Obezite ve Bariatrik Cerrahi İle İlgili Doğru Bilinen Yanlışlar:
Giriş:
Metabolik cerrahi terimi, bazı bariatrik prosedürlerin bir kısım metabolik kontrol sistemleri üzerindeki önemli etkilerini tanımlamak amacıyla kullanılmaktadır. Özellikle, obezite cerrahisinden sonra Tip 2 Diabetes Mellitus'un (şeker hastalığı) düzelmesi üzerine odaklanılmıştır. Kilo kaybının tek başına kan şekeri düzenlenmesindeki etkisinin azımsanıp azımsanmadığını tahminlemek güç olsa da; metabolik cerrahi terimi, metabolik sistemler üzerinde kilo kaybının yarattığının ötesinde bir düzelmeyi ifade etmektedir. Kan şekeri üzerinde kilo kaybından bağımsız olarak düzenleyici etkisi olduğu kabul edilen ve en büyük ilgiyi gören iki prosedür biliopankreatik diversiyon ve Roux-en-Y gastrik bypasstır.
Vertikal sleeve gastrektomi: Etki mekanizmaları
Diğer iki prosedürün kilo kaybı etkisinin ötesinde metabolik etkileri olduğu kanıtlanmıştır. Vertikal sleeve gastrektomi ise sıklıkla "kısıtlayıcı" cerrahi prosedürler arasında anılır ve muhtemelen BPD ve RYGB'nin en önemli metabolik özelliklerini sunan incebarsaklardan besin geçişini değiştirme gibi bir yöntem içermez. Ancak, vertikal sleeve gastrektominin sadece mide hacmini kısıtlayıcı etkisi ile açıklanamayacak etkilerini gösteren çok sayıda veri bulunmaktadır. [1]
Kanıt
Gıda alımının azalması doğrudan vertikal sleeve gastrektominin kısıtlayıcı etkisine bağlı değilmiş gibi görünmektedir. Bu durum, gıda alımının daha doğru ölçümünün mümkün olduğu kemirgen çalışma modellerinde kolayca görülebilir. Cerrahiyi takiben gıda alımının azalması sleeve gastrektominin en belirgin özelliği iken, Wilson-Perez ve arkadaşları, 3 hafta sonra mide hacmi eski boyutuna dönmese de, farelerin gıda alımının ameliyattan önceki seviyelere döndüğünü göstermiştir. [2]
Daha çarpıcı olanı ise, bu çalışma aynı zamanda bu fareler cerrahiden sonra doğrudan gıda kısıtlaması ile kilo kaybına zorlandığında, cerrahi geçirmemiş farelere benzer şekilde VSG sonrası kilolarına dönmektedir ve bunu gıda alımını arttırarak yapmaktadır. [2] Sonuç olarak, sadece bir fare için normal miktarlarda gıda alma kapasitesine sahip olmakla kalmamış, hatta daha fazla bile yiyebilmişlerdir.
Sonuç olarak, sleeve gastrektomili fareler, gıda seçiminde serbest bırakıldıklarında, kaloriden fakir gıdalara doğru belirgin bir eğilim göstermişlerdir. [3] Bu durum, eğer fiziksel kısıtlama beslenme alışkanlığındaki temel etken ise, hayvanların daha kalorili gıdaları tercih etmesi gerektiği beklentisi ile taban tabana zıttır.
Bu tarz davranışsal değişiklikler, vertikal sleeve gastrektominin sindirim sisteminden gelen sinyaller üzerinde önemli bir etkisi olması gerektiğine işaret etmektedir. Muhtemelen bu değişmiş fizyolojik sinyaller kilo kaybından bağımsız şekilde kan şekeri düzenlenmesini de etkilemektedir. Ve yine, çok sayıda kanıt, sleeve gastrektominin kan şekeri düzenlenmesinin çeşitli basamaklarını düzenlemekte güçlü bir etkisi olduğuna işaret etmektedir.
Vertikal Sleeve Gastrektomi ve Kan Şekeri Düzenlenmesi:
Öncelikle, fare ve insan çalışmalarında sleeve gastrektomi tokluk kan şekeri düzeylerinde düzelmeye yol açmaktadır. Bu etki sindirim sistemindeki besinlere yanıt olarak erken insülin salımında güçlü bir artışla ilişkilidir.[4] Dolaşımdaki sindirim sistemi hormonu seviyeleri de sleeve gastrektomi ile etkilenmektedir. Hem farelerde, hem de insan çalışmalarında öğünlerden sonra GLP-1 (Glukagon benzeri peptid) sekresyonunda dramatik artışlar olmaktadır.
Diğer bir anahtar soru, bu önemli etkilerin herhangi birinin kilo bağımlı olup olmadığıdır. Kemirgenlerde yapılan öncül bir çalışma bunu saptamıştır. Özellikle sleeve gastrektomiden, bypasstan veya diet kısıtlamasından sonra 14. günde incelenen farelerde hem sleeve gastrektomi, hem de bypassta, karaciğerden glukoz üretiminde azalmalar gıda kısıtlaması yapılanlara göre çok daha fazla düzeyde gözlenmiştir. Şeker regülasyonuna ek olarak, fare deneyleri vertikal sleeve gastrektominin plazma trigliserid seviyelerinde kilodan bağımsız ve güçlü bir etkisi olduğunu göstermiştir.[5]
Tartışma:
Halen Roux-en-Y gastrik bypassın diabette düzelme sağlama konusunda vertikal sleeve gastrektomiye üstün olduğu yönünde bir tartışma sürse de; günümüzdeki çalışmalar her iki yöntemin de şeker hastalığında tıbbi tedaviye üstün düzelme sağladığını kanıtlamıştır.[6] Bu sonuçların, Tip 2 diabeti veya artmış diabet riski olan hastalarda, hangi prosedürün metabolik cerrahi için tercih edilmesi gerektiği konusundaki klinik probleme doğrudan bağlanmaması gerektiğini not etmemiz önemlidir. Hastaların ve cerrahların her birey için en iyi prosedürü karşılaştırmaları için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Buna rağmen, mevcut veriler vertikal sleeve gastrektominin anahtar metabolik etkilerinin saf kısıtlayıcı bir işlem olmaktan çok daha büyük olduğunu göstermektedir.
Randy J. Seeley, PhD; Jason L. Harris, PhD; and Lee M. Kaplan, MD, PhD
Op.Dr.Murat Üstün tarafından çevrilmiştir. Kaynak belirtilmeden ve link verilmeden alıntı yapılamaz.
Kaynaklar
1. Stefater M a, Wilson-Pérez HE, Chambers AP, et al. All bariatric surgeries are not created equal: insights from mechanistic comparisons. Endocr Rev. 2012;33:1–28.
2. Stefater MA, Pérez-Tilve D, Chambers AP, et al. Sleeve gastrectomy induces loss of weight and fat mass in obese rats, but does not affect leptin sensitivity. Gastroenterology. 2010;138(7):2426–2436, 2436.e1–3.
3. Wilson-Pérez HE, Chambers AP, Sandoval DA, et al. The effect of vertical sleeve gastrectomy on food choice in rats. Int J Obes (Lond). 2012 Feb 14. [Epub ahead of print]
4. Chambers AP, Jessen L, Ryan KK, et al. Weight-independent changes in blood glucose homeostasis after gastric bypass or vertical sleeve gastrectomy in rats. Gastroenterology. 2011;141(3):950–958.
5. Stefater MA, Sandoval DA, Chambers AP, et al. Sleeve gastrectomy in rats improves postprandial lipid clearance by reducing intestinal triglyceride secretion. Gastroenterology. 2011;141(3):939–949:e1–4.
6. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012;366(17):1567–1576.
