Tekrarlayan düşükler

Yıpratıcı ve sonuca ulaşması bazan hiç te kolay olmayan bir sorun

Gebeliği düşükle sonuçlanan anne adayları özellikle hiç çocukları yoksa çocuk sahibi olamama konusunda büyük endişe duyarlar.Oysa ki bu anne adaylarının bir sonraki gebeliklerinin sağlıklı bir şekilde seyretmesi ve bebeklerine kavuşma şanslarında belirginbir azalma yoktur.Gebeliklerin sanılandan çok daha büyük bir bölümünün düşükle sonuçlanır ve bunların önemli bölümünde bebeğe ait nedenlerin ön plandadır.Hayatla bağdaşmayacak kromozom bozuklukları ilk üç aydaki düşük nedenleri arasında önde gelir.

Eğer ikinci gebelik te düşükle sonuçlanırsa ebeveynlerin endişesi bir kat daha artar .Bu durumda düşüklerin nedeninin araştırılması isteği ön plana çıkar.Düşüğü bizzat yaşayan ebeveynler için bazen anlaşılması zor olsa da tıbbi olarak peşpeşe iki düşük durumunda dahi düşük nedeninin saptanması için herhangi bir tetkik yapılması gerekli değildir.

Peşpeşe üç ya da daha fazla gebeliğin düşükle sonuçlanması durumunda tekrarlayan düşüklerden sözedilir. Bu durumda çeşitli tetkiklerle nedenin saptanmasına yönelik araştırma yapılması gereklidir.’Habitüel abortus’ olarak ta adlandırılan bu duruma neden olabilecek pek çok neden saptanmış olmasına karşın hastaların önemli bir bölümünde tüm araştırmalara karşın altta yatan bir neden saptanması mümkün olmaz.

Tekrarlayan düşüklerin muhtemel nedenleri arasında:

Anne babaya ait kromozom bozuklukları: Anne ya da babada bazı kromozomal bozukluklar bulkunmasına karşın herhangi bir bulgu vermeyebilir.Bazı bozukluklarda genetik bozukluk ebeveynden bebeğe yansır ve bu kromozomal bozkluklar tekrarlayan düşüklere neden olabilir.Bu durumun varlığı ancak anne ve babanın ‘karyotip tayini’ ile yani kromozomlarda sayısal ve yapısal bir bozkluk olup olmadığının araştırılmasıyla gösterilebilir.

Uterusa ait yapısal bozukluklar: ‘Müllerian anomaliler’ başlığı altında incelenen bir grup hastalıkta rahimde yapısal bozukluk söz konusudur.Rahim boşluğunun (uterus kavitesi) iki bölme halinde olması,çift olması ,rahim ağzının tek ya da çift olmasına göre farklı şekilde adlandırılan bu anomalilerde tekrarlayan düşükler görülebilir.Tanı ultrason ve Histerosalpingografi (ilaçlı rahim filmi) ile koyulur.Cerrahi tedavi gerekip gerekmediği konusunda hastanın hikayesi ,histerosalpingografi sonuçları ve muayene bulguları dikkate alınarak karar verilir.

Uterusun doğumsal yapısal bozuklukları yanında myomlar ,rahim içi polipler de tekrarlayan düşüklere neden olabilirler.Uygun cerrrahi tedavi de bu sorunların çözümünde yeterli olmaktadır

Ciddi kronik hastalıklar (böbrek hastalıkları,diabet, tiroid bezi hastalıkları, romatizmal hastalıklar).Kronik hastalıklarda düşük olasılığı her zaman daha yüksektir.Tekrarlayan düşüklerde bu hastalıkların varlığı araştırılmalıdır.

Antifosfolipid sendromu: Antifosfolipid sendrom diğer pekçok hastalıktan farklı olarak önce klinik bulgularla değil laboratuar testleriyle ortaya çıkmış bir hastalıktır.Laboratuar çalışmalarında SLE (Sistemik lupus eritomatosus)lu hastaların kanında kanın pıhtılaşmasını engelleyen bir madde saptanmıştır.'Lupus Antikoagulan' adı verilen bu madde laboratuar ortamında kanın pıhtılaşmasını engellemesine rağmen LA taşıyan hastalarda tam tersine kanın damar içinde pıhtılaşması (tromboz),bu pıhtının yerinden koparak başka bir damarı tıkaması (emboli) ve tekrarlayan düşükler görülür.Daha sonra yapılan araştırmalarda lupus antikoagulan (LA)dışında başka antikorlar da saptanmış ve genele olarak bunlara 'Antifosfolipid Antikorlar' adı verilmiştir

Bugün antifosfolipid sendromda en sık saptanan antikorlar;

Lupus antikoagulan

Antikardiolipin antikorlar

Anti B2 glikoprotein dir

APS’lu hastalarda düşükler genellikle 10 haftadan sonra gerçekleşir ve önemli bölümü missed abortus (anne karnında bebek ölümü) şeklindedir.Bu hastalarda gebeliği bağlı yüksk tansiyon ve rahim içi gelişme geriliği gibi komplikasyonlar da daha sık görülür.Buna neden plasenta içinde ufak pıhtılaşmalar sonucu anneden bebeğe giden kan akımının ideal olarak gerçekleşememesidir. Tekrarlayan gebelik kayıpları olan hastalarda yukarıda belirtilen antikorların ve ANA(Antinükleer anikor) değerlerinin yüksek bulunması ile tanı koyulabilir.

Antifosfolipid sendromlu hastalar, tedavi edilmediklerinde sağlıklı bir bebek sahibi olma şansı oldukça düşüktür.(%0-35 arası değerler bildirilmektedir) .Tedavi ile bu oran %70 lerin üzerine taşınabilir.

Bugün görülen antifosfolipid sendromun tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar düşük doz aspirin heparindir. Hem hem de heparin kanının pıhtılaşma sistemi üzerinde etki eden ajanlardır. Son yıllarda heparin yerine kullanılabilecek yeni molleküller de gebelerde kullanılmaya başlanmıştır . Antifosfolipid sendromlu hastaların gebelikleri yüksek riski gebelikler grubunda ele alınmalı ve yakından takip edilmelidir.

Rahimağzı yetmezliği(Servikal yetmezlik )

Faktör V Leiden Mutasyonu: Tekrarlayan gebelik kayıplarıyla ilgisi son yıllarda dikkat çeken bir konudur.

Kanın damar içinde pıhtılaşmaması,buna karşın damar bütünlüğü bozulduğunda ,yani bir kanama gerçekleştiğinde hızlıca pıhtılaşarak kan kaybının engellenmesi insan hayatı için son derece önemli bir konudur.Kan pıhtılaşması oldukça karmaşık bir mekanizmayla ve pekçok maddenin katılımıyla gerçekleşir.'Pıhtılaşma faktörü' adı verilen bu maddeler roma rakamlarıyla gösterilirler.Faktörlerin birinde ortaya çıkan bir sorun kan pıhtılaşmasını etkiler.Örneğin yaygın olarak bilinen Hemofili hastalığında FaktörVIII eksikliği söz konusudur.Faktör V Leiden mutasyonu da bunlardan biridir.Burada faktör V in yapısında bir farklılık ortaya çıkmıştır.

Oldukça karmaşık mekanizmaların yeraldığı pıhtılaşma sisteminde Faktör V Leiden mutasyonu sonrası oluşan değişiklikler pıhtılaşmaya eğilim oluşturur.Sonuçta kanın normalde pıhtılaşmaması gereken damar içinde pıhtılaşması (tromboz) ortaya çıkar.

'Protein C rezistansı' olarak ta bilinen bu durumun tekrarlayan gebelik kayıplarıyla ilgisi netleşmiştir. Hastanın hikayesi geç düşükler ve anne karnında açıklanamayan bebek ölümleri içeriyorsa Leiden mutasyonu araştırılmalıdır.Tanı için kanda yapılan araştırma yeterli olur.Tedavide kanın pıhtılaşmasını engelleyen heparin türü ilaçların kullanımı söz konusudur.

Sigara

Luteal faz yetmezliği: Progesteron özellikle erken gebeliğin devamı için gerekli bir hormondur.Gebeliğin ilk 10 haftasında ağırlıklı olarak corpus luteum (sarı cisim) adı verilen ve yumurta hücresinin olgunlaştığı folikülden kaynaklanan yapı tarafından sentezlenir.10. haftadan sonra plasenta bu görevi üzerine alır.Progesteron eksikliği günümüzde düşük nedenleri arasında eskiye göre çok geride ele alınmaktaysa da düşük tehlikesi ile başvuran hastalara progesteron desteği verilmesi geleneği devam etmektedir.Bugün bilmekteyiz ki progesteron tedavisinin düşükleri engellemekteki rolü son derece düşüktür ve pek çok hekim de hiçbirşey yapmamış olmaktansa plasebo etkisini de dikkate alarak progesteron tedavisi vermeye devam etmektedir.

Tüm bu nedenlerin araştırılmasına rağmen vakaların büyük bölümünde herhangi bir neden saptanması mümkün olmaz.