Doktor Bey Merhaba, Adetim 26 gunde bir ve 4 gun duzenli bir şekilde devam ediyor, adetimin bittiği gün yani 4. gün FSH hormonuna baktırdım 10 çıktı, gebelik düşünüyorum, bu değer yuksekmi. Adetin ilk gunlerin de baktırsaydım daha mı güşük çıkardı. Jinekolojik muayene oldum doktorum bir problem olmadığını 1 yıl denememiz gerektığını soyledı. 4 aydır deniyoruz,henüz gebelik olmadı. onerecegınız bır sey varmı. Teşekkürler
Mine hanim bebek olmama sebeblerini, önerilerimi ve sonucta Tup bebek gerekirse bununla ilgili bilgilerimi sizinle asagida paylastim. Bebek olmaması günümüz şartlarında da sık izlenen bir sağlık sorunu haline gelse de, üreme tıbbındaki gelişmeler daha fazla sayıda cifte teşhis ve tedavide yardım edebilir hale gelmektedir. Ancak doğru tanı, detaylı inceleme ve doğru endikasyonlarla tedavi başarının en önemli unsurlarıdır. Bu yazımda Bebeği olmayan cifte yaklaşımı etiyolojik yönden inceleyerek ciftin tedavi acısından hangi durumda tüp bebek yaptırması gerektiğini açıklamayı amaçladım. Bebek olmaması, üreme cağında olan bir ciftin herhangi bir doğum kontrol yöntemi kullanmaksızın, en az bir yıl düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebeliğin oluşmaması olarak tanımlanır. Bebek olmaması üreme cağındaki çiftlerin %15?ini etkilemektedir. Korunmasız gecen 12 aylık sure sonunda çiftlerin %80?i ilk 6 ay içinde, geri kalanların ancak %10?u takip eden 6 ay içinde gebe kalabilmektedir .Tüm Bebeği olmayan çiftlerin %30-40?ında erkek, %40-50?sinde kadın faktörü tespit edilir. %20-25 çiftte hem erkek hem de kadına ait patolojiler birlikte gözlenir. %15 çiftte ise tüm tanısal tetkikler sonucunda bir Bebek olmaması nedeni tanımlanamaz (açıklanamayan Bebek olmaması) Bebek olması oranları 20-25 yaş arasında maksimuma ulaşır. 30-32 yaşlar arasında rolatif bir azalma görülür ve 40 yaş sonrasında hızlı bir düşüşe geçer. Toplam Bebek olması oranları 25-29 yaşta %4-8 azalırken bu oran 30-34 yaş arasında %15-19, 35-39 yaşta %26-46 ve 40-45 yaşta %95 şeklinde azalma gösterir .Çiftlerin %85?i ilk bir yıl içinde gebe kalabildikleri için bu sure zarfında detaylı bir inceleme yapmak yalancı pozitif test sonuçlarının ve yararsız tedavi uygulamalarının artmasına yol açacağı ve kendiliğinden gebelik şansını kaçırabileceği için gereksizdir . Bu sureyi beklemeksizin araştırılmaya başlanacak çiftler şu kriterler ile sınırlandırılmıştır. 1) 35 yaş ustu kadınlar. 2) Oligo/amenoreik kadınlar. 3) Bilinen ya da şüphelenilen uterin, tubal hastalığı ya da endometriozisi olan kadınlar. 4) Abdominal ve pelvik cerrahi geçiren kadınlar. 5) Bilinen ya da şüphelenilen semen anormalliği mevcut olan erkekler. 6) Geçirilmiş urogenital cerrahi öyküsü, genital patolojik bulgusu olan erkekler. 7) Cinsel yolla bulaşan hastalık geçirmiş olan erkekler .Bebeği olmayan ÇİFTİN DEĞERLENDİRLMESİ Erkekte Bebek olmaması nedenlerinin Değerlendirilmesi: Bebeği olmayan bir erkek değerlendirilirken ilk yapılacak işlem 4-6 hafta ara ile en az 2 kez semen analizidir. Semen örneği 3-6 günlük cinsel perhiz sonrası alınmalı ve en geç 1 saat içinde değerlendirilmelidir. 2010 WHO Laboratory Manual for The Examination and Processing of Human Semen kitabında referans değerler aşağıdaki gibidir:Semen analizi için en düşük referans değerler (5. persentil ve %95 güvenlik aralıkları) Parametreler En düşük referans değer Semen volumu (ml) 1.*** *** **) Total sperm sayısı 39 Sperm konsantrasyonu (106 / ml) *** *** **) Total motilite (PR+NP, %) *** *** **) Progressive motilite (PR, %) *** *** **) Vitalite (canlı sperm, %) *** *** **) Sperm morfolojisi (normal formlar, %) *** *** **)pH >7.2 Peroksidaz-pozitif lokosit (106 per ml) <1.0 MAR (Mixed antiglobulin reaction) testi (%) <50 Immunobead testi (%) <50 Seminal cinko (?mol/ejakulat ) >2.4 Seminal fruktoz (?mol/ejakulat) >13 Seminal notral glukozidaz (mU/ejakulat) >20 Eğer değerler WHO kriterlerine göre normal gelmişse, tek test yeterli kabul edilmelidir. Sadece, en az iki testin de anormal bulunması durumunda, ileri androlojik araştırma gerekir. Urolojik değerlendirmeye detaylı anamnez ve fizik muayene ile başlanır. Pretestikuler, testikuler ve posttestikuler infertilite nedenleri araştırılmalı, gerektiğinde endokrinolojik, genetik, ultrasonografik tetkikler ve biyopsiye başvurulmalıdır. Böylece Bebeğin olmaması durumunun medikal ya da cerrahi tedavi ile düzeltilemeyeceği durumlarda IUI (İntrauterin inseminasyon) ya da yardımcı üreme teknikleri kullanılacak hastaların tanımlanması ve olası gebelikte çocukları etkileyecek genetik anormalliklerin belirlenmesi mümkün olacaktır. Oligozoospermi (<20 milyon spermatozoa/mL), astenozoospermi (<%50 motil spermatozoa) ve teratozoospermi (<%4 normal form) ayrımının yapılması önemlidir. Çoğu kez her üç patoloji de, OAT (oligo-asteno-teratozoospermi) sendromu şeklinde bir arada karşımıza çıkar. Azospermide (standart mikroskobik incelemede sperm yokluğu) olduğu gibi, şiddetli OAT sendromu durumunda da (<1 milyon spermatozoa/mL), erkek genital sisteminde tıkanıklık ve genetik bozukluk sıklıklarında bir artış vardır. Azospermi prevalansı %2 iken, infertil populasyonda %10-20?tir. Erkek infertilitesinin etyoloji ve dağılımı (%) ? Cinsel faktörler 1.7 ? Ürogenital enfeksiyonlar 6.6 ? Konjenital anomaliler 2.1 ? Varikosel 12.3 ? Endokrin bozukluklar 0.6 ? İmmünolojik faktörler 3.1 ? Diğer hastalıklar 3.0 ? İdiyopatik semen bozuklukları 75.1 (OAT) sendromu) veya gösterilebilir bir neden yokluğu Erkek infertilitesini anatomik olarak 3 ana başlıkta toplamak mumkundur 1) Pretestiküler nedenler: Kromozomal (Klinefelter sendromu, Kallman sendromu, Y mikrodelesyonu, Kistik Fibroz), hormonal (hipogonadotropik hipogonadizm, hiperprolaktinemi), koital (erektil disfonksiyon, endokrin, noral, ejakulatuar yetmezlik (psikoseksuel, ilac, cerrahi) nedenler bu gruptandır. 2) Testiküler nedenler: Konjenital (inmemiş testis, immotil silia, vas deferens yokluğu), infeksiyon (orşitis), vaskuler (torsiyon, varikosel), antispermatojenik ilaclar (kemoterapi, x-ray), immunolojik, tumor (germ hucreli tumorler, testikuler mikrolithiazis), idiyopatik nedenler bu gruptandır. 3) Posttestiküler nedenler: Obstruktif (epididimal, vazal) ve aksesuar bez infeksiyonları bu guba dahildir. Kadın infertilitesinin değerlendirilmesi: İnfertil bir cifte yaklaşımda, kadın faktorunun değerlendirilmesi tanı ve tedavide onemli bir unsurdur. İnfertilite nedeni her ne olursa olsun gebelik, kadının anatomi ve fizyolojisi ile yakından ilişkilidir. Kadın infertilitesinin etyoloji ve dağılımı ? Ovulatuar disfonksiyon ~%40 ? Tubal ve pelvik patolojiler ~%40 ? Sık görülmeyen nedenler (uterin, servikal patolojiler) ~%10 ? Açıklanamayan infertilite ~%10 İnfertil bir kadının değerlendirilmesine ayrıntılı anamnez ve fizik muayene ile başlanmalıdır.? Anamnezde; infertilite suresi, varsa daha önce kullanılan kontrasepsiyon yöntemleri, seksuel öykü, koitus sıklığı, varsa önceki gebelikleri, menarş ve menarştan bu yana menstrual siklus düzeni ve karakteri, sistemik hastalıklar, daha önceden geçirilmiş operasyonlar, sigara, alkol ya da sürekli kullanılan ilaçlar, tiroid hastalığı, androjenik deri değişiklikleri, galaktore, pelvik veya abdominal ağrı, dismenore ve disparoni varlığı, anormal PAP smear sonuçları, ailede erken menopoz, infertilite ve anomalili doğum öyküsü sorgulanmalıdır. ? Fizik muayenede; ağırlık ve vucut kitle indeksi (BMI) belirlenmelidir (normal BMI aralığı:*** *** ** kg/m2). Sekonder seks karakterlerine bakılmalı, androjen hakimiyeti olup olmadığı, galaktore varlığı incelenmelidir. Tiroidde nodul ve hassasiyet sorgulanmalıdır.Pelvik muayene ve spekulum muayenesi ile anatomi mutlaka değerlendirilmelidir. Vagina (septum, hymen imperferatus, Rokitanskty Kuster Mayer sendromu acısından) ve serviks (akıntı, konjenital servikal patolojiler acısından) ayrıntılı incelenmelidir. Rektovaginal muayene pelvik muayenenin bir parcası olarak daima yapılmalıdır.? USG: Transvaginal ve Abdominal Ultrasonografi uterin, endometrial ve adneksiyal patolojilerin ayırıcı tanısında yardımcı olmaktadır. Ayrıca ovulasyon ve folikul takibinde de sıklıkla kullanılmaktadır . ? Ovulasyonun değerlendirilmesi: Ovulasyonun değerlendirilmesi hem çiftlerin ilişki zamanlamasını kolaylaştırması acısından hem de hastanın yardımcı ureme tekniklerine yönlendirilmesi acısından önemlidir. Ovulasyon testleri direkt ya da indirekt olarak 2 gruba ayrılır. Direkt yöntemler; ovulasyonun direkt vizualizasyonunu içeren USG ve laparoskopidir.İndirekt yöntemler ise; ovulasyona eşlik eden faktorlerin tespit edilmesinden ibarettir.İndirekt testler: Bazal vucut ısısı takibi (progesteronun termojenik etkisi ile luteal fazda vucut ısısının 0.5°C yükselmesi ve adet görülmesi ile tekrar düşmesi ile oluşan bifazik eğri), ostrojen ve LH olcumu (kan, idrar veya tükürükte), servikal mukus tayini, midluteal progesteron ölçümü (beklenen adet gününden 1 hafta önce yapılmalıdır ve 3 ng/ml?nin uzerindeki değerler ovulasyonun oluştuğunun objektif kanıtıdır) ve endometrial biyopsidir . Sekretuar değişiklikler ovulasyonu gösterir, normal siklus günü ile histoloji arasında 2 günden fazla fark mevcutsa luteal faz defekti için altın standart olmaktadır . ? Tubal ve pelvik patolojilerin değerlendirilmesi: Kullanılan yöntemler Histerosalpingografi (HSG), histereskopi, sonohisterografi ve laparoskopidir. İlk tercih edilmesi gereken yöntem HSG?dir. HSG ile hem tubal geçiş, hem de uterin kavite değerlendirilebilir. Proksimal, mid ve distal tuba iç yapısı hakkında çok değerli bilgiler vermesinin yanında submukoz myom, endometrial polip, intaruterin sineşi ve mullerian defektler gibi intrauterin patolojileri de tanımlamada yardımcı olmaktadır. HSG ile saptanan intrauterin patolojilerin saptanmasında histeroskopi çok yararlıdır. Ofis şartlarında uygulanabilmesi ve operatif histeroskopi olarak da kullanılabilme imkanının olması avantajlarıdır. Laparoskopi infertilite incelemelerinin son basamağını oluşturur. Diğer yontemler ile tanı konulamayan pelvik adezyonlar ve endometriozisin tanı ve tedavisinde önemli olmasının yanında, transservikal olarak verilen metilen mavisi ile tubal patensi de değerlendirmesi acısından da kıymetlidir .? Servikal faktör değerlendirmesi: Servikal mukus incelemesi, post koital test ve anti sperm antikorların araştırılması günümüzde sadece gerekli vakalarda kullanılmaktadır. Rutin infertilite araştırmasında önerilmemektedir. Tum bu incelemeler ve değerlendirmeler sonucunda İVF uygulanması gereken durumları erkek faktoru, tubal faktor, endometriosis ve açıklanamayan infertilite olarak gruplamak daha doğru olacaktır. Tubal faktör: Distal tubal hastalıklarda hasar hafif ise cerrahi sonrası gebelik oranları %40-50 oranında artabileceği için cerrahi denebilir. Ancak şiddetli distal tubal hasar olan hastalarda en uygun secim İVF olmalıdır. İVF başarısı bu grupta cerrahinin %10-35?lik başarısına göre daha yüksektir. Bu hastalarda spontan gebelik oluşması durumunda ektopik gebelik olma riski beşte bir oranında artacaktır . Cerrahiye rağmen iki yıl icinde gebe kalamayan ileri yaş grubundaki hastalar direkt olarak İVF?e yönlendirilmelidir. İVF?e yöneltilen tek bir hasta grubunda cerrahi yapılması daha uygundur ki bunlar hidrosalpenksi olan hastalardır. Bu grup hastalarda hidrosalpenksteki inflamatuar sıvının endometriyum ve embriyo üzerindeki toksin etkisi nedeniyle gebelik oranları %50 azalmakta, abortus oranları artmaktadır . Proksimal tubal hasarı olanlarda İVF diğer seçeneklere göre daha uygun olacaktır. Endometriosis: Endometriozisin infertiliteye nasıl sebep olduğu tam olarak anlaşılamasa da oosit gelişimini ve embriogenezi engellediği bilinmektedir . Evre 1 ve 2?de endometriozisi olan hastalarda bekleme, cerrahi, klomifen sitrat ya da GnRH tedavileri ve IUI denenebilir. Bu tedavilerle gebelik elde edilemeyen ve ileri yaş grubuna dahil hastalarda İVF seçilmelidir. Evre 3 ve 4 endometrioziste seçenek direkt olarak İVF olmalıdır. Bu gruptaki hastalarda cerrahi ağrı semptomlarını gidermek amacıyla yapılabilir.Erkek infertilitesi: Oligospermilerde (ozellikle total motil sperm sayısı 10 milyondan fazla ise) IUI denenebilir. Azospermi ve ağır oligospermilerde (sperm sayısı 5 milyondan az ise) direkt olarak İVF secimi uygun olacaktır. Açıklanamayan infertilite: Bu gruptaki hastalarda birçok tedavi seçeneği vardır. Bunlar; bekleme, klomifen sitrat ya da gonodotropinler ile induksiyon, IUI ve başarısız olunan durumlarda İVF?tir. Tüm bu gruplara dahil olmayan bazı durumlarda da İVF tek tedavi seçeneğidir. Bu özel durumlar şunlardır: Prematur overyen yetmezliği olanlarda oosit donasyonu, kemoterapi ya da radyoterapi uygulanacak erkek ve kadınlarda tedavi öncesi fertiliteyi koruma amaclı gonad saklanıldığı durumlarda, ooferektomi ya da orşiektomi öncesinde gonad toplandığında, kriptozoospermi ve cerrahi yöntemlerle sperm elde edilebildiği durumlar. Ayrıca Polikistik over sendromu gibi kronik anovulasyonu olan hastalarda tekrarlayan KOH (Kontrollu overayan hiperstimulasyon) ve IUI başarısızlıklarında hasta İVF?e yönlendirilmelidir. Anne ya da babada çocuklara geçebilecek genetik bir hastalık mevcudiyetinde preimplantasyon genetik tanı amacıyla İVF yapılabilir .T.C. Sağlık Bakanlığınca belirlenen tedavi giderlerinin hastanın kurumunca karşılanabilmesi için gerek tüp bebek tedavisine başlama kriterleri aşağıdaki gibidir: (*** *** ** tarihli Resmi Gazete,Tedavi Hizmetleri Genel Mudurluğu *** *** ** tarihli *** *** ** sayılı genelge) Tüp bebek işlemi, hastanın 40 yaşına kadar olan yaşam suresi içerisinde en fazla 3 uygulama (siklus) olmak üzere yapılabilir. Kullanılacak ilacın dozu (gonadotropin) 3 uygulama için toplam en fazla 9.000 uniteyi aşamaz. Tüp Bebek Tedavisine Başlama Kriterleri A. Erkek faktörü: Oligoastenospermi- azospermi. En az 15 gün aralarla yapılan üç ayrı spermiyogramın hepsinde total motil sperm sayısının 5 milyondan az olması gereklidir. Motil sperm sayısı aşağıdaki formul ile hesaplanmalıdır. Yıkama öncesi semen örneğinde; Volum (ml) x konsantrasyon (sayı / ml) xmotilite (%) B. Kadın faktörü:1. Tubal faktor a) Bilateral tam tubal tıkanıklık saptanan, (ağır distal tubal hastalık, bilateral organik proksimal tubal tıkanıklık, bilateral bipolar tubal tıkanıklık veya tüp yokluğu olan olgular) b) Ağır pelvik yapışıklık belirlenen, c) Tubal cerrahi (laparoskopi veya acık cerrahi ile) sonrasında bir yıl içinde gebe kalamayan olgulardır. Kadın yaşı 38 ve üzerindeki olgularda; yukarıda belirtilen endikasyonların sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi kaydıyla, tubal cerrahi yapılmaksızın veya tubal cerrahi sonrası bir yıl beklemeksizin hasta doğrudan tüp bebek tedavisi için sevk edilebilir. 2. Endometriozis Hafif ve orta derece endometriozis acıklanamayan infertilite, ileri evre (evre 3-4) endometriozis ise tubal patoloji gibi değerlendirilir. (Endometriozis cerrahisi tedavisinde sonra bir yıl medikal infertilite tedavisi uygulanmış olmasına rağmen gebeliğin sağlanamadığı durumlarda ve üç siklus OI (ovulasyon induksiyonu) ve IUI tedavisi sonrası gebelik elde edilemeyen endometriozis olgularında tup bebek tedavisine başlanabilir). Bayan yaşı 38 ve üzerinde olan olgularda; yukarıda belirtilen endikasyonların sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi kaydıyla, herhangi bir bekleme süresi aranmaksızın doğrudan tüp bebek tedavisine başlanabilir. 3. Hormonal -Ovulatuar Bozukluklar a) Oligo - anovulasyon b) WHO Grup I-II ovulatuar bozukluklarda veya hiperprolaktinemiye bağlı anovulasyonda standart tedaviye yanıtsızlık açıklanamayan infertilite gibi değerlendirilir. Anovulasyon nedeni ile OI için gonadotropin kullanımında, ilaveten IUI işlemi yapma zorunluluğu yoktur. Hasta 3 gonadotropin uygulaması ile (IUI olsun veya olmasın) gebe kalamıyor ise, bu durumun sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi kaydıyla tüp bebek tedavisi için sevk yapılabilir. Kadın yaşı 38 ve üzerindeki olgularda; yukarıda belirtilen endikasyonların sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi kaydıyla, KOH+ IUI işlemleri yapılmaksızın hasta doğrudan tüp bebek tedavisi için sevk edilebilir. C. Açıklanamayan İnfertilite: Hem erkek, hem de kadının tetkiklerinin normal olmasına ve en az üç siklus IUI uygulanmasına rağmen üç yıl veya daha uzun sureli gebe kalamama halinde sağlık kurulu raporu ile tüp bebek tedavisine başlanabilir. Bayan yaşı 38 ve üzerindeki olgularda; yukarıda belirtilen endikasyonların sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi kaydıyla, hasta beklemeksizin doğrudan tüp bebek tedavisi için sevk edilebilir. Son olarak 6 Mart 2011 ve *** *** ** sayılı Resmi Gazete?de yayımlanan genelge ?Madde 18: b) Merkezlerde UYTE (üremeye yardımcı tedavi) uygulamasında birden fazla embriyo transfer edilmemesi esastır. Ancak, 35 yaşa kadar birinci ve ikinci uygulamada tek embriyo, üçüncü ve sonraki uygulamalarda iki embriyo, 35 yaş ve üzerinde tüm uygulamalarda en fazla iki embriyo transfer edilebilir. Bu yasaklara aykırı hareket eden merkezlerin ilk tespitte 3 ay, ikinci tespitte 6 ay yeni başvuru kabulü durdurulur. Aykırılığın devam etmesi halinde merkezin ruhsatı/izin belgesi ve UYTE ünite sorumlusunun sertifikası iptal edilir.? şeklindedir. SONUÇ: Tüm bu bilgiler ışığında Bebeği olmayan ciftin değerlendirilmesi ve Tüp bebek?e yönlendirilmesi aşamaları sabırla ve titizlikle basamak basamak gerçekleştirilmelidir. Hasta için maliyeti en düşük, en kolay ve en fazla yarar sağlama olasılığı olan tedavi yöntemi isabetli olarak doğru zamanda seçilmelidir. Verdiğim cevap yeterli gelmediyse tekrar sorabilirsiniz veya telefonla bana ulaşabilirsiniz. Diğer hastalara beni tavsiye etmek için sitenin tavsiye bölümünü kullanabilirsiniz. Fatsa Kadin Sagligi Klinigi FATSA - ORDU Tel : *** *** ** pbx http://www.facebook.com/Fatsakadin Sağlıklı günler...