Serebral Palsy Tanısı ve Muayenesi
Muayene planı
Nörolojik muayene
Mental durum
Görme – işitme – konuşma
Kas gücü ve istemli kas kontrolü
Refleksler
Kas tonusu
Istemsiz hareketler
Ortopedik muayene
Eklem hareket açıklığı
Deformite ve kontraktür
Denge
Otururken, ayakta ve yürürken postür
Fonksiyonel muayene
Oturma
Yürüme
El becerisi
Nörolojik muayene
Mental durum
Çocuğun çevre ile ilişkisi gözlenir, yaşına uygun zihinsel fonksiyonlarının olup olmadığı değerlendirilir.
Görme – işitme – konuşma
Poliklinik şartlarında yapılan basit muayene ile yetinilmemeli erken tanı ile görme ve işitme sorunları tedavi edilebildiğinden her çocuk mutlaka ayrıntılı görme ve işitme tetkiklerinden geçirilmeli, vizüel ve beyin sapı işitsel potansiyel ( vep ve baep ) tetkikleri yapılmalıdır.
Kas gücü ve istemli kas kontrolü
Sp’li çocuk kaslarını istemli olarak kasıp gevşetemediği için eklemlerini birbirinden bağımsız, tek tek hareket ettiremez. Buna selektif motor konrol
Bozukluğu denir. Çocuk bir hareket yapmak istediğinde gereken eklemini değil bütün ekstremitesini birden oynatır. Bu nedenle kas gücü hiç bir zaman izole olarak değerlendirilemez, çocuğa basit hareketler yaptırarak dolaylı bir fikir edinilebilir.
Refleksler
Normalde baskılanması gereken ilkel reflekslerin hangilerinin sebat ettiği değerlendirilir.
Asimetrik tonik boyun ve simetrik tonik boyun refleksi, moro refleksi, ekstansör itme (thrust), ayak basma reflekslerinin sebat etmesi, paraşüt ve boyun doğrultma reaksiyonu gelişmemesi olumsuz prognoz göstergeleridir.
Ayrıca spastisite varlığında derin tendon refleksleri artar, klonus ve patolojik refleksler (babinski ve eşdeğerleri) gözlenir. Diskinetik sp’de
İse genellikle tendon refleksleri artmaz, klonus ve patolojik refleks nadirdir.
Kas tonusu ve istemsiz hareketler
Kas tonusuna bakabilmek için çocuk çok sakin olmalıdır. Çocuk yüzükoyun veya sırtüstü yatarken tonus azalabilir. Spastisiteyi değerlendirmek amacıyla eklem sabit hızla pasif olarak hareket ettirilir ve hissedilen direnç ashworth skalası kullanılarak derecelendirilir.
Ashworth skalası
1. Eklem hareketine karşı artmış direnç yok, tonus doğal
2. Eklem hareketine karşı hafif artmış direnç
3. Eklem hareketine karşı belirgin artmış direnç, hareket güçlükle tamamlanır.
4. Ekstremite rijittir, kıpırdatılamaz.
Bunun dışında tremor, kore, atetoz, distoni, ataksi gibi istemsiz hareket varlığına bakılır ve sp tipi belirlenir.
Ortopedik muayene
Eklem hareket açıklığı, deformite ve kontraktürler, denge, postür, oturma ve yürüme değerlendirilir. Muayene sırasında yumuşak hareketler yapılmalıdır, aksi takdirde aniden gerilen kasta spastisite artar.
Sırt ve bel muayenesi
Yürüyebilen hastada ayakta ve öne eğilerek, oturan hastada sandalyede skolyoz, kifoz ve lordoz değerlendirilir.
Pelvik oblikite özellikle skolyozu veya kalça çıkığı olan çocuklarda oturma dengesi incelenir.
Kalça muayenesi
Kalça abdüksiyonu fleksiyon ve ekstansiyonda ayrı ayrı değerlendirilir.
Fleksiyon – ekstansiyon yönündeki hareket açıklığını değerlendirirken ayrıca aşağıdaki testlerle fleksiyon kontraktürünü ayrıca belirlemek şarttır.
Collis horizontal refleksi:
Çocuk kolu ve bacağı proksimalden tutularak yatay düzleme getirildiğinde 4. Aydan itibaren başını tutması ve altta kalan kolunun ekstansiyonda, bacağının ise yatay düzlemde olması beklenir. Omurga deformitelerinde oturma dengesinin bozulması nedeni ile gluteal bölgede a¤rı ve yara oluşabilir.
Kalçada addüktör gerginlik muayene thomas testi
Çocuk muayene masasına sırtüstü yatırılır. Her iki bacak dizden bükülerek göğse değdirilir ve bu şekilde lomber omurga stabilize edilir. Daha sonra
Bir bacak fleksiyonda tutularak gövde sabitlenirken diğer bacak ekstansiyona ve addüksiyona getirilir, eğer kalça tam ekstansiyona gelemiyorsa uyluk ile muayene masası arasındaki açı ölçülür. Bu açı muayene edilen kalçadaki fleksiyon kontraktürünü gösterir.
Ely testi
Çocuk yüzükoyun pozisyonda yatarken bir kalçası elle stabilize edilir. Aynı taraftaki bacak dizden bükülerek fleksiyona getirilir. Kalçanın masadan
Yükselmesi kuadrisepsin spastik veya gergin olduğunun işaretidir.
Staheli testi
Çocuk gövdesi ve pelvisi masada kalacak, bacakları masadan sarkacak şekilde yüzükoyun yatırılır. Pelvis bu şekilde stabilize edildikten sonra
Kalçalar teker teker ekstansiyona getirilir. Kalça tam ekstansiyona getirilemezse uyluğun yer veya masa düzlemi ile yaptığı açı ölçülerek fleksiyon kontraktürü belirlenir.
Diz muayenesi
Dizde fleksiyon-ekstansiyon hareket açıklığına bakılır, bacak tam ekstansiyona gelmiyorsa fleksiyon kontraktürü aşağıdaki testlerle incelenir.
Hamstring kontraktürü
Bir bacak masada sabitlenir, diğer kalça fleksiyonda tutulurken diz 90 derece fleksiyondan ekstansiyona getirilir. Bacağın tam ekstansiyondan
Eksik kalan derecesi popliteal açıyı verir, bu açı hamstring kısalığının derecesini gösterir. Trokanterden iç malleole ölçüm yapılır. Bacak boyu
Farkını anlamanın en iyi yöntemi çocuk ayakta duruken pelvis düzlemini değerlendirmektir. Bunun için her iki spina iliaka posterior superiore
Bakılır.
Posterior kapsül gerginliği
Kalçalar ekstansiyonda iken dizler tam ekstansiyona zorlanarak posterior kapsül gerginliği araştırılır.
Patella
Muayene sırasından patellanın konumu anormal bulunursa radyolojik olarak patella alta veya baja varlığı araştırılır.
Ayak muayenesi
Ayakbileği ekleminde dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon, subtalar eklemde varus valgus hareket açıklığı ve parmak deformiteleri değerlendirilir.
Triseps gerginliği
Bazen triseps kasının bileşenlerinden yalnızca gastroknemius kısalıp soleus normal kalabilir. Bunu ayırt etmek için silfverskiold testi yapılır. Ayak bileği dorsifleksiyonu diz fleksiyonda ve ekstansiyonda iken ayrı ayrı ölçülür. Diz fleksiyonda iken daha fazla pasif dorsifleksiyon yapılabilmesi
Gastroknemius kısalığına işaret eder. Ayak bileği dorsifleksiyonunu ölçerken ayağın inversiyonda tutulmasına dikkat edilmelidir, aksi
Takdirde triseps kısalığı anlaşılmayabilir.
Torsiyonel muayene
Femoral ve tibial torsiyon otururken ve yüzüstü yatarken değerlendirilir.
Bacak boyu farkı gerçek bacak boyu farkı spina iliaka anterior superiorden iç malleole kadar ölçülmelidir. Eğer dizde fleksiyon kontraktürü varsa o zaman femur ve tibia boyları diz medial eklem aralığından ayrı ayrı ölçülür. Kontraktür veya addüktör spastisite nedeniyle pelvis asimetrik ise büyük trokanterden iç malleole ölçüm yapılır. Bacak boyu farkını anlamanın en iyi yöntemi çocuk ayakta duruken pelvis düzlemini değerlendirmektir. Bunun için her iki spina iliaka posterior superiore
Bakılır.
Üst ekstremite muayenesi
Omuz, dirsek, önkolda hareket açıklıklarına bakılır.
El, bilek ve parmaklar
Elbileği ve parmak hareketlerinin ayrı ayrı ve beraber hareketleri incelenir.
Fleksör gerginlik
Elde fleksör gerginlik volkmann açısı ile ölçülür.elbileği tam fleksiyona getirilir, parmaklar tam ekstansiyondayken elbileği de ekstansiyona getirilir. Elbileğinin dorsal düzlemle yaptığı açı fleksör gerginliğin açısıdır. Bundan sonra spastisiteye neden olan adale grubunu belirlemek için proksimal interfalangeal (pıf) veya distal interfalangeal (dıf) eklemlere bakılır. Eğer yüzeyel fleksörler gerginse pıf’de, eğer derin fleksörler spastikse dıf’te kısıtlılık gözlenir.elde kavrama fonksiyonu ekstansör ve fleksör dengeye bağlıdır. Elbilek fleksörlerinin hâkimiyeti ve parmak ekstansörlerinin zayıflığı nedeniyle hasta cisimleri kavramak için elbileğini fleksiyona alarak parmak fleksörlerini gevşetir. Bunu takiben elbileğini ekstansiyona alarak cismi avucunda kitler. Ancak bu rahat ve kuvvetli bir tutuş değildir.
Eldeki bir diğer gerginlik ise intrinsik adalelerin spastisitesidir. Bu nedenle oluşan metakarpofalangeal (mf) fleksiyon ile pıf ve dıf eklemdeki
Ekstansiyon kısıtlılıkları değerlendirilmelidir.
Başparmak
En sık görülen deformitelerin başında başparmak avuç içinde deformitesi gelir (thumb in palm). Bunu değerlendirmek için dört önemli muayene bulgusuna bakılır. 1. Parmak arası açıklığı ölçümü, 2. Addüktör pollisis, fleksör pollisis brevis, fleksör pollisis longus ve 1.dorsal interosseoz adaledeki spatisite ve kontraktür, 3. Abduktör pollisis longus, ekstansör pollisis brevis ve ekstansör pollisis longus’ta kontraktür, 4. Baş parmak mf ekleminde hipermobilite.
Fonksiyonel muayene
Sp’de fonksiyonel değerlendirme için değişik skalalar kullanılabilir. Çocuklarda motor fonksiyonların değerlendirilmesinde sp için güvenilirliği
Ve geçerliliği gösterilmiş olan kaba motor fonksiyon ölçütü (gmfm) uygulanmalıdır. Bu ölçüt tedavi sürecinde çocukta oluşan değişiklikleri göstermede yeterince duyarlı olup bebeklik döneminden itibaren her yaşta yapılabilir.
Weefım (fonksiyonel bağımsızlık ölçütü )
Erişkinler için geliştirilen ölçütün çocuklara uyarlanmış hali olup 6 ay ile 7 yaş arası kullanılır. Sp de güvenilirlik ve geçerliliği kanıtlanmamıştır ancak
Mental ve sosyal fonksiyonlar dahil tüm fonksiyon alanlarında bağımsızlık derecesini güvenilir biçimde değerlendirdiği bilinmektedir.
Pedı (pediatric evaluation of disability ınventory) ve maı (movement assesment of ınfants) gibi sp’de geçerlilik ve güvenilirliği kanıtlanmış
Benzer ölçütler vardır, özellikle maı dört aylıktan itibaren sp riskini gösteren önemli bir ölçüt olarak bilinmektedir. Ancak bu ölçütlerin poliklinik koşularında uygulanması oldukça güç olup rehabilitasyon kliniklerinde yaygın olarak kullanılırlar. Poliklinik koşullarında ise daha kısa ve basit değerlendirmelerle çocuğun fonksiyonel seviyesi belirlenmeye çalışılır.
Oturma muayenesi
Çocuğun 3 oturma düzeyinden hangisinde olduğu değerlendirilir.
1. Desteksiz oturma ( ellerden destek almadan)
2. Ellerden destekli oturma
Yürüme muayenesi
Ilk olarak adım uzunlukları incelenir ve frontal planda bacaklar arası mesafe değerlendirilir. Daha sonra her eklemin pozisyonuna bakılır. Özellikle ayak bileğinde ekin / kalkaneus, varus / valgus, dizde fleksiyon / rekurvatum, kalçada fleksiyon, addüksiyon ve rotasyonel deformiteler incelenir.
Çocuk yürürken önce sağ ayak bileği, sonra sol ayak bileği, sonra sağ diz gibi sırayla farklı eklemler gözlenir. Çocuk dönerken dengesi değerlendirilir. Yürüyemeyen çocuklar yere konur ve yerdeki hareketi incelenir. Çocuğun mobilizasyon için kullandığı yöntem önemlidir. Bir yerden bir yere dönerek, sürünerek veya emekleyerek gidebilme
Becerileri izlenir.
Ambulasyon kapasitesinin sınıflanması:
Toplum içi ambulasyon: toplum içinde yürümeye yardımcı cihaz kullanarak veya kullanmadan bağımsız dolaşabilme.
Ev içi ambulasyon: ev içinde ve binalarda bağımsız dolaşabilme, ancak ev dışında tekerlekli iskemle gereksinimi
Fizyolojik (terapötik) ambulasyon: sadece fizyoterapi
Ünitesinde veya ev içinde paralel barda bir başka kişinin yardımıyla yürüme. Tüm diğer zamanlarda tekerlekli iskemle gerekir.
Yürüyememe: tüm aktivitelerde tekerlekli iskemle gerektirir.
Yürüme analizi
Yürüme analizi laboratuarlarında yürüme dört ayrı yöntemle eş zamanlı olarak değerlendirilir.
1. Eklemlere yerleştirilen işaretler ve üç farklı düzlemdeki video kameralar aracılığı ile eklem hareketinin değerlendirilmesi
2. Kaslara yerleştirilen elektrodlar aracılığı ile
3. Cihaz veya yastık desteği ile oturma kas aktivitesinin elektromyografik olarak değerlendirilmesi (dinamik emg)
3. Basınca duyarlı plakalar (force plates) aracılığı ile yürüme esnasında oluşan kuvvetlerin değerlendirilmesi
4. Oksimetre aracılığı ile solunum havası
Analizi yapılarak yürüme sırasındaki enerji tüketiminin değerlendirilmesi bu ölçümlerin bilgisayar aracılığı ile çözümlenmesi ve deneyimli bir hekim tarafından yorumlanması yürüme sorunlarını daha iyi değerlendirmemizi
Sağlar. Bir yürüme analizi laboratuarı ve bu laboratuardan elde edilen sonuçlar sayesinde
1. Ne tür bir cerrahi girişim yapılması gerektiği belirlenebilir
2. Çok sayıda ve çok seviyeli ortopedik girişim bir seansta güvenle yapılabilir.
3. Yapılan girişimlerin yürümeyi düzeltici etkisi objektif olarak değerlendirilir.
Son onyılda batı ülkelerinde, özellikle
Abd’nde yürüme analizinin kullanımı yaygınlaşmış olmasına rağmen aynı hasta için farklı laboratuarlarda çok farklı sonuçlar çıkartılabilmekte,
Çok farklı yorumlar yapılabilmektedir. Yürüme analizi laboratuarı kurulması çok pahalıdır, tetkik çok uzun sürer, dolayısıyla maliyet / etkinlik (cost efficiency) yönünden verimsizdir. Yorumlama güçlükleri de bunlara eklendiğinde yürüme analizi laboratuarlarının araştırma yapmak için
Yararlı ama klinik değerlendirme için gereksiz olduğu görülmektedir. Deneyimli bir göz sadece hastanın yürüyüşünü izleyerek güvenilir bir tedavi planı çizebilir. Tedaviye karar verme sürecinde yürüme analizi laboratuarından elde edilen vektörel değerlerden çok çocuğun gereksinimlerini ön plana almak daha yararlıdır.
Patolojik yürüme tipleri
Yürüyebilen çocuklarda dört farklı patolojik yürüyüş tablosu görülebilir.
Sıçrama yürüyüşü (jump knee gait)
Kalçada fleksiyon ve addüksiyon, bacaklarda makaslama, dizde fleksiyon, ayakbileğinde ekinovalgus postürü görülür, diplejiklerin ve bazı tüm vücut
Tutulumlu olguların tipik yürüyüş tarzıdır.
Oraklama yürüyüşü (circumduction)
Kalça fleksiyonu ve ayakbileği dorsifleksiyonu yapılamaz, ayak varustadır. Salınım fazında ayağı yerden kesebilmek için pelvik elevasyon ve kalça sirkumduksiyonu oluşur. Bu yürüyüş tipi hemiplejiklere özgüdür.
Bükük diz yürüyüşü (crouch knee gait)
Kalça fleksörleri ve hamstringler gergindir. Kuadrisepsler ve triseps zayıftır. Buna bağlı olarak kalça ve dizler aşırı fleksiyonda, ayakbilekleri dorsifleksiyondadır. Çocuk öne bükülmüş olarak yürür. diplejiklerde ve yürüyebilen tüm vücut tutulumlu olgularda uygunsuz triseps uzatması sonrası bu yürüyüş tipi gözlenir.
Makaslama yürüyüşü (scissoring gait)
Kalçada addüktör spastisite hakimdir. Çocuk bacaklarını açamaz, makas tarzında iki diz birbirine çarparak yürür. En sık tüm vücut tutulumlu olgularda gözlenir.
Dinamik emg
Hastaların fazik çalışan kasları ile çalışmayan kaslarının fonksiyonunu değerlendirmekte dinamik emg de kullanılabilir. Transfer yapılacak kasın
Belirlenmesinde yardımcı olur
