Varikosel
Varikosel, testisin venöz yapısında oluşan ve doğuştan olan bir damarsal anomalidir. Yaşla birlikte ilerleyerek sperm yapım bozukluğuna neden olabilir. Çok ilerlemiş olgularda testis boyutlarında azalma ve testosteron yapımında bozukluklara neden olabilir. Bazı erkeklerde sperm yapım bozukluğu dışında testiste veya kasık bölgesinde ağrı olabilir. Genellikle sol testiste görülmekle birlikte her iki testiste de olabilir. Dünya Sağlık Örgütü'nün 1992 yılındaki verilerine göre 9043 erkekte semen analizi incelemelerinde, sperm parametreleri bozuk olan erkeklerin %25'inde ve normal sperm parametrelerine sahip erkeklerin %12'sinde varikosel tespit edilmiştir. Başka bir çalışmada infertilite şikayeti ile başvuran erkeklerin %35-40'ında varikosel tespit edilmiştir.
Artmış damar yapısı ve kanlanma testisin fonksiyolarını:
1-Isı artışına neden olarak,
2-Dokunu oksijenlenmesindeki bozulma,
3-Böbrek ve böbrek üstü bezlerinden gelen zararlı atıkların birikmesine yol açarak bozar.
Üretilen spermler üzerinde de hareketliliğin bozulması, sperm sayısının azalması ve sperm yapısının bozulmasına neden olur. Bu etkiler ile spermiogramda çoğunlukla sperm sayısında azalma, yapısal bozukluklar ve hareket bozukluğuna yol açar. Bu arada testosteron hormonu salınımında rol oynayan testisteki Leydig hücrelerinin sayısal artışına rağmen fonksiyonel olarak testosteron salınımında azalma görülür.
Teşhis
Teşhiste en önemli tanı yöntemi fizik muayenedir. Testise giden kord adı verilen damar ve sinir yapısının elle muayenesinde teşhis konulur. Muayenede öksürtme veya ıkındırma ile karın içi basıncı arttırılarak genişlemiş damar yapısının tanınması amaçlanır. Sadece ıkınma yoluyla hissedilen varikosel Grade 1, ayakta muayenede ıkınmadan hissedilen Grade 2 ve dışarıdan görülür düzeyde damar yapısının olduğu varikosel Grade 3 olarak adlandırılır.
Doppler ultrasound ile varikosel araştırması muayenede tam olarak algılanamayan olgularda ayırıcı tanı olarak istenebilir. Amerikan Uroloji Derneğinin 2002 yılındaki toplantısında yalnız ultrasound ile tespit edilen varikoselin klinik açıdan bir anlamı olmadığı ve operasyona gerek olmadığı bildirilmiştir.
Tedavide kasık bölgesinden yapılan mikroskobik cerrahi yöntem ile damarların bağlanmasıdır. Ameliyatta mikroskop kullanılması operasyonda damarların daha net olarak tanınmasını ve testisi besleyen arterin dikkatli bir şekilde korunmasını sağlar. Bu yöntemle yapılan cerrahi müdahelelerde başarı şansı yüksek komplikasyon oranı düşüktür.
Varikosel tedavi
Varikoselin tedavisi cerrahidir ve varikoselektomi operasyonu olarak adlandırılır. Erişkin erkekte varikoselin tedavi endikasyonları: Klinik olarak varikosel varlığının tespiti, sperm parametrelerinde etkilenme (Sayı azlığı ve/veya hareket azlığı ve/veya şekil bozuklukları), normal yolla gebeliğin 1 yıl boyunca oluşmaması ve kadın faktörü bulunmamasıdır. Klinik varikosel varlığı durumunda testiküler ağrı şikayeti de bazı erkeklerde tedavi endikasyonu olabilir. Adelosan varikosel de ise operasyon karşı (genellikle sağ testise oranla) testise oranla testiste 2 mL veya daha fazla küçülme, kıvamında yumuşama olması, grade 3 varikosel varlığında önerilebilir.
Varikosel tedavisinde kullanılan cerrahi yöntemler nelerdir?
Varikoselin cerrahi olarak tedavisi için klasik inguinal açık cerrahi, laparoskopik cerrahi, radyolojik embolizasyon ve subinguinal mikroskobik cerrahi yöntemler kullanılabilir. Günümüzde ise genel olarak kabul gören subinguinal mikroskobik cerrahi yöntemdir.
Subinguinal mikroskobik cerrahi yöntemin avantajları nelerdir?
Cerrahi olarak kord elemanları arter, ven ve lenfatiklerin ayrımı rahatlıkla yapılarak arter yani testisi besleyen damarın zarar görmesi engellenmiş olur. Operasyonda amaç genişlemiş venlerin ayrımı ve tümüyle bağlanmasıdır. Bu nedenle mikroskop altında kord içerisindeki venöz yapılar ve kord dışındaki geniş venler rahatlıkla bulunup bağlanır. Bu operasyonun başarı ihtimalini arttırır. Nüks varikosel olarak adlandırılan esas itibari ile operasyon sırasında var olan venlerin gözden kaçırılması ihtimali en aza indirilmektedir.
Varikoselektomi semen parametrelerini iyileştirir mi?
Bu soruya cevap vermek için yapılmış pek çok çalışma yapılmıştır. Genel olarak semen kalitesinde (sayı, hareket ve şekil) ortalama operasyon sonrasında %70 oranında artış görüldüğü bildirilmektedir. Semen parametrelerindeki iyileşme operasyon öncesi sperm kalitesi ile orantılıdır. Yani operasyon öncesi çok düşük kalite (sayı, hareket, morfoloji) olan bir erkekte operasyon sonrası ileri derece iyileşme beklenmez.
Varikoselektomi sonrası semen analizi ne zaman yapılmalıdır?
Sperm yapımı 3 ay sürdüğü için operasyondan en az 3 ay sonra semen analizi ile kontrol yapılır. 6-12 aya kadar sperm parametrelerinde gelişme görülebilir.
Varkoselektomi gebelik ihtimalini artırıyor mu?
Bu konuda da kontrollü veya kontrollü olmayan pek çok çalışma mevcuttur. Bir çok çalışma %20-50 oranlarında gebelik oranlarında artış bildirmektedir. Kontrollü çalışmalarda ise varikoselektomi yapılan gurupta yapılmayan kontrol gurubuna oranla 2 katı gebelik oranlarında artış olduğu gösterilmiştir (%35 vs %15-20).
Operasyon öncesi sperm parametreleri varikoselektomi sonrası gebelik ihtimalini belirleyebilir mi?
Yapılan bir çalışmada 200 varikoselektomi uygulanan erkekte 2 yıllık izlem sonrası %50 gebelik oluştuğu gözlenmiş. Gebelik gerçekleşen çiftlerin %60’ında erkeklerin operasyon öncesi sperm sayısının 5 milyon/mL üzerinde olduğu, sperm sayısı 5 milyon/mL ve altında olan erkeklerin eşlerinin %8 oranında gebe kaldığı bildirilmiştir. Bir başka çalışmada ise total motil sperm sayısı 5 milyon/mL üzerinde olan erkeklerin varikoselektomi sonrası gebelik oluşturma ihtimalinin yükseldiği belirtilmiştir.
Azoospermik erkeklerde varikoselektomi fayda sağlar mı?
Son yıllarda yapılan çalışmalarının bazılarında azoospermi olgularında varikoselektomi sonrası sperm çıkışı olabileceği gösterildi. Ancak fayda gören erkeklerin özellikle patolojik değerlendirmelerinde spermlerin spermatid düzeyinde matürasyon duruaklaması veya tubullerde çok az sayıda spermatozoa görüldüğü (hipospermatogenez) saptandı. Erken evre matürasyon duraklaması veya germ hücre aplazisi olan erkeklerde operasyonun sperm çıkışı sağlamadığı bildirildi.
