zamanlarda Avrupa’da yapılan bir çalışmada dü- zeltme etkisinde zamanla azalma olduğu gösterilmiş ve tedaviyi takiben ikinci haftada %98, üç ay sonra %82, altı ay sonra %69, bir yıl sonra da %66 oran- larında düzelmede azalma olduğu bildirilmiştir.3,24 Ülkemizde pek çok HA içeren dolgu maddesi bulunmaktadır. Burada sık kullanılanlardan kısaca bahsedilecektir. Restylane (Galderma S.A., İthaltaçı firma: Pharmexx): 1996 yılında hayvan kaynaklı olmayan ilk hyalüronik asit derivesi olarak piyasaya çıkmıştır. 2003 yılında FDA onayı alan bu ürünün %0.3 lidokain içeren formu da piyasada bulun- maktadır. Firma hyaluronik asidi, hayvansal kay- naklı olmayan bir yöntemle (bakteriyel ferman- tasyonla) üretmektedir. Bu yönteme NASHA (Non animal source hyaluronik acid: hayvansal kaynaklı olmayan hyaluronik asit) denir. HA bakteriyel fer- mantasyon ile üretildikten sonra, yüzey alanını arttırmak ve ürünün doğal yıkımını yavaşlatmak amacıyla 1,4-butanediol diglycidyl ether eklene- rek çapraz bağlı hale getirilmektedir. Tüm Resty- lane ürünleri mililitrede 4000 ile 200.000 arasında değişen partikül içermektedir. Jel homojenize edil- dikten sonra 1 ml’lik kullanıma hazır enjektörler içersine konmaktadır.‘Restylane Perlane’ mililit- rede yaklaşık 8000 jel partikül içerir. Restylane’e göre partikül büyüklükleri daha büyük olduğu için daha koyu kıvamlıdır. Restylane 30G iğne ile en- jekte edilebilirken, daha büyük partiküllere sahip Perlane 27G ile enjekte edilir. Dolayısıyla Perlane daha derin kırışıklıklar için tercih edilirken, Restylane daha yüzeyel kırışıklıklarda kullanıla- bilmektedir. Kalıcılık ürün skalasına göre 6-12 ay arasında değişir.3,7,27 Restylane; 20 mg/ml hyaluronik asit içerir. Mi- lilitre başına 100.000 partikül içerir. Glabella, alın- daki yatay çizgiler, dudak köşeleri ve dudaklara (kontür veya dolgunluk verme amaçlı) uygulana- bilir. Orta dermise uygulanır.3,7,27 Restylane Perlane; 20 mg/ml hyaluronik asit içerir. Mililitre başına 8.000 partikül içerir. Resty- lane’e benzer fakat daha büyük parçacıklar içerdi- ğinden daha geç hacim kaybına uğrar. Genellikle yanak-burun arasında oluşan naso-labial kırışıklık gibi derin kırışıklıklara enjekte edilir. Nazolabial alan için sık tercih ettiğimiz dolgular arasındadır. Derin dermise uygulanır.3,7,27 Restylane Vital/Vital light: Restylane Vital(20 mg/ml) hacim verme amacından çok, cilt yapısını onaran, cilde diriliğini kazandıran bir üründür. Mesoterapi gibi çok sayıda yüzeyel enjeksiyon ya- pılarak dört hafta ara ile 2-3 seans uygulanır. Etkisi kalıcı olmadığından yılda 2 kez tekrarlamak gere- kir. Ayrıca daha yeni oluşmaya başlayan kırışıklarve deriye yüksek nem verebilmek için Vital/light (12 mg/ml) ürünüde mevcuttur.3,7,27 Restylane SUB-Q; Mililitrede 1000 partikül içerir. Malar ve mandibular agumentasyon için kullanılır. Volum oluşturmak içi sıklıkla tercih edi- lir. Uygulamalar derin subkutan veya supraperios- tal yapılır.3,7,27 Juvederm (Allergan, USA, İthalatçı firma: Al- lergan): Viskoelastik, jel kıvamında monofazik hya- lüronik asit preparatıdır. Bakteriyel fermantasyon yoluyla elde edilir. 1,4 Butandiol diglisidileter (BDDE) ile çapraz bağlanmıştır. Kalıcılık HV (high viscosity) teknolojisi sayesinde 8-12 aydır. FDA ta- rafından 1 sene etkisi olduğu onaylanmış tek hya- luronik asit içeren dolgu maddesi olduğu belirtilmektedir. Juvederm ultra serisi dolgu mad- deleri, enjeksiyon ağrısını gidermek için lidokain içerir.3,7,23,24 Juvederm Ultra 2; 24 mg/ml, BDDE (++), Özel- likle göz kenarı, alın, glabella, yanak çizgileri ve hafif nazolabial kıvrımlar gibi yüzeysel kırışıklarda tercih edilen bir dolgudur. Üst-orta dermise uygu- lanır.23,24 Juvederm Ultra 3; 24 mg/ml, BDDE (+++), Orta derinlikteki glabella, yanak kırışıklıkları, nazola- bial kıvrım tedavisinde tercih edilen bir dolgudur. Ayrıca burun, ağız kenarı ve dudak hacim resto- rasyonunda etkin bir şekilde kullanılır.23,24 Juvederm Ultra 4; 24 mg/ml, BDDE (++++), Malar/mandibular agumentasyonun yanı sıra cilt- teki derin çöküntülerin doldurulmasında, derin na- zolabial kıvrımlarda ve marionette çizgilerine kullanılan bir dolgudur. Orta ve derin dermise uy- gulanır.23,24 Juvederm Voluma; 24 mg/ml, BDDE (+++++), Kilo kaybı ya da yaşa bağlı yüz yağ dokusunun azalması nedeniyle çukur hale gelen yanak ve malar/mandibular agumentasyon için sık tercih et- tiğimiz bir dolgudur. Voluma tedavisinin kaldırma etkisi 18 aya kadar görülebilir.23,28 Juvederm Volbella; 15 mg/ml, BDDE (++), Ju- vederm dolguları ailesinin yeni üyesidir. Dudak dolgusu için kullanılır. Üretiminde Allergan’ın pa- tentli özel bir yöntemi olan Vycross tekniği kulla- nılmaktadır. Bu sayede dudakta 12 aya kadaretkisini sürdürebilir. Daha doğal görünüm ve işlem sonrası daha az ödem olmaktadır.23,29 Dudak uygu- lamalarında son dönemlerde sık tercih ettiğimiz bir üründür. Juvederm Ultra smile; 24 mg/ml, BDDE (+++), Dudak hacminin dolgunlaştırılması ve ağız çevre- sinin yeniden şekillendirilmesi için kulanılan bir dolgudur. Volbelladan sonra daha az tercih edil- mektedir.23,24 Juvederm Hydrate; 13.5 mg/ml, BDDE (-) Cilt hidrasyonunu ve esnekliğini arttırmak için tasar- lanmış bir hiyalüronik asittir. Yüz, boyun, eller ve dekolte bölgesine bir cm aralarla seri nokta tekniği şeklinde mezolift amaçlı olarak kullanılır. Lidokain içermez.23,24 Teosyal (Teoxane, Geneva, İthalatçı firma: Sel- tek): Kalıcı ve hayvansal kaynaklı olmayan, hyalu- ronik asit içeren bir dolgu maddesidir. Monofazik bir hyaluronik asittir. 15- 25 mg/ml HA içerir. Ka- lıcılık süresi 6-12 aydır. Ultra Deep, Deep Lines, Global Action, First Lines, Kiss, Touch up, Ultimate ve Meso (çapraz bağ içermez) formları vardır.24 Ay- rıca en yeni çıkan iki ürünü: Teosyal Redensity I(Işık dolgusu): Mezoterapi ve dolgu teknikleri arasında yeni bir konsept olup, içeriğindeki HA, aminoasitler, vitaminler ve anti- oksidanlarla hem nemlendirme hemde cilt yeni- lenme işlemi birlikte yapılabilmektedir. 3 hafta aralıklarla 3 seansta beklenen etkiye ulaşılır. Teosyal Redensity II (Gözaltı ışık dolgusu): Göz çukuru ve morluk problemleri gibi göz çevresi sorunlarının çözümüne yardımcı olan bir üründür. Kalıcılığı 1 ile 1,5 yıl arasında değişir. İçeriğindeki HA, aminoasitler, vitaminler ve antioksidanlarla hem nemlendirme hemde cilt yenilenme işlemi birlikte yapılabilmektedir. Redensity I’den farklı olarak HA hafif çapraz bağlar içerir. Bu sayede göz- altı çukurunu düzeltme uzun süre devam eder. Gözaltı deformitlerini düzeltmek için son zaman- larda sık tercih ettiğimiz bir üründür. Perfectha (ObvieLine, France, İthalatçı firma: Mezoklinik): Çapraz bağlı, hayvansal kaynaklı ol- mayan, 3D Dolgu | E-Bridge teknolojisi ile üreti- len, bifazik bir dolgu maddesidir. CE onayı vardır. Bu dolgu maddesi Perfectha Derm Fine Lines, Perfectha Derm, Perfectha Derm Deep, Perfectha Derm Subskin olmak üzere 4 ayrı formda üretil- mektedir. Esthélis (Anteis S.A., Switzerland, İthalatçı firma: Sanovis), CPM (KohezivPolidensifiye Mat- riks) teknolojisi ile üretilen monofazik-polydensi- fiye yapıda bir dolgudur. Hayvansal kaynaklı olmayan bir dolgu maddesidir. Soft, Esthelis Basic, Fortélis extra (Monofazik-monodensifiye) ve Mo- delis olmak üzere dört formu vardır. Ayrıca Meso- lis ve Mesolis plus(içerisine gliserol eklenmiş şekilde) ürünü çapraz bağlı olmayan daha düşük yoğunlukta HA içeren ürünleri vardır. Regenyal İdea/Bio-Expander(Phitocorp, Italy, İtahaltçı firma: Naturamed): Yüz şeklinin dengeli volümetrik yapılandırılmasında bir yenilik olan Bio- Expander; 3 değişik molekül ağırlığındaki HA kombinasyonuyla oluşturulmuştur (1 M Dalton,2 M Dalton, 500 K Dalton). Ürün paketinden 3 ayrı 1,1 ml hacminde HA çıkmaktadır. 1 ve 2 M Dalton HA lar çapraz bağlı olup cildin volumünü ve yapı- landırılmasını sağlar. 500 K Dalton luk HA ise ser- best olarak dağılarak cildin nemlendirilmesini sağlar. Böylelikle agumentasyon ve rejüvenasyon bir arada yapılabilmektedir. Bu ürünü tüm yüzde hızlı ve kombine bir etki oluşturmak istediğimizde tercih etmekteyiz. Ayrıca İdea/Regenyal Dolgula- rının yüz agumentasyonu için İdea, dudak agu- mentasyonu için Lips ve biyo-revitalizasyon için IAL system/ IAL system-ACP ürünleri mevcuttur. HİDROFİLİK JEL DERİVESİ Aquafilling(BIOMATRIX EUROPE, Czech Repub- lic, İthalatçı firma: Alesta) %2 sentetik lineer po- liamid ve %98 serum fizyolojikten oluşan bir hidrofilik jeldir. Yapısı karbonil ve amin grupları arasındaki çoklu hidrojen bağlarını esas alır. Bir- den fazla aktif karboksilik grupların bulunması po- limer molekülüne pozitif yükünü verir ve yüksek hidrolik yapı ve suda çözünürlük sağlar. Hem yüz- deki kırışıklıklar hemde vücut estetiğinde (meme büyütme, kalça büyütme) kullanılabilen bir dolgu maddesidir. Faceline ve bodyline olarak 2 ayrı formda üretilmektedir. Faceline 1 cc lik hazır en- jektörde, yüzdeki dolgu uygulamalarında kullanılır. Bodyline ise 100 gr lık poşetlerde, meme ve kalçabüyütme gibi vücut şekillendirilmesinde kullanı- lır. Vücut uygulamalarında 5-8 yıl kalıcıdır Dolgu maddesi uygulanacak hastayı seçtikten sonra, doğru ve kaliteli ürünü tercih etmek ne kadar önemli ise, uygulanacak ürünü doğru tek- nikle uygulamakta çok önemlidir. UYGULAMA TEKNİKLERİ VE ÖNERİLER Çoğu dolgu maddesi, viskozitesine göre önceden hazırlanmış ve sterilize edilmiş, kapalı sistem, ‘kul- lan at’ şırıngalarda kullanıma sunulmaktadır. İnce kırışıklıklar yüzeyel enjeksiyon gerektirir. Daha derin kırışıklıklarda ise uygulamaya göre, orta derin dermis veya subdermise yerleştirme yapılır. Dolgu maddesi 4 yöntemle enjekte edilebilmekte- dir; (a) Seri Nokta-Serial Puncture, (b) Tünel Açma-Linear Threading, (c) Yelpaze-Fanning, (d) Çapraz Tarama-Cross Hatching (Şekil 1).2 Seri Nokta yönteminde kırışıklık hattı bo- yunca çok sayıda nokta enjeksiyon yapılarak dolgu maddesi uygulanır. Devamlı ve düzgün bir sonuç elde etmek için enjeksiyon noktaları mümkün ol- duğunca yakın tutulmalıdır. Kalan boşluklar masaj uygulanarak düzeltilebilir. Bu teknik akne skarı, yüzeysel alın kırışıklıkları, glabella ve filtrum dol- durulması ile cerrahi dışı rinoplasti uygulamalarda faydalıdır.2 Tünel açma yönteminde öncelikle iğne ucu sanki bir tünel oluştururmuşcasına kırışıklık bo- yunca ilerletilir. ‘Push-ahead technique’ olarak ad- landırılan yöntemde iğne daha ilerletilirken dolgu maddesi verilir. Bu anterograd uygulamada damar- lara zarar verebilme riski mevcuttur. Tünel açmayönteminde bir diğer uygulama tekniği ise iğne ta- mamen içerdeyken yavaş yavaş geri çekerek dol- gunun verilmesidir. Bu retrograd yöntem daha homojen ve güvenli bir uygulama sağlamaktadır. Tünel açma yöntemi vermillon çizgisi ve nazolabi- yal oluk onarımlarında en iyi yöntemdir.2 Yelpaze/Çapraz Tarama yöntemleri, Tünel Açma yönteminin, daha geniş defektlerin doldurul- masına olanak veren varyasyonlarıdır. Yelpaze yön- teminde tek bir iğne girişi ile yelpaze oluşturacak şekilde ışınsal tüneller açarak iğnenin yönü değişti- rilir. Çapraz tarama yönteminde ise iğne ile çok sa- yıda giriş yapılarak birbirini dik kesen tüneller oluşturulur. Her iki teknik de malar bölge ve ağız komissürü (Marionette) uygulamalarında faydalıdır.2 Uygulama tekniklerinin klinik olarak yapılmış karşılaştırılmalı çalışması olmadığı için işlem başa- rısı açısından bu tekniklerin birbirlerine üstünlük- lerinden bahsedilemez. Örneğin seri nokta tekniği ile uygulama kontrolü daha kolay iken, bu tekni- ğin ‘overlap’ denen aynı yere multipl enjeksiyon riski daha fazladır. Yine seri nokta yönteminde, yü- zeyel birikimlerin oluşmaması için, iğne deriden çı- karılırken uygulanan basıncın azaltılması gerektiği akılda tutulmalıdır. Tünel açma tekniği ise diğer- lerine göre daha çok deneyim gerektirmektedir. Birçok hekim genellikle bu iki tekniğin kombinas- yonunu kullanmaktadır. Uygulama bölgelerine göre dudakta tünel açma ve/veya seri nokta tekniği; oral komissür, marionette çizgileri ve ağız köşele- rinin altı için çapraz tarama tekniği idealdir. Nazo- labiyal bölge için seri nokta ve lineer geri çekme teknikleri kullanılabilir. Glabellar bölge derin ve geniş kırışıklıklarda seri nokta tekniği önerilir. Alın kırışıklıklarında seri nokta tekniği önerilir.2,30 Dolgu maddelerinin doğru teknikle uygulma- nın yanında uygulama bölgesinin ihtiyacına göre dolgu maddesi belirlenmeli ve ürüne göre derinlik ayarı iyi yapıldıktan sonra uygulama yapılmalıdır. Bunun aksine yanlış ürün tercihi durumunda iste- nilen etkinin olmaması ya da gereğinden fazla etki yaratılması söz konusu olabilir.

UYGULAMA ALANINA GÖRE DOLGU MADDESİ SEÇİMİ Yüzün Üst Kısmında en sık müdahale edilen kırışıklıklar; frontalis kasının hareketiyle oluşanalın kırışıklıkları, depresor corrugator kompleksi- nin oluşturduğu vertikal glabellar kırışıklıklar ve orbikülaris oküli kasının hareketiyle oluşan kaza- yağı kırışıklarıdır. Yatay alın çizgileri ve kaş orta- sında beliren çizgiler kişilerde çatık kaşlı sert ve mutsuz bir ifade oluşturur. Her ne kadar bu tarz di- namik kırışıklıklar botilinum toksini tedavisine çok iyi cevap verse de dirençli vakalarda botilinum tok- sini ile kombine düşük çapraz bağlı yada küçük partiküllü HA’nın intradermal uygulanması başa- rılı bulunmuştur.6,31 Yüzün Orta Kısmında malar çıkıntı üzerindeki derinin incelmesi ve yanakların çökmesi dolgu maddeleri kullanılarak düzeltilebilir. En büyük partiküle ya da en çok çapraz bağa sahip HA pre- paratının veya uzun süreli kalıcı dolguların subku- tan/supraperiostal uygulanması, orta yüz augmen- tasyonu için yapılan yağ transferine iyi bir alterna- tiftir. ‘Tear Trough’ deformiteleri tedavisi sırasında orbital yağ dokusunun gravitasyonel yer değişimini önlemek maksadıyla hastanın dik oturması sağlan- malıdır. Dolgu maddesi retrograd tünel açma yön- temi kullanılarak orbital rimin hemen dışına ve orbicularis oculi kası altına çok yavaş olarak az miktarda enjekte edilir. İşlem sonrası homojen da- ğılımın sağlanması maksadıyla hafifçe masaj yapı- labilir. Bu bölgedeki işlemin başarısı seçilen ürünle birlikte, uygulanan teknik ve hekimin tecrübesiyle ilişkilidir. Ekimoz oluşmaması için enjeksiyon son- rasında bölgeye basınç ve buz uygulamalıdır. İki enjeksiyon arası en az 4 hafta olmalıdır. Hyalüronik asitin çok yüzeyel yerleşimi durumunda mavi bir renk değişimi görülür ki buna ‘Tyndall Etkisi’ adı verilir. Kendiliğinden düzelme eğiliminde olan bu renk değişimi hyalüronidaz enjeksiyonu veya Nd:YaG lazer kullanımı ile tedavi edilebilir.7,32 Dolgu maddelerinin bir diğer yeni kullanım alanı da hastaları cerrahi işlemlerden kurtaran ‘En- jeksiyon Rinoplastisi’dir. Fronto-nazal açı, burun sırtı ve nazolabiyal açıya, orta derin dermise orta büyüklükte dolgu uygulanmalıdır.6 Yüzde en çok düzeltilmesi istenen nazolabiyal sulkuslar özellikle gülme sırasında daha da derin- leşerek yaşlı bir görüntü oluşturur. Birçok hasta bu bölgedeki çizgilerin bir seansta tamamen kaybol- masını bekler. Tek seansta aşırı dolgulama yüzü şişve ifadesiz gösterdiğinden dolgulama birkaç seansta yapılmalıdır. Nazolabiyal sulkus yüzdeki diğer kı- rışıklara göre daha derin olduğundan daha yoğun dolgu maddeleri orta-derin dermise uygulanmalı- dır.6,7,31 Yüzün Alt Kısmı yaşlanma ile birlikte volum kaybı ve yumuşak dokuların çökmesi ile ağız ko- missürleri aşağı bakar ve depresör anguli oris kası- nın aşırı hareketi neticesinde marionette çizgileri gelişir. Dudak dolgulamasında öncelikle dudak çev- resi (vermillon) doldurulmalı, daha sonra dudak ke- narları ve perioral çizgilenmeler doldurulmalıdır. Son olarak dudak dolgunlaştırmak isteniyorsa, kuru/ıslak mukoza birleşiminin orta 1/3’lük kıs- mından submukozal enjeksiyon yapılarak dolgu maddesi implante edilir. Orbikülaris oris kasının ha- reketleri perioral kırışıklık oluşumuna, yaşa bağlı atrofi ise dudak vermillon sınırı ile volüm kaybına ve ‘cupid bow’ adı verilen üst dudak kıvrımının kaybına yol açar. Bu bölge tedavileri çok ağrılı ol- duğu için, %2’lik lidokain ve 1:100.000’lik epinefrin ile infraorbital ve mental blok tavsiye edilmektedir. Ağız komissüründen başlanarak iğne vermillon hattı boyunca (kırmızı-beyaz dudak arası) ilerletilir ve retrograd tünel açma sırasında dolgu maddesi subdermal bölgeye implante edilir. Dudak dolgu iş- lemlerinden önce herpes simpleks hikayesi olan hastalara antiviral profilaksi verilmelidir. Perioral çizgilenmeler ise lazer, dermabrazyon, botilinum toksini ve dolgu maddeleri ile tedavi edilebilmek- tedir. Bu bölgede tek başına dolgu maddesi kulla- nımı çok etkili bir yöntem olmamakla birlikte güvenli ve pratik bir seçenektir.6,7,31 Derin marionette çizgileri ve aşağı dönmüş oral komissürler birçok dolgu maddesi ile geriye döndürülebilir. Bu alanda sıklıkla yelpaze ve ret- rograd tünel açma tekniği kullanılır.7 Çenede yaşlanma ile meydana gelen değişik- liklerin giderilmesinde küçük onarımlar yapılabi- lir. Çene için kullanılan dolgu maddesi spektrumu da büyük partiküllü ya da çok çapraz bağlı olup, yanak için kullanılanlarla paralellik göstermekte- dir.5 Yüzün her bölgesinde çeşitli nedenlerle oluşa- bilen atrofik skarların tedavisinde de dolgu maddeleri kullanılabilmektedir. Uygulama yapmadan önce skarın bulunduğu alan iki parmakla gerilir, eğer skarda düzelme oluyorsa dolgunun yararlı ola- cağı anlaşılır. Günümüzde dolgu maddelerinin skar tedavisinde başlıca kullanım alanları akneye bağlı skarlardır. Ancak, pitted ve ice-pick skarların fib- röz özelliğinden dolayı, dolgu ile tedavisinden sağ- lanacak fayda çökük veya geniş tabanlı skarlara göre oldukça sınırlıdır. Dolgu enjeksiyonu ile teda- viye en iyi cevap veren akne skarları atrofik ve/veya Rolling skarlardır. Uygulama öncesinde subsizyon ile deri altı fibrotik bantlar kesildikten sonra dolgu enjeksiyonu yapılması daha iyi sonuç- lar elde etmemizi sağlar. Dolgu enjeksiyonu için en uygun skarlar olgunlaşmış, sekel halini almış skar- lardır.21 Dolgu maddesi uygulamasında iyi sonuç ala- bilmek için, tüm disiplinlerin gerekliliğini her yö- nüyle yerine getirmeliyiz. Bu disiplenlerden biri de doğru hastayı seçmek ve seçilen hastayı en iyi şe- kilde bilgilendirmektir. HASTA SEÇİMİ VE BİLGİLENDİRİLMESİ Hekim tarafından öncelikli olarak sorgulanıp or- taya koyulması gereken hastanın estetik kaygıları- nın dolgu işleminden ne kadar fayda görebileceği ve bunun hastanın tatmini için yeterli olup olma- dığıdır. Bu değerlendirme daha ilk konsultasyonda yapılmalı ve eğer gerekiyorsa hasta farklı kozme- tik prosedürlere (resurfacing, recounturing, rela- xing) yönlendirilmelidir. Eğer işleme karar veril- diyse ikinci aşamada hastanın ayrıntılı medikal hi- kayesi alınmalıdır. Aktif enfeksiyonu olanlar için işlem ertelenmeli, asprin ve kumadin gibi ilaçlar kullananların mümkünse ilaca ara vermeleri sağ- lanmalıdır. Her ne kadar immünsupresyon bu işlem için bir kontraendikasyon teşkil etmese de, hastaya muhtemel enfeksiyon oluşabilme riski hak- kında bilgi verilmelidir. Üçüncü aşama olarak has- taya işlem hakkında bilgi verilmelidir. Kullanı- labilecek farklı dolgu maddeleri, bunların avantaj ve dezavantajları, etkinlik süreleri ve beraberinde kullanılacak anestezi hakkında bilgi verilerek, kul- lanılacak dolgu maddesinin seçimine hasta da dahil edilmelidir. Son olarak oluşabilecek bütün kompli- kasyonlar hastaya anlatılmalı ve yasal prosedür açısından tüm bu komplikasyonları içeren imzalı onam formu mutlaka alınmalıdır.30 Dolgu maddelerini iyi uygulayan bir hekim, dolgu maddeleri uygulama sırsında/sonrasında olu- şabilecek komplikasyon yönetimini iyi bilen ve komlikasyon oluşursa bu durumu iyi yöneten he- kimdir. DOLGU MADDESİ KOMPLİKASYONLARI Hasta seçiminin yanında hangi dolgu maddesinin nerde kullanılıp nerde kullanılmaması gerektiği ile uygun teknikle enjeksiyon derinliğini bilmek çok önemlidir. Yine de erken ve geç dönemlerde has- talarda minör ve/veya majör komplikasyonlar maa- lesef ortaya çıkabilmektedir.30,33 ERKEN DÖNEM KOMPLİKASYONLAR Minör Komplikasyonlar İşlem için en iyi teknik seçimi ve uygulama sıra- sında maksimum dikkat uygulansa dahi ekimoz, ödem, hassasiyet ve deride renk kaybı gibi minör komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Çoğu zaman bunlar ertesi sabah ortaya çıkar. Eğer hasta kan sulandırıcı tedavi veya bazı vitamin (E vita- mini, ginseng, gingko, zencefil, sarımsak) takviye- leri altında ise ekimoz boyutu daha derin olabilir. Ekinezya gibi bazı doğal tedavi yöntemleri ile eki- mozun azalabildiği bildirilmiştir. İlginç olarak bir- çok uygulayıcının benimsediği yelpaze yönteminin kanama ve ekimoz oluşumuna yatkınlık sağladığı söylenmektedir.33 Yerleştirilen yabancı cismin irritasyonuna bağlı olarak oluşan geçici ödemin 24-72 saatte geç- mesi beklenir. İğne travması neticesinde oluşan hassasiyet hisside benzer sürelerde geçer. Ödem ve hassasiyet, uzun etki süreli dolgu maddeleri kulla- nıldığında kısa etkililere göre daha belirgin olarak karşımıza çıkmaktadır. Uygulama sonrası görülen ağrı, muhtemelen koyulan materyalin etkisiyle ge- rilen derideki kutanöz sinirlerin irritasyonuna bağ- lıdır.19 Deride renk değişimine hyalüronik asit ve kal- siyum hidroksilapatit enjeksiyonlarından sonra sık rastlanmaktadır. Bu durum bir hipersensitivite reaksiyonuna benzemese de mast hücresi salınımının renk değişimine eşlik ettiği gözlenmiştir.11 MAJÖR KOMPLİKASYONLAR Dolgu işlemi için başvuran hastaların önemli bir kısmı asimetrinin giderilmesi talebi ile gelmekte- dir. İşlem sonrası hala bir miktar asimetrinin sebat edebileceği daha en başından hastaya söylenmeli- dir. Değişimin gösterilmesi için işlem önce ve son- rasında fotoğraf çekilmesi önerilir. Enjeksiyon sonrası oluşan yumrulaşma muhtemelen masaj ile giderilebilmektedir. Ancak orta partiküllü dolgu maddelerinin aşırı yüzeyel enjeksiyonu sonucu oluşabilen yumrular aylarca sebat edebilir.33 Hematom nadir rastlanan bir komplikasyon olup işlem sırasında kan damarlarının yanlışlıkla yırtılmasına bağlıdır. Özellikle glabellar bölge, sup- ratroklear arter ve yoğun anastomoz ağı nedeniyle hematom oluşumuna daha yatkın bir bölgedir. En- jeksiyon sonrasında hızlı hipersensitivite gelişimi sık rastlanan bir durum olmamakla birlikte sığır kollajeni uygulamaları ile karşımıza çıkabilmekte- dir. Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon nadir olsa da, travma sonucu HSV reaktivasyonu görülebilir.11 GEÇ DÖNEM KOMPLİKASYONLAR Minör Komplikasyonlar Özellikle orta/derin dermise uygulanan HA, kalsi- yum hidroksilapatit ve poly-L-lactic asit sonrası et- yolojisi bilinmeyen gecikmiş küçük yumrular oluşabilir. Hayvansal olmayan ürünler kullanıldı- ğında gecikmiş hipersensitivite reaksiyonuna çok nadir rastlanır.32 MAJÖR KOMPLİKASYONLAR Gerçek granülom oluşumu çok nadirdir. Hasta po- pülasyonunun %0,1’inde rastlanır. Çoğunluğu orta- uzun etkili ve kalıcı dolgu maddeleri kullanımı sonucu görülmektedir. Yabancı cisim reaksiyonu sonucu oluşan bu granülomlar genellikle hafif eri- temin eşlik ettiği dermal nodül oluşumu ile pre- zente olmaktadır. Bu granulomlar enjeksiyondan sonraki 6 ay içinde genellikle kendiliğinden kay- bolmakla birlikte, PMMA enjeksiyonu sonrası 14. aya kadar sebat eden granülomlar da bildirilmiş- tir.Enfeksiyon, genellikle, başta S.aureus olmak üzere deri patojenlerinin neden olduğu erken komplikasyondur. Ancak ilerleyen dönemlerde, granülomdan farklı olarak fluktuasyon veren no- düllerin oluşması da enfeksiyonu akla getirir. Eri- tem, hassasiyet ve ısı artışı bu nodüllere eşlik eder. Mikobakteriler gecikmiş dönemde enfeksiyon ya- pabilmeleri (steril abse) ile suçlanmaktadır.33,34 Enjekte edilen implantın migrasyonu bir diğer gecikmiş dönem komplikasyondur. Kalsiyum hid- roksilapatit ve silikon gibi kalıcı implantlarda bu risk varken, rezorbe olan geçici dolgular için bu durum çok nadirdir. Risk olmasına rağmen yapılan üç farklı çalışmada kalsiyum hidroksilapatitin mig- rasyonu gösterilememiştir. Bunun yanında eğer dudak dolgusunda uygulanmış ise, kalsiyum hidro- ksilapatitin yüzeyel migrasyon sonucu ‘popkorn dudak’ görünümüne yol açabildiği rapor edilmiştir. Silikon eğer mikrodamlacık tekniği ile uygulan- mışsa migrasyon riski çok daha azdır. Enfeksiyon ve granulomatoz reaksiyon gibi durumlar migras- yonu tetikleyebilir.32 KOMPLİKASYONLARIN YÖNETİMİ Korunma Komplikasyonlarla başa çıkabilmenin en iyi yolu en başta hiç ortaya çıkmamalarını sağlamaktır. Bunun için öncelikle hangi bölgede hangi dolgu maddesi kullanılmasının uygun olacağının ve ürü- nün özelliklerinin çok iyi anlaşılması gerekir. Ör- neğin, çok yönlü bir dolgu maddesi olan kalsiyum hidroksilapatitin dudakta kullanımı nodülarite olu- şumu riski taşır. Dudağa kortikosteroid enjeksiyonu nodülleri küçültse de aynı zamanda dudakta atrofi oluşturma riski de vardır.30 İşlem öncesi sinir bloğu şeklinde yapılan epi- nefrinsiz anestezi tercih edilen bir yöntem olmakla birlikte, bu tarz anestezi maalesef işlem bölgesi da- marlarında vasokonstrüksiyon oluşturamamakta- dır. Nazolabiyal sulkus implantasyonlarından önce 1/100.000’lik epinefrin içeren 1 ml %1 lidokain en- jeksiyonu damarların yeterince büzülmesini sağla- yarak damarların hasarlanma riskini minimalize etmektedir.Hastada istenmeyen bir etki görülmesi durumunda, bu durum için bir tedavi planının bulunduğu anla- tılarak hasta rahatlatılmalıdır. Tedavi planının bir- kaç seans sürebileceği hakkında bilgi verilmelidir. Hekimin tespit etmesi gereken, oluşan komplikas- yonun zamanla kendiliğinden geçebileceği mi yoksa müdahale zorunluluğu mudur.11 TEDAVİ Ekimoz gibi minör komplikasyonlar için gözlem ve destek tedavisi önerilir. Erken dönemde oluşan yumrular ve orta dereceli asimetri için hafif masaj uygulaması faydalıdır. İleri düzeyde asimetri komplikasyonu durumunda ek enjeksiyon planlan- ması simetri sağlayabilir.19 Yüzeyel papül oluşumu durumunda dermab- razyon veya lazer resurfacing gibi yöntemler fayda sağlamakla birlikte eğer uygulanan implant kalıcı değilse öncelikle iğne ile aspirasyon yöntemi de- nenmelidir. Bölgeye serum enjeksiyonu aspirasyon etkinliğini arttıracaktır. HA’nın yüzeyel implan- tasyonu sonucu oluşan granulomlar hyalüronidaz enjeksiyonu ile başarıyla giderilebilmektedir. İn- tralezyonel steroid enjeksiyonu da implant kay- naklı granülom oluşumunda yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak deride atrofi ve eritem oluşturabildiği için 10 mg/ml’nin üstünde uygu- lanmamalıdır. Abse formasyonu durumunda, aspi- rasyon materyalinden kültür alınır. Kültür sonucuna göre spesifik antibiyotik başlanmalıdır. Ancak çoğu vakada kültür sonucu negatif gelmek- tedir. Steril abse durumunda yine de hastaya anti- biyotik tedavisi verilmeli ve abse drenajı yapılmalıdır. Gerekli görülürse intralezyonel ri- fampisin enjeksiyonu da yapılabilir.33 Damar yaralanması veya damar içine enjeksi- yon sonucu oluşan deri nekrozu en korkulan komplikasyondur. Enjeksiyon alanında solma ve şiddetli ağrı oluştuysa bu nekrozun habercisidir. Bu durumda dolgu alanına hemen hyalurinidaz enjek- siyonu, nitrogliserin pomad ile masaj ve sistemik heparin enjeksiyonu yapılmalıdır. Nekroz oluş- muşsa cerrahi işlemler gerekebilir.