Polikistik over sendromu (PCOS) üreme çağındaki kadınlarda sık rastlanan bir durumdur. Adet gecikmeleri ya da adet görememe, androjen hormon seviyelerin yükselmesi ve buna bağlı olarak erkek tipi kıllanma ve overdeki çok sayıda kistik yapılarla kendini gösteren bir klinik tablodur.
Polikistik over sendromu üreme çağındaki kadınların %4-12´de görülmektedir.
Tanı : Polikistik over sendromu tanısında çeşitli kuruluşlarca öne sunulan kriterler kullanılmaktadır.
ESHRE/ASRM (Rotterdam) 2003
|
Aşağıdaki 3 bulgudan ikisinin olması |
|
1. Oligo veya anovulasyon (Adet aralarının 35 günden fazla olması ya da adet görememe) 2. Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenizm 3. Ultrasonografik incelemede overlerin polikistik görünümü |
|
NIH (1990) |
|
Aşağıdaki bulgulardan ikisinin olması |
|
1. Oligo-ovulasyon 2. Hiperandrojenizm ve/veya hiperandrojenemi
|
(ASRM = American Society of Reproductive Medicine; ESHRE = European Society of Human Reproduction and Embryology; NIH = National Institutes of Health)
Tanıyı doğrulamak için benzer tabloya neden olan durumların dışlanması gerekir. Bunlar konjenital ya da sonradan oluşan adrenal (böbrek üstü bezi) hiperplazisi, androjen salgılayan tümörler ve hiperprolaktinemidir.
PCOS Nedeni
Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak genetik bir eğilim söz konusudur ve annesinde ya da kardeşinde olması durumunda sıklığı artmaktadır. PCOS olgularında CYP11a geninde bir fonksiyon bozukluğu saptanmıştır.
PCOS olgularında FSH ve LH isimli gonadotropin hormonlarının beyin sapındaki hipofizden salgılanmalarında bir uyumsuzluk söz konusudur. LH hormonu salgısı bu hastaların %50 inde artmıştır ve LH:FSH oranı ise %60 olguda 2´nin üzerinde artmıştır.
PCOS´lu olgular aynı zamanda insüline karşı direnç gösterirler ve insülin düzeyleri normalden daha yüksektir. İnsülin direnci demek, verilen insülin miktarına göre glukoz yanıtının azalması olarak tanımlanır. İnsülin direnci tip 2 diabet (şeker hastalığı), hipertansiyon, lipidlerin seviyelerinin bozulması ve kalp-damar hastalıkları gibi hastalıklarla ilişkilidir. Dolayısıyla PCOS uzun dönemde sağlık sorunları oluşturabilecek bir durumdur.
PCOS´un kısa vadeli sonuçları:
Düzensiz adetler
Kıllanma, akne (sivilce), saçların dökülmesi
İnfertilite (kısırlık)
Obesite
Metabolik bozukluklar
Lipid düzeylerinde anormallik
Glukoz intoleransı
Uzun vadeli sonuçları:
Diabetes Mellitus
Kalp-damar hastalıkları
Endometrium (rahim iç tabakası) kanseri
Semptom ve Bulgular
PCOS´lu olgularda yakınmalar hormonal etkilerin durumuna göre değişiklik göstermektedir. Adet düzensizlikleri, infertilite, androjen düzeylerinin artmasına bağlı olarak oluşan kıllanma gibi değişiklikler görülebilir. Semptomlar klasik olarak pubertenin birkaç yılı içinde başlar.
Adet Düzensizlikleri
PCOS’lu kadınlarda adet düzensizlikleri hiç adet görmemeden seyrek adet görmeye, anemiye neden olan sürekli kanamalara kadar değişebilir. Yumurtalama sonrası salgılanan progesteron etkisinin olmaması sonucu kronik östrojenik uyarı rahmin iç tabakasında kalınlaşmaya ve kanamalara yol açabilir. Androjenin artması ile östrojenden zıt etki göstermesi ile rahim iç tabakasında atrofiye neden olarak adet görmeme de sık karşılaşılabilen bir durumdur.
Karakteristik olarak PCOS da oligomenore (yılda 8 den az adet olma) ya da amenore (3 aydan fazla adet olmama) ilk adet ile başlar. Aslında genç kızların yaklaşık %50’de ilk 2 yıl adetler düzensiz olabilir. Bunun nedeni adet döngüsünde tam olgunlaşmamanın olmamasıdır. PCOS’lularda adet düzensizliklari yaşın ilerlemesi ile düzelme eğilimi gösterebilirler.
Hiperandrojenizm
Hiperandrojenizm androjen düzeyinin kanda artmasıdır ve hirsutizm (kıllanma), akne ve/veya androjenik alopesi (saçlarda dökülme) şeklinde klinik tablo göstermektedir. Androjen düzeyinin çok yükseldiği, özellikle androjen salgılayan tümörlerde virilizasyon denilen kas kütlesinde artma, ses kalınlaşması ve klitoris büyümesi görülebilir ki bu tablo PCOS hastalarında tipik bir görünüm değildir.
Hirsutizm (Kıllanma)
Kadınlarda terminal kıl dağılımının erkekteki gibi kıvırcık, koyu renk almasına hirsutim denmektedir. Hirsutizm hipertrikozisden ayrılmalıdır. Hipertrikozisde genel olarak lanugo denilen tüylerin artması durumudur ve daha yumuşak daha açık bir renkte kıllanmadır ve bazı ilaçlar ya da maligniteler sonrası oluşabilir. Kıllanmanın %70-80 nedeni PCOS olup ikinci neden ise idiyopatik (nedeni belli olmayan)’dir.
Akne (sivilce) adölesanlarda sık görülen bir bulgudur. Ancak dirençli bir şekilde devam ediyor ya da geç dönemde ortaya çıkmışsa PCOS’un bir bulgusu olabilir. Androjen düzeylerinin artması ile ilişkilidir.
Kadın tipi alopesi daha az rastlanan bir bulgudur ve erkek tipi saç dökülmesi anlamına gelmektedir ve bu da androjen hormonlarının etksisinin ya da düzeyinin artması ile ilişkilidir.
İnsülin Direnci
İnsülin direnci, hiperandrojeniz ve PCOS arasında bir ilişki uzun zamandan beri ileri sürülmektedir. Obezite insülin direncini artırmakla birlikte zayıf
PCOS’lu olgularda da insülin direnci olabilmektedir.
Akantozis Nigrigans, insülin direncinin bir göstergesidir, ensede, koltuk altında, memelerin alt kısımlarında,bilek ve kasıklarda görülen koyu kahvrengi lekelerdir. PCOS olmayan kadınlarda da görülebilir. Obez PCOS’lu kadınlarda daha sık görülür.
Bozulmuş Glukoz Toleransı (BGT) ve Tip 2 Diabetes Mellitus
PCOS’lu kadınlarda BGT %30 oranında ve Tip 2 DM riski %7 oranında artmıştır.
Aynı zamanda PCOS’lu olgularda dislipidemi denilen lipid profillerinde bozulma %70’e yakın oranda görülebilir ve bu durum da kardiyovasküler hastalık riskini artırmaktadır.
Obesite
Aynı yaştaki kadınlarla karşılaştırıldığında PCOS’lu olgular obestirler ve vücut kitle indeksleri artmıştır. Daha çok bel çevresinin artmış olduğu bir yağlanma söz konusudur.
Endometrium kanseri
PCOS olgularında endometrium kanser riski 3 kat artmıştır. Aynı zamanda endometriyal hiperplazi riski de artmıştır. Bunun nedeni yumurtlama olmaması ve sürekli östrojenin endometriumda uyarıda bulunmasıdır.
İnfertilite (Kısırlık)
İnfertilite veya gebe kalmakta zorluk PCOS olgularında sık görülebilen bir durumdur. Yumurtlama bozuklukları veya yumurtlama olmayan durumlarda en sık neden PCOS’dur.
Gebelik Kaybı
PCOS olguları gebe kaldığında düşük oranı daha fazladır.
PCOS Tanısı
Adet gecikmeleri ya da kıllanma yakınması ile başvuran hastada klinik muayene, laboratuvar testleri ve ultrasonografi görüntüleri ile tanı konulur. Bu hastalığın karışabildiği durumlar da göz önüne alınmalıdır. Bunlar troid fonksiyon bozuklukları, prolaktin hormonu yüksekliği, böbrek üstü bezi (adrenal) hastalıkları, over tümörleridir.
Hormonal değerler
Testesteron düzeyleri genellikle artmıştır. DHEAS düzeyleri hafif düzeyde artabilir. LH/FSH oranı genellikle 2 ye 1 düzeyindedir.
Ultrasonografi görüntüleri tipiktir. Boyuna dizilmiş inci kolye şeklinde küçük foliküllerin over yüzeyinin altında dizilmiş oldukları ve overin ortasında ise daha yoğunlaşma olduğu görülmektedir.
TEDAVİ
PCOS’lu olgularda tedavi seçimi semptomlara, hormonal bozukluğun şiddetine ve hastanın beklentilerine göre yapılmaktadır. Gebelik isteyen yumurtlama bozukluğu olan bir kadın başka bir şekilde tedavi edilirken sadece adet düzensizliği olan adölesan kadın başka bir şekilde tedavi edilecektir.
Gözlem
Hafif adet düzensizlikleri olan (yılda 8-12 kez adet görme) ve hafif kıllanma bulguları olan kadınlar tedavi edilmeden izlenebilir ve bu kadınlara belli aralıklarla lipid düzeyleri ve şeker hastalığı açısından kontrol edilebilir
Kilo verme
PCOS’lu obes olguların diyet ve egzersizi içeren bir yaşam şekli değişikliği yapmaları gerekir. Çok hafif kilo vermenin bile normal yumurtlamayı sağlayabildiği saptanmıştır.
Yumurtlama olmaması ya da az olması durumları
Bu kadınlar yılda 8 den az adet gören kadınlardır ve adetleri birkaç ay atlayarak olur ya da hiç adet olamazlar. Uzun süreli adet görememe sonrası bol kanamaları olabilir.
Doğum kontrol hapları
Doğum kontrol hapları östrojen ve progesteron birlikte içeren ilaçlardır. Adet düzensizliği olan kadınlarda ilk tedavi doğum kontrol haplarıdır. Adetleri düzenler, androjen düzeylerini düşürürler. Özellikle doğum kontrol hapı önerdiğimiz olglarda en sık karşılaştığımız soru doğum kontrol haplarının kilo aldırıp aldırmadığıdır. Son yıllarda doz içeriği azaltılmış doğum kontrol hapları piyasad bulunmaktadır ve bunların kilo aldırma riski çok azdır.
Progesteron
Doğum kontrol hapını kullanamayacak olan olgularda periyodik olarak olarak bir ayın 12-15 günü verilebilir. Bu süre 1-3 ay olabilir.
İnsülin hassaslaştırıcı ajanlar
Metformin diyabet hastalarında kullanılan bir ilaçtır. PCOS olgularına metformin kullanımı henüz netlik kazanmamıştır. Özellikle infertil olan PCOS olgularında diğer tedavilerin yanında kullanılabileceği ileri sürülmüştür. Bunun dışında özellikle insülin direnci olan ve obes olan olgularda kullanılabilir. Ancak diğer ilaçlarla birlikte kullanımının gebelik oranlarını artırdığı ancak canlı doğum oranlarını çok fazla artırmadığı iddia edilmektedir. Gebelikte kullanımı güvenli olarak kabul edilmektedir.
Kıllanma
Kıllanma tedavisi ile andorojen düzeyleri azaltılarak kıl gelişimini engellemektir. Tıbbi tedaviler çıkmış olan kıllara yararlı değildir. Belirgin düzelme olmadan tedavinin 6 – 12 ay kullanılması gerekir. Kozmetik tedaviler bu konuda başarılıdır.
