2014 yılının sonlarına doğru yaklaştığımız şu günlerde, tüp bebek tedavisi ve genetik alanındaki olağanüstü gelişmelere tanık olmaktayız. Sağlıklı anne-sağlıklı bebek amacından ödün vermeden, teknolojinin bütün imkânlarından faydalandığımız kısırlık ve tüp bebek alanında, gebelik başarısını artırmak amacı ile kullanıma sunulmuş yeni teknolojileri sizlerle paylaşmak istedik.
Rahim Tutunma Testi-Endometriyal Receptivity Array (ERA)
Tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarının birçok nedeni vardır. Bu nedenler arasında, 2 ve daha fazla tedavide, iyi kalitede embriyo verilmesine rağmen gebelik olmamış ise, tutunma sorunundan bahsedebiliriz. Sağlıklı bir gebelik oluşabilmesi için, anne rahminin transfer edilmiş olan embriyoyu kabul etmesi gerekir. Bu kabul için de implantasyon penceresi dediğimiz rahim içi zarının embriyoyu kabul etme zamanını belirlemek gerekmektedir. Bu çok önemli zamanı önceden saptamak için yeni bir test geliştirilmiştir. Bu yönteme ERA testi, daha açık olarak rahim tutunma testi diyebiliriz. Yumurtlama döneminden sonra belirlenen dönemde basit bir biyopsi işlemi sonucunda rahim iç dokusu Valencia İspanya’ya gönderilerek oradan 7-10 gün içinde alınacak sonuçla o kişinin hangi 24 saat içinde embriyoyu kabul etme zamanı olacağı belirlenmektedir. Böylece kişiye embriyo transferinin ne zaman yapılacağı netleşir. Bu test 6 ay süre ile geçerli olup bu dönemde herhangi bir ayda rahmin embriyoyu hangi gün kabul ettiğini belirten rapora göre transfer yapılabilir. Bu testle belirlenen günde transfer yapılırsa gebelik başarıları oranlarının %70 lere çıktığı bildirilmektedir.
ERA testi nasıl uygulanmaktadır? Özellikle kimlere uygulanır?
Yapılan çalışmalarda implantasyon penceresi ile alakalı 238 genin görev yaptığı belirlenmiştir. Hastadan doğal adet döngüsünde ya da hormon tedavisi döngüsünde rahim içi zarından çok küçük bir doku örneği alınarak, bu görevli 238 genin sentezlendiği proteinler tespit edilir ve rahme transfer günü, bu sentezlenen proteinlerin en yüksek olduğu dönem embriyonun rahim zarına tutunabileceği en uygun dönemdir. Böylece implantasyon penceresinin zamanı açığa çıkarılarak kişiye özgün embriyo transfer zamanı elde edilmesi sağlanır. ERA testini, 2 ve daha fazla kez düşük yapmış veya 2 ve daha fazla kez iyi embriyo verilmesine rağmen tüp bebek denemesinden başarılı sonuç alamamış kişilere önerebiliriz. Şu anda 24 saatlik bir zaman dilimini belirleyen bu pencere 12 saate düşerse gebelik başarı oranlarının %85 ‘ e çıkabileceği bu testin yaratıcısı Prof.Carlos Simon tarafından açıklanmıştır.
Oosit (Yumurta) Dondurma Teknolojisi
Dondurma teknolojisi olarak da adlandırabileceğimiz kriyobiyoloji, aslında milattan önceki devirlerde bile tıp alanında kullanılmıştı. Ancak hücre ve doku dondurma alanında 20.yüzyıl ortalarından itibaren büyük aşamalar kaydedilmiştir. Temel olarak 2 farklı dondurma tekniği bulunur; i) yavaş dondurma ve ii)özel maddeler kullanılarak çok hızlı dondurma/şoklama (vitrifikasyon) tabir edebileceğimiz teknik. Özellikle, gelişen teknoloji ile şoklama yani vitrifikasyon ile oldukça başarılı sonuçlar elde edilmektedir.
• Yumurta Dondurma-Çözme işlemi, kısırlık ve tüp bebek alanında nerelerde kullanılmaktadır?
Öncelikle yumurta dondurma işlemini embriyo dondurma işleminden ayrı tutmak gerekmektedir. Yumurtaların dondurulup saklanması ve uygun zamanda çözülüp kullanılması ile ilgili birtakım özel durumlar vardır. Özellikle kanser tanısı almış kadınlara, yumurtalıklara zarar vermesi muhtemel kemoterapi ve radyoterapi işlemi öncesinde, veya yumurtalıkların tamamının veya bir kısmının alınmasını gerektirecek ameliyat gündeme gelir ise, bahsi geçen teknikler ile yumurtalar dondurulabilir ve zamanı geldiğinde çocuk sahibi olmak adına işleme konulabilir. Yine, tüp bebek tedavisi esnasında erkekten sperm çıkmadığı veya bulunamayan durumlarda, kadının yumurtaları daha sonraki tüp bebek tedavileri için dondurulup saklanabilir. Bazen çiftler, embriyo dondurmadan ziyade yumurta dondurma işlemini tercih edebilirler, bu durumda uygulanabilir. Son yıllarda, kariyer kaygıları ve birtakım kişisel engeller nedeniyle anne olma yaşı artmıştır. Özellikle 35 yaşın üzerinde yumurta rezervi düşme gösterdiğinden, çocuk sahibi olmayı ertelemek isteyen ancak yumurta rezervi düşük olan kadınlar, mevcut yumurtalarını dondurup ileri ki dönemde kullanmak isteyebilirler. Bütün saydığımız durumlarda, yumurta dondurma-çözme teknolojisi kullanılabilmektedir. Daha da önemlisi yumurta sayıları azalan hastaların 3-5 kez az olan yumurtaları büyütüp her defasında 1-2 yumurta dondurulup 8-10 yumurtaya ulaşınca mikroenjeksiyon (ICSI) yapılarak hem çok embriyo elde edilir hem de PGD (Pre-implantation Genetic Diagnosis) ve CGH (Comparative Genomic Hybridization) gibi genetik testler yapılarak en sağlıklı embriyonun seçilme imkanı sağlanabilir.
Time-Lapse Embriyo İzleme/Dinamik Embriyo İzleme
Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığında son yıllarda gündeme gelen dinamik embriyo izleme sistemi ile daha başarılı sonuçlar almaya başladık. Bu sistem aslında embriyoların kamera yardımı ile izlenmeleri yöntemine dayanıyor. Tüp bebek tedavisinde elde ettiğimiz embriyoların birtakım inkübasyon ve bekleme süreçleri vardır. Bu süreçte, özel cihazlar içerisinde muhafaza edilen embriyolar özel kameralar ile gözetlenir ve en iyi bölünen, en normal görünen, içlerinde en iyi olduğu düşünülen embriyoların daha sağlıklı ve kaliteli embriyolar olduğu düşünülür ve zamanı geldiğinde transfer edildiği takdirde sağlıklı bir şekilde tutunacağı öngörülür. Bu izlem, embriyonun en erken gelişim safhalarında başlar ve son gelişim dönemlerine kadar devam eder. Gelişim düzeyi istenilen şekilde olmayan, şekli bozulan, tam anlamıyla gelişme gösteremeyen embriyoların genetik olarak kusurlu olabilecekleri ihtimali vardır. Özellikle iyi gelişen ve istenilen şekilde olgunlaşmış embriyoların verilmesi ile daha yüksek gebelik oranları alabilmekteyiz. Bu yöntem için özel cihazlara ihtiyaç duyulmaktadır. (Prima-Vision , Time-Lapse)
• Embryo İzleme Sistemi ile Gebelik Oranlarında Artış Var mıdır?
Bu sistemin doğru çalıştığı merkezlerde, yeterli deneyimli embriyolog ve klinisyen varlığında, gebelik oranları ve canlı doğum oranlarının arttığına dair veriler gittikçe artmaktadır.
Embriyo Havuzlama
Embriyo havuzlama tekniği, bir veya birkaç tedavi dönemi sonucunda elde edilmiş embriyoların, daha sonraki bir dönemde çok sayıda oluşacak havuzdan PGD (Pre-implantation Genetic Diagnosis) ve CGH (Comparative Genomic Hybridization) yapılarak en iyi 1-2 embriyoya transfer şansı veren bir tekniktir. Özellikle yumurtalık yanıtı zayıf kadınlarda, bir siklus sonunda elde edilen az sayıdaki embriyo transfer edilmez ve birkaç siklustaki elde edilmiş embriyolar ile birlikte ileri bir dönemde en iyisi seçilerek transfer edilir. Böylece, embriyoların tutunma ve gebelik şansı artacaktır. İleri yaş hasta grubunda da benzer şekilde, gebelik şansını arttırmak için ardışık sikluslar yapılarak elde edilen embriyolar dondurulur ve son olarak taze siklusla birleştirilerek transfer edilir. Böylece hem içlerinden en iyi embriyoyu seçmek mümkün olur, hem de transfer edilen embriyo sayısının artması nedeniyle gebelik şansı da yükselmiş olur. Aynı zamanda ileri yaş hasta grubunda sınırlı embriyo sayısı nedeniyle uygulanamayan biopsi ile genetik tanı işlemi de bu sayede elde edilen çok sayıdaki embriyoya uygulanarak gebelik şansı arttırılmış olacaktır. Başka bir bakış olarak, tüp bebek denemesinde tüm embriyoları dondurup daha sonraki uyarılmamış siklusta transfer etmek de sonucu iyileştirebilir. Yani, rahim içinin daha iyi hazırlanmasına ve yapılanmasına imkan tanıyarak daha sonra embriyo transferi yapılır ise, başarı oranları artabilir.
• Embryo havuzlama işlemini özellikle kimlere önerebiliriz?
Daha önce 2 kez başarısız tüp bebek denemesi olan 38 yaş üstü kadınlar, daha önce iyi kalitede embriyo elde edilememiş kadınlar, genetik inceleme için daha önceki sikluslarda yeterli embriyo edilememiş kadınlar bu işlem için aday olarak sayılabilir.
Embryo Transferi Öncesinde Genetik Tanı (PGS-CGH)
Tüp bebek tedavisinde hergün yeni teknolojiler gündeme gelmektedir. Özellikle son 10 yılda kullanıma girmiş olan genetik uygulamalar, hem tüp bebek başarı oranlarını artırmış hem de genetik hastalıkların önlenmesinde önemli rol oynamıştır. Bu alanda, günümüzde kullanılan tekniğin genel adı: Preimplantasyon Genetik Tanı yöntemidir. Bu yöntem artık tüp bebek tedavilerinin bir parçası olmuştur ve rutin olarak gerektiği durumlarda uygulanmaktadır. Bu yöntemde tedavi sonucunda elde edilmiş oosit veya embriyolardan özel yöntemler ile biyopsi alınır ve bu alınmış biyopsi parçalarından elde edilen materyal genetik incelemeye gönderilir. İnceleme sonrası oositin (yumurtanın) veya embriyonun genetik yapısı değerlendirilir ve normal olan oosit veya embriyo ayrılır. Sağlıklı kromozom yapısına sahip embriyolar seçilir ve transfer işlemi yapılır. İki türlü embriyo genetik inceleme yöntemi vardır. PDG (Pre-implantation Genetic Diagnosis) dediğimiz 1. yöntemde 3.günü 8 hücreli olması gereken embriyodan blastomer dediğimiz bu hücrelerden 1 veya 2 tanesi alınıp özel bir yöntemle kromozomlarına bakılabilir veya daha önceden genetik rahatsızlığı kromozomlarında gösterilmiş karı-kocanın veya hastalıklı çocukların (örn.talasemi) alınan kan örneklerinden özel bir sistem geliştirilerek elde edilecek yeni embriyoda bu hastalığın olup olmadığı tespit edilir. Hastalıklı embriyo imha edilip sağlıklı embriyo anne adayına transfer edilir. Bu yöntemle önceki çocuklarında kemik iliği transferi ihtiyacı varsa yeni oluşacak embriyodan kök hücre yöntemi ile kardeşine sağlıklı kemik iliği nakli mümkün olabilmektedir. Ancak bu yöntemle 9 çift kromozom bakılabilmektedir. Ayrıca son zamanlardaki yayınlarda işlem sırasında hücreye zarar verilebileceği bilgileri gelmektedir. İkinci yöntem ise CGH (Comparative Genomic Hybridization) olup, embriyodan ya 3.gün tek hücre ya da 5.güne blastokist safhasına ulaşan yapıdan gebeliğin devamında bebeğin eşini (Plasenta) oluşturacak trofektoderm isimli dokudan 3-5 hücre alınıp DNA larını çoğaltarak 23 çift kromozoma bakılma imkanı verilebilmektedir. Bu teknikle gebelik başarılarının %71 lere ulaşacağı bildirilmektedir. Kliniğimizde de bu yöntem başarıyla uygulanmaktadır.
• Genetik Tanı ne zaman uygulanmalıdır?
İleri anne yaşı (özellikle 38 yaş üstü), tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında (3 ve daha fazla), tekrarlayan gebelik kayıpları (2 ve daha fazla), şiddetli erkek kısırlığı (sperm yokluğu), kromozom yapısı bozuk çocuk doğurma öyküsü, tek gen hastalıkları, yapısal kromozom bozuklukları durumlarında uygulanmalıdır.
Tüp Bebek Tedavisinde AntiMüllerian Hormon Yönlendirmeli Özel Tedaviler
Son yıllarda özellikle kısırlık ve tüp bebek alanında çok popüler olan AntiMüllerian Hormon, yumurtalıklardan salgılanan ve kan dolaşımına geçen bir hormondur. Esas olarak, yumurtalık kapasitesinin ve yapılacak olan tedaviye muhtemel cevabın güvenilir bir göstergesidir. İlerleyen yaşla birlikte kan düzeyleri azalmakta ve bize tüp bebek tedavisinde yol gösterici olmaktadır. Tüp bebek tedavisine başlamadan önce, AMH düzeylerine bakılarak nasıl bir tedavi seçeceğimizi ve hangi dozlarda tedaviye devam edeceğimiz konusunda bize yardımcıdır.
• Kişilerde bu değerler nasıldır? Tüp Bebek Tedavisinde ne işe yarar?
Zayıf yumurtalık kapasitesi olan kadınlarda (AMH değeri 1 ng/mL altında) daha yüksek dozlarda gonadotropin dediğimiz yumurta büyütücü ilaçlara ihtiyaç varken, yüksek yumurtalık kapasitesi olan kadınlarda (AMH değeri 3,5 ng/mL üzeri) daha az dozlarda tedaviye ihtiyaç duyulmaktadır. Tüp bebek tedavisindeki doz hesabı oldukça kritiktir ve tedavi başarısını da yakından ilgilendirir. Bu nedenle, kişiye özel tedavi planı yapabilmek için, mutlaka AMH değeri göz önünde bulundurulmuş tedavi planı yapılması gerekir. Güncel olarak, tüp bebek tedavisi AMH tabanlı olarak planlanmalıdır. AMH değeri 4.2 nin üzerinde ölçülen Polikistik Over hastalarına düşük doz ilaç başlanarak yumurtalıkların aşırı uyarılması OHSS (Ovarian Hyperstimulation Syndrome) önlenebilir ve daha kaliteli yumurta elde edilebilir. Tüp bebek tedavisine başlayan hastalar AMH ölçümünü yaptırmadan tedaviye girmemelidirler. Adet günüyle de paralellik göstermeyen bu test herhangi bir zamanda da yapılabilir ancak yanlış sonuç vereceği için alınan kan örneğinin laboratuarda aynı gün çalışılması gerekmektedir.
