BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU Tanı Kriterleri Ayırıcı tanısı Sebepleri Tedavisi Terapistin rolü Örnek vakalar DSM V TANI KRİTERLERİ
Aşağıdakilerden en az beşinin olması ile belirli, erken erişkinlik döneminde (20-30 YAŞ) başlayan ve değişik bağlamlarda ortaya çıkan, kişiler arası ilişkilerde, benlik algısında ve duygulanımda tutarsızlık ve belirgin dürtüselliğin olduğu örüntü 1. Gerçek ya da imgesel bir ayrılıp gidilmeden (terk edilmeden) kaçınmak İçin çılgınca çaba gösterme. (Not: Beşinci tanı ölçütü kapsamına giren intihar ya da kendine kıyım davranışını burada kapsamayın.) 2. Gözünde aşırı büyütme (göklere çıkarma) ve yerin dibine sokma uçları arasında gidip gelen, gergin ve tutarsız kişiler arası ilişkiler örüntüsü. 3. Kimlik karmaşası: belirgin olarak ve sürekli bir biçimde tutarsız benlik algısı yada kendilik doyumu. 4. Kendine kötülüğü dokunacak en az iki alanda dürtüsellik ( para harcama, cinsellik, madde kötüye kullanım, pervasızca araba kullanma, tıkınırcasına yemek yeme) not: 5. tanı ölçütünün kapsamına giren intihar ya da kendine kıyım davranışını burada kapsamayın) 5. Yinelenen intiharla ilgili davranışlar, girişimler, göz korkutmalar yada kendine kıyım davranışı 6. Duygudurumda belirgin bir tepkiselliğin olmasına bağlı olarak duygulanımda tutarsızlık (Örn. yoğun dönemsel disfori, kolay kızma ya da genellikle birkac saat, ancak seyrek olarak birkac gunden daha uzun suren bunaltı). 7. Süreğen bir boşluk duygusu. 8. Uygunsuz, yoğun bir öfke ya da öfkesini denetlemekte güçlük çekme (örn. sık sık kızgınlık gösterme, sürekli öfkeli olma, sık sık kavgaya karışma). 9. Zorlanmayla ilintili, gelip geçici kuşkucu düşünceler ya da ağır çözülme belirtileri. BORDERLİNE TİPLERİNİN ORTAK ÖZELLİKLERİ Kızgınlığın duygusal tepki olması Bozuk insan ilişkileri (eyleme vurumlar) Tutarlı bir kimlik duygusunu sürdürememe Depresyon-depresif (Grinker ve arkadaşları) AYIRICI TANI En az iki alanda dürtüsellik. (cinsellik, alkol, kumar vs.)(dürtü denetimi bozuklukları (örnek: trikotillomani, patolojik kumar oynama, promani, kleptomani) ile karıştırılmamalı) Tutarsızlık (bir çok özellik histriyonik içinde geçerli ama histriyoniğe göre çok tutarsız) Aşırı stres altında psikotik ataklar geçirebilirler ancak geçicidir. (şizoid, şizotipal kişilik bozukluklarına benzer psikotik ataklar olabilir ama nadir ve geçicidir) Aşırı stres altında kendilerine zarar verebilirler. (Manipülatiftir)(örnek: Kocasını aldattığından dolayı terapiye gelen 34 yaşındaki bayan M. kocasından boşanmayı düşünmektedir. Kocasına bir başkası ile ilişkisini belli etmek istemekte ve sonuçta da kocasının öğrenmesini sağlamıştır. Ancak daha sonra kocasının evde olmadığı zamanda suçluluk duygularının yoğunlaştığı bir anda ilaç içerek intihar girişiminde bulunmuştur. İntihar girişimini de kocasının öğrenmesini sağlamış; ardından da kocası tarafından eve sağlık ekibi gönderilmiştir. Ancak sağlık ekibini “benim bir şeyim yok” diyerek geri çevirmiştir.) Gün içinde duygularda değişim. (bipolarla karışmamalı) Aşırı yüceltip yerin dibine batırma (narsizmin yüceltip yerin dibine batırması gibi değil, narsislerde daha tutarlı) Terk edilmeye karşı dayanamama. (histriyonikler daha iyi tolere edebilirler ama bordeline hasta tolere edemez. KENBERG’İN BORDERLİNE KİŞİLİK ORGANİZASYONUNDA KULANDIĞI ÖLÇÜTLER 1. Ego yetersizliği (yapısal eksikliği) nedeniyle anksiyeteyi tolere edemezler. 2. Stres durumunda birincil düşüncelere (psikotik gerileme) gösterirler. 3. Kullanılan ilkel savunma biçimleri (bölme ve yansıtmalı özdeşim) KULLANILAN SAVUNMA MEKANİZMALARI 1. Bölme: iki zıt davranış gösterme ve insanları “tümüyle iyi” “tümüyle kötü” gösterme. İki zıt kişiliği bir arada bulundurma. Vaka örneği; 25 Yaşında bekar bir bayan olan E. Dindar bir ailede yetişmiştir. Aynı zamanda kendiside benimseyerek çarşaf giydiğini ve giyimini de kesinlikle değiştirmeyi düşünmediğini söylemektedir. Dinine çok bağlı olduğunu söyleyen E. buna karşılık bir çok kişi ile evlilik dışı ilişkisi olduğunu belirtmektedir. İki zıt kişiliği bir arada bulundurması bölme savunma mekanizmasını kullandığına örnek olarak gösterilebilir. 2. Yansıtmalı özdeşim: Karşısındakine kendinden o kadar çok şey yansıtır ki onu büyük oranda çarpıtmış olur. (aşırı büyütür ve aşırı küçültür) Kendinde hoşa gitmeyen bir duyguyu karşısında da oluşturur. (garibe yoldaş gerek) BKÖ gösteren bireyler bütünleşmemiş ve kontrol edemedikleri ilkel ve yoğun duyguların etkisi altındadırlar. Bu duygular bunlara eşlik eden bilişsel sistemlerle beraber harekete geçerler. Bu bireyler sadece öfkelenmekle kalmazlar, aynı zamanda öfkelenmelerinin geçerli sebepleri olduğuna inanırlar. Bu türden bir tepki sadece duygulanımda değil bilişsel yapıda da bozulmaların olduğunu göstermektedir. TEDAVİDE ETKİLİ OLAN YÖNTEMLER Transferansın olduğu terapiler Şema terapi Düşük düzey BKB de farmakoterapi Hipnoz SEBEPLERİ Yetersiz destek (ebeveynlerden biri özellikle anne empatik duygudan çok yoksundur. Hasta yalnız hisseder) Aşırı cezalandırıcı aile Güvensiz ve istikrarsız aile Boyun eğici aile (hissettiğini gösterme acıdığında ağlama, incinebilir olma, sadece bizim istediğimiz gibi ol) Ayrışma ve bireyselleşmenin engellenmesi, (1.5-3 yaş arası) Temel güven ve özerklik duygusunun engellenmesi Cinsel istismar Normal birey iyi ve kötü anne imgelerini bir arada entegre edebilirken BKB olan hastalar bu sürekliliği geliştiremez. Bu hayatlarında her alana hakim olur. Bu sebeplerin daha çok preödipal dönemde (1-3 yaş) ortaya çıkması TERAPİSTİN ROLÜ Sözlü ve sözsüz ifadeler ile aktarımın analizi Çelişkiler ile yüzleştirme yaparak ilk nesne ilişkilerini engelleyen üçüncü birim olur. (psikanalitik psikoterapilerden AOP, masterson terapiler) Terapisti bir anda göklere çıkarıp bir anda yerin dibine batırma gibi durumları tolere edebilme Bencil, çıkarıcı, nankör gibi aktarımlara karşı olumsuz tutum geliştirmeme ve tolere edebilme Hep incinen ve yalnız kalan BKB hastasına terapist yeniden ebeveynlik yapar. BKB hastaları her zaman terapistlerin verdiklerinden daha fazlasına ihtiyaç duyarlar. Bu sınırların kaybolmasına dönüşmemeli. Terapist hastanın kendine zarar verici davranışlarına da sınır koyar. AKTARIM ODAKLI PSİKOTERAPİ’NİN TEKNİKLERİ Teknik nötralite Tedavi çerçevesinin korunması (çünkü eyleme vurumlar çok olur) Aktarım analizi (sürekli yaptığı davranışları seans içinde tekrarlayacak) Yorumlayıcı süreç: netleştirme, yüzleştirme ve yorumlama Müdahaleler esas olarak aktarım çarpıtmalarını bilincin farkındalığına taşıma etrafında sınırlandırılır. ŞEMA TERAPİ ŞEMA TERAPİDE AMAÇLAR Terk edilen çocuğu korumak ve empati kurmak Terk edilen çocuğun sevgi vermesi ve almasına yardım etmek Cezalandırıcı ebeveyne karşı savaşmak ve onu silmek Duygularını uygun bir şekilde ifade edebilmelerini sağlamak ŞEMA TERAPİDE AŞAMALAR 1. Bağlanma ve duygusal düzenleme (güven ilişkisinin kurulması, terapiste bağlanma ve duygularını düzenleme) 2. Şema mod değişimi (olumsuz duygu patlamalarının olumlu bir şekilde değiştirilmesi) 3. Özerklik (hastanın bireyselliğinin sağlanması) KAYNAKÇA Öztürk Ve Uluşahin, Ruh Sağlığı Ve Bozuklukları, Nobel Tıp Kitabevleri Yayınları, Ankara 2011 Gençtan, Psikodinamik Psikiyatri ve Normaldışı Davranışlar, Remzi Kitabevi, 13. Baskı, İstanbul 2012 APA, DSM V Tanı Ölçütleri Başvuru Elkitabı, Çeviren Ertuğrul Köroğlu, Hekimler Yayın birliği, Ankara 2014 Clarkın, Kenberg, Yeomans, Borderline Kişiliğin Psikoterapisi, Çeviri Meltem Kamer helvacı Oğlu, Psikoterapi Enstitüsü Yayınları, İstanbul 2012. Masterson, Terapistler İçin Kişilik Bozuklukları Rehberi, Çeviri Mirel Benveniste, Psikoterapi Enstitüsü Yayınları, İstanbul 2012.
