Serviks Kanseri
Serviks yani rahim ağzı, vajinanın en üst noktasının uterusun (rahim) alt kısmıyla birleştiği alandır. Bu alanda meydana gelen kanserler yani Rahim ağzı kanseri (Serviks Ca) tüm dünyadaki kadınlarda kanser ölümlerinin önde gelen nedenlerinden biridir. Gelişmekte olan ülkelerde her yıl 350bin yeni olgu saptanırken, gelişmiş ülkelerde bu sayı yüz binden daha azdır. Bunun nedeni gelişmekte olan ülkelerde servikal lezyonların invazif kansere ilerlemeden yani preinvazif dönemde saptanarak tedavi edilmesini amaçlayan etkili tarama programlarının olmayışından kaynaklanır.
Serviks kanserinin erken tanısı, etkili ve yaygın bir tarama programının olmadığı ülkemizde de kadın sağlığı açısından büyük önem taşımaktadır.
Serviksteki kanser öncesi değişikliklerin saptanmasını sağlayan pap smear testi sayesinde son 50 yıl içinde serviks kanserinden ölüm oranları %50-70 azalmıştır.
Kanseröz değişiklikler squamokolumnar bileşkeden (transformation junction) başlar ve serviks epitelinde birbiri ardı sıra yıllar içinde değişiklikler olur, bu da serviks kanserinin erken tanısında önem taşır. Bu değişiklikler:
Normal endoservikal kolumnar epitel ---> Squamoz metaplazi ---> Hafif-orta-ağır displazi ---> Carsinoma in situ ---> Mikroinvazif karsinom ---> Belirgin invazif karsinom biçimindedir.
Bu kanser öncesi değişiklikler için servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) veya squamoz intraepitelyal lezyon (SIL) terimleri kullanılır. Çoğu kadında bu kanser öncesi değişiklikler kaybolur ya da değişmeden kalır, yine de tedavi edildiklerinde hemen tüm servikal kanserler önlenmiş olacaktır.
Serviks kanseri ortalama 35-55 yaşları arasında görülür ancak 65 yaş üstünde de kanser gelişim riski olduğundan cinsel aktif veya 18 yaş üstü tüm kadınlara düzenli olarak en az 70 yaşına dek tarama yapılması gerekir. Servikal kanser lezyonlarının hemen tümünde Human Papilloma Virüs (HPV) denilen cinsel yolla geçen bir virüs saptanmıştır. Bu nedenle günümüzde bu virüse karşı geliştirilen aşıların serviks kanserini önlemede etkili olacağı düşünülmektedir.
Serviks Kanseri için başlıca risk faktörleri :
* Serviksin yüksek riskli Human Papilloma Virus (HPV) ile enfeksiyonu: 15-49 yaş arasındaki her 4 kişiden 3'ünün hayatının herhangi bir döneminde HPV enfeksiyonu geçirdiği bildirilmektedir. Enfeksiyon yıllarca bulgu vermeyebilir, her zaman genital siğillere neden olmayabilir ancak bu kişinin virüsü taşımadığı anlamına gelmez. Enfeksiyon her zaman kansere ilerlemeyebilir ancak yüksek riskli onkojenik HPV tipleri daha sonra kanser oluşturabilecek değişikliklerin meydana gelmesine neden olurlar. Bu nedenle HPV saptanan kişilere sık takip önerilir.
* Erken yaşta (20 yaştan önce) cinsel ilişkide bulunma, çok sayıda cinsel partner veya çok sayıda cinsel partneri olan kişiyle ilişkiye girmek: Kanser gelişmeden evvel çoğu kez belirti vermediğinden HPV taşıyıcısı olan kişiler genellikle durumunun farkında değildir. Bu nedenle HPV'den korunmanın tek ve kesin yolu tek eşlilik veya HPV taşıyıcı olması muhtemel kişilerle ilişkiye girmemektir. Prezervatif (kondom) HPV'ye karşı koruyuculuk sağlamaz.
* Sigara : Sigara kullanmayana göre risk 2 kat artmıştır.
* Diğer risk faktörleri : bağışıklık sistemini zayıflatan hastalıklar, clamidia enfeksiyonu, düşük sosyoekonomik düzey, düzenli pap smear testi yaptırmaması..
Kanser öncesi lezyonlar genellikle bulgu vermez ancak hüreler kansere dönüşünce, serviksin derin kısımlarına ve komşu organlara yayılım başladığında belirtiler ortaya çıkar. Serviks kanserinin erken evrelerinde kanlı ve kötü kokulu vajinal akıntı, cinsel ilişki sırasında ağrı veya sonrasında vajinal kanama olması, adet kanamasının fazla miktarda ve uzun sürmesi görülebilir. Bu bulgular serviks kanseri dışında başka nedenlerden dolayı da olabilir ancak yine de ihmal edilmemeli ve tedavinin gecikmesine yol açmamak için dikkate alınıp doktora başvurulmalıdır.
Servikal kanserini erken dönemde yakalamanın en iyi yolu düzenli pap smear testi yaptırmaktır. Pap smear testi, jinekolojik muayene esnasında bir fırça yardımıyla endoservikal kanaldan hücrelerin sürüntü şeklinde alınması işlemidir ve patolog tarafından mikroskop altında bu hücrelerin şüpheli olup olmadıkları değerlendirilir . Testin pozitif olması yani anormal hücreler içermesi durumunda doktor HPV DNA testi, kolposkopi önerebilir.
Pap smear testi bir tarama testi olduğundan anormal sonuç varlığında kesin tanı için kolposkopi, biopsi ve endoservikal küretaj (ECC) gibi daha ileri testler gerekecektir. Kolposkopi ,serviksin ışıklı özel bir büyüteç tarafından daha ayrıntılı incelenmesi yöntemidir. Kolposkopik inceleme esnasında serviks yüzeyine %5lik asetik asit ve lugol solusyonları uygulanarak şüpheli alanlardan biopsi alınabilir, alınan biopsiler yine patolog tarafından değerlendirilir.
Kolposkopi ile tespit edilen şüpheli alanlar krioterapi (dondurma), LEEP veya lazer gibi tekniklerle çıkartılır. Bu tedaviler kanser öncesi lezyonların yok edilmesinde ve kanserin önlenmesinde her zaman etkilidir. Ancak yine de anormal değişikliklerin tekrarlayıp tekrarlamadığını takip etmek için düzenli pap smear taramasına devam edilmelidir.
TEDAVİ:
Hafif displazi (CIN I): Kolposkopi (+/- biyopsi) yapılır. 4 -6 ayda bir Pap smear yapılması önerilir. Çoğu olgu spontan gerilemektedir. Yapılan takiplerde hafif displazi (CIN I) gerilemediği taktirde kolposkopinin tekrarlanması, biopsi alınması ve cryotherapy ya da laser vaporazisasyon yapılması önerilmektedir.
Orta displazi (CIN II) ve Ağır Displazi (CIN III) :Kolposkopik biyopsi ve endoservikal küretaj yapılır. Eğer alınan biopsilerin patolojik incelemesi sonucunda invazif kanser ekarte edilirse lokal konservatif tedavi cryotherapy, CO2 laser ve LEEP konizasyon yapılır. Doğurganlığını tamamlamış kadınlarda rahimin total çıkarılması (histerektomi) önerilmektedir.
Rahim ağzında kanser öncesi hücre değişikliği saptandığında , patoloji serviks epiteli içinde sınırlıdır. Yayılma (metastaz) olasılığı yoktur. Serviks kanserinde ise kanser hücreleri tüm epitel tabakasını doldurur ve epitel altı tabakaya ilerler. Lenf yollarıyla uzak organ metastazı yapma olasılığı mevcuttur.
Rahim ağzı kanserlerinin histopatolojik tipi %80-85 skuamöz hücreli kanserlerdir. %15-20 adenokanserler görülür. Diğer histolojik tipler nadir görülürler.
Serviks kanserinde 5 yıllık sağ kalım oranı %72'dir. Serviks kanserinin seyrini ve tedavi şeklini kanserin histopatolojik tipi ve derecesi, hastalığın evresi, hastanın yaşı, genel durumu, hastalığın ne hızda yayıldığı gibi faktörler belirler. Bu amaçla kan sayımı, aksiğer grafisi, intravenöz pyelografi, sistoskopi ve rektoskopi gibi tetkikler yapılır.
Genellikle Radikal cerrahi tedavi, Radyoterapi veya bunların kombinasyonu yapılır. Bazı durumlarda tedaviye Kemoterapi ilave edilebilir.
Radikal Histerektomi: Evre 1a2,1b ve IIa olgularında standart tedavi şeklidir. Wertheim-Meigs operasyonu olarak adlandırılan Radikal histerektomi ve pelvik-paraaortik lenfadenektomi yapılır. Genç kadınlarda overler korunabilir, çünkü serviks kanserlerinin %1'den azı overyen metastaz yapar.
Radyoterapi: Primer veya postoperatif olarak uygulanabilir. Serviks kanserinin her evresinde RT'nin yeri vardır. Tümörün olduğu bölgeye dışarıdan veya intrakaviter yüksek enerjili ışın gönderilir.
Kemoterapi, vücudun diğer bölgelerine yayılmış kanser hücrelerini öldürmek için kullanılan sistemik bir ilaç tedavisidir. Serviks kanserinde tedavinin yan etkileri hangi tip cerrahi operasyon uygulandığına, RT alıp almadığına, KT de kullanılan ilaçlara ve tedavinin süresine bağlı olarak değişir.
Serviks kanseri tedavisinden sonra ilk 2 yıl içinde tümörün tekrarlama olasılığı %74'dür. Bu nedenle tedaviden sonra hastalar 2-4 ayda bir jinekolojik muayene ve smear ilekontrol edilmelidir. 1. Yılın sonunda akciğer filmi ve Bilgisayarlı Tomografi çekilir.