Pektus ekskavatum& Pektus karinatum (kunduracı göğsü&güvercin göğüs)
Göğüs duvarı yapı bozuklukları içinde yer alan göğüs kafesinin içeri doğru çökük olmasına kunduracı göğsü, çökük göğüs olarakta bilinen pektus ekskavatum denir. Bu grup anomaliler içinde en sık görülenidir, canlı doğumlarda 1/300-400 oranında görülmektedir.
Kunduracı göğcü genellikle doğumda veya yaşamın ilk yıllarında ortaya çıkar, anne ve yakınlar tarafından fark edilir.Çok ender olarak gerilese de, ergenlik de büyük olasılıkla çöküntü kötüleşecektir. Yaklaşık dörtte birinde skolyoz (omurgaların kayması) nedeniyle bu durum araştırılmalıdır. Olgunların %5 'inde Astım hastalığı birlikte olabilir. Erkeklerde kadınlara göre 4 kat daha sık görülmektedir. Çöküklüğün nedeni kıkırdak kaburgaların fazla büyümeside olsa etyoloji kesin olarak bilinmemektedir. Düzensiz büyüyen kıkırdak kaburga göğüs kemiğini arkaya doğru iter. Artmış bir ailesel yatkınlık söz konusudur. %37'sinde ailesinde göğüs çöküklüğü (kunduracı göğsü)öyküsü vardır. Çocukluk çağında bu deformite tolere edilir. Yaş büyüdükçe efor sonrası deforme kıkırdak kaburgada ağrı ve sol meme bölgesinde ağrı olabilir. efor sonrasında çarpıntı ve kalp de ritim bozuklukları izlenebilir. Kısa egzersiz sonrasında kalpde üfürüm duyulabilir. Kalbin yer değiştirmesine bağlı olarak Elektro Kardiyografik değişiklikler oluşabilmektedir. Göğüs duvarındaki deformite düzeltildiğinde akciğer fonksiyonlarında düzelme izlenmektedir.
Gecikmiş düzeltmelerde bu iyileşmenin olması biraz zordur (40 yaşından sonra iyileşme olmaz). Marfan sendromlu olgularda daha şiddetli çöküklük izlenmektedir. Göğüs duvarı arkaya doğru yer değiştirmesi ile özellikle sağ kalp karıncığın ön duvarında çukurlaşmaya neden olmaktadır.Çöküklüğün düzeltilmesi ile kalp karıncığında çukurlaşma da düzelmektedir.En basit değimi ile çukurluk kadar hacim kalp ve akciğerden yer çalmaktadır.
Pektus ekskavatum deformitesinin şiddetinin doğru olarak değerlendirilmesinin yapılacak ve postoperatif sonuçların iyiliği açısından büyük önemi vardır. Çöküntünün şiddetinin derecelendirilmesi için çeşitli yöntemler düzenlenmiştir. Bu yöntemlerin tümü primer olarak sternumun en çökük yeri ve omurga arasındaki mesafeyi kullanır.
Ameliyat sonrasında solunumsal ve kalp problemleri büyük olsalıkla, eğer çöküklük ne kadar fazla ise okadar fazla düzeltme beklenmektedir. Pekçok çalışmacı, pektus ekskavatumdaki semptomatik bozukluğu göğüs boşluğundaki hacim azalmasına bağlamışlardır. Normal birimlerde bile, kardiyopulmoner fonksiyon sınırları arasında geniş bir aralık olduğu için bu ilişkiyi ispatlamak zordur. Bu, tamamen fiziksel çalışma ve anormalliğinin bundan sonra tedavisini anlatmaya çalışacağım.
Göğüs çöküklüğünün tedavisi cerrahidir. Yani ameliyat dışında tedavisi yoktur. Ben size en sık uygulanan iki yöntemden söz edeceğim ve özelliklede Nuss (MIRPE) anlatacağımavantajlarından söz edeceğim. Ravitc göğüs boydan boya açılır ve şekil bozukluğu olan kıkırdak kaburgalar 2. haricinde çıkarılır. Daha sonra göğüs kemiğinin en çökük yerinin arka kısmından kama şeklinde bir parça çıkarılır ve tel sütürle dikilir.Göğüs kemiğinin arkasına bir tel konularak işlem sonlandırılır. Bu işlem ne yazıkki anlattığımız kadar kıssa değildir, yaklaşık 3 saat sürmektedir ve kanama olmakta ayrıca kanı dışarı almak için 2 adet dren yarleştirilmektedir. Tel yaklaşık 10 gün sonra çıkarılmaktadır.Hastanın hastanede kalış süresi ve aktüel yaşama dönüş süresi uzundur.En az 6 ay spor yapamamaktadır.
Göğüs kemiği arkasından barla elevasyonu yöntemi de bildirilmiştir (Nuss yöntemi). Minimal invaziv olan ve şu anda Nuss Prosedürü olarak bilinen prosedür yıllar içerisinde geliştirilmiş ve mükemmelleştirilmiştir. Bu minimal invaziv girişimin komplikasyonları oldukça nadirdir. Pnömotoraks en sık komplikasyondur ancak genellikle tüp torakostomiye gereksinim duymaz. Barın yanlış yerleştirilmesi bazen yeniden yerleştirme gerektirebilir ve tüm cerrahilerde olduğu gibi enfeksiyon riski vardır ancak şu ana kadar bu oran %1'den daha az bildirilmiştir. Metal alerjisi tanımlanmıştır ama çok az oranda görülmektedir. Ağrı hissedilir, buda epidural kateter ve ağrı kesicilerle kontrol altına alınıbilir. İyileşme dönemi ortalama 4-5 gündür. Operasyon sonrası ağrı kontrolü, solunum fizyoterapisi, hasta/ebeveyn eğitimine dikkat edilir. Pektus barı yerleştirildikten iki ila dört yıl arasında çıkarılır. Prosedür genel anestezi altında yapılır. Şu ana kadar barların çıkarılması sırasında önemli bir komplikasyon bildirilmemiştir. Bar çıkarıldıktan bir iki saat sonra hastalar olabilirler. Uzun dönem sonuçlarına bakıldığında rekürrens ortalama %5'in altındadır. MIRPE 2 cm soldan 1.5 cm sağdan olmak üzere iki adet ameliyat ve bir endoskop deliği mevcuttur.
a-) PEKTUS EKSKAVATUM (Kunduracı göğsü)
Ensık rastlanılan göğüs on duvarı yapı bozukluğudur. İman tahtası (sternum) ve alttaki kaburgaların kısımlarının arkaya doğru çökme vardır. İman tahtasının genellikle alt yarısı veya üçte ikisi etkilenmiştir. Bu yapı bozukluğunun lateral (yan) kısımları üst ve alt kısımdan daha keskin bir köşelenme yapar. Bu yapı bozukluğuna bağlı karında ''şişman karın görünümü'' ortaya çıkar.
Pektus ekskavatum, hastaların çoğunda (%86) ya doğumda vardır ya da hayatın ilk yılı içerisinde ortaya çıkar. Sıklığı 400 canlı doğumda birdir. Erkeklerde kızlardan 3 kat daha fazla sıklıkta görülür.
Etiyolojisi bilinmemektedir.Teorik olarak anne karnında bası, raşitizm (kemiklerde kalsiyum depolamasının yetersiz olmasına bağlı olarak ortaya çıkan şekil bozukluklarına verilen ad) ve diyafram bozukluklarının sternumda arkaya çekilmesiyle sonuçlandığı ileri sürülmüştür. Ayrıca genetik faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Hastaların %37'nin ailesinde göğüs duvarı yapı bozukluğu öyküsü vardır. Hastaların %15 kadarında (omurganın yan eğriliği)vardır ve %11'inde ise ailede bu öykü vardır. Yapı bozukluğunun, kaburga kemiğinin kıkırdak kısmındaki bölgede dengesiz büyüme sonucu ortaya çıktığı ileri sürülmüştür. Tutulan kıkırdaklar sıklıkla kaynamıştır, düzensiz şekillidir veya dönüktür. Cerrahi ile çıkarılan kıkırdaklar incelendiğinde kıkırdak hücrelerinde düzensizlik, iltihaplanma ve iltihapsızlık hasar alanları görülmüştür. Pektus ekskavatum, Marfan sendromu ile beraber daha şiddetli derecelerde görülür. Bu yapı bozukluğuna sahip hastalarda Marfan sendromu olma ihtimali mutlaka düşünülmelidir. Özellikle, skolyozu olan erkek çocuklarda bu göz önünde tutulmalıdır. Marfan sendromu düşünüldüğünde ekokardiyografi yapılır. Ekoda aort kökünde (ana atar damar) genişlemesi ve aort veya mitral kapakta (kalbin sol karıncık ve sol kulakcık arasında var olan kapak) kanın geri kaçışının görülmesi Marfan sendromu tanısını destekler.
Semptomlar nadiren erken çocukluk döneminde görülür. Erken adölesan döneminde spor yapmaya başlayınca kolay yorulma, dayanıksızlık ortaya çıkar. Yapı bozukluğu orta derecede veya şiddetli olduğunda kalp epeyce sola doğru yer değiştirir. Nefes alma sırasındaki akciğerin genişlemesi (nefes alarak hava dolması) orta derece sınıflanır. Bu hastaların çoğu astenik yapıdadır (ince ve uzun), kökü postüre (vücut durusu) sahiptir. Gevşek çıkıntılı bir karınları vardır. Ksifoid bifid (iman tahtasının alt ucu ikiye bölünmüş çatalli), büküntülü veya yana doğru yerleşmiş olabilir. Pektus ekskavatumlu hastaların %2'sinde doğumsal kalp hastalığı vardır. Çoğunda, kalp problemlerinin onarımı süt çocukluğu döneminde, göğüs duvarı onarımı için uygun olan dönemden önce yapılır.
Pektus ekskavatum ve pektus karinatumu olan hastalarda astım sıklıkla saptanan bir rahatsızlıktır (%5.2). Astımın bu şıklığı, genel çocuk hasta grubundaki sıklıkla benzerdir. Burdan da astımın göğüs duvarı deformitelerini başlatıcı rol oynamadığı veya göğüs duvarı bozukluklarının astımın klinik gidişatını kötüleştirmediği sonucu çıkartılabilir. Pektus ekskavatum yapı bozukluğunun şiddetinin doğru olarakdeğerlendirilmesinin yapılacak cerrahi işlemin haklı gösterilmesi ve ameliyat sonrası sonuçların iyiliği açısından büyük önemi vardır. Çöküntünün şiddetinin derecelendirilmesi için çeşitli yöntemler düzenlenmiştir. Bu yöntemlerin tümü temel olarak sternumunun en çökük yeri ve omurga arasındaki mesafeyi kullanır.
Kalp- damar ve Akciğer Etkileri
Bazı araştırmacılar, pektus ekskavatumun kalp damar veya akciğer bozukluklarına neden olmadığını savunmaktadırlar. Bunun tersine, genel klinik izlenimler cerrahi onarın sonrası bir çok hastada dayanıklık halinde artma olduğunu göstermiştir.
Pekçok çalışmacı, pektus ekskavatumdaki şikayetlerin göğüs kafesi içindeki hacmin azalmasına bağlanmışlardır. Normal bireylerde bile, kalp akciğer fonksiyon sınırları arasında geniş bir aralık olduğu için bu ilişkiyi ispatlamak zordur. bu tamamen fiziksel çalışma ve vücut alışkanlıklarına bağlıdır.
Bir çalışmada, yedi pektus ekskavatumu olan hasta değerlendirilmiştir ve hastaların beşinin egzersiz sırasında semptomatik olduğu bulunmuştur. Bu hastalarda oksijen alımı artmıştır. Bu artış her ne kadar hayati kapasitede hafif derecede azalmış veya normal kalmış olsa bile, soluma olayının attığını düşündürür.
Diğer bir çalışma:pektus ekskavatumu olan 14 hastada, onarımdan önce ve sonra akciğer fonksiyonları ve egzersiz toleransı değerlendirilmiştir. Onarım sonrası, istemli maksimum akciğerin havalanması ve egzersiz toleransı anlamlı olarak düzelmiştir. Oksijen tüketiminde değişiklik olmamakla birlikte kalp atım sayısında da azalma ve kalp atım volumunde artış saptanmıştır. Anjiyo sağ karıncık çıkşında bası görülmüştür. Bu bası konstriktif perikarditte (kalp zarının buzucu iltihabında) görülen sağ kalp kateterizasyon basınçlar ve basınç dalgaları ile benzer bir görüntü yansıtır.
Her ne kadar pektus ekskavatum yapı bozukluğu kozmeti olarak kötüyse de asıl cerrahi endikasyonu fizyolojiktir.
Tedavi
Pektus ekskavatumun cerrahi onarımı, ilk defa 1911 ve 1913'te Meyer ve Saurbruch tarafından yapılmıştır. 1949'da Ravitch hala modifiye olarak kullanılmakta olan tekniği tanılmıştır. Bu teknik:
1. Tüm yapısı bozulmuş kaburga kıkırdaklarının kılıfıyla ile beraber çıkarılması,
2. Ksifoidin ( sternumun alt ucu) sternumdan kesilerek ayrılması
3- Kaburgalar arası bandların sternumdan kesilerek ayrılması
4- Enine sternumun kesilmesidir.
Bu teknik Kirschner teli ile sternumun öne doğru yer değiştirmesine izin verir.
1957 ve 1958'de sırasıyla Baronofsky ve welch bir teknik bildirmişlerdir. Bu teknikte kaburga kıkırdaklarının çevre kılıflarının korunması ve üst kaburgalar arası bandların korunması, sternumun kesisi, sternumun ipek dikişlerle öne doğru sabitlenmesi ana işlemlerdir. Bu teknikte mükemmel sonuçlar alındığı bilinmiştir.Ayrıca 1957'de Haller tripod sabitleme yöntemini tanımlanmıştır. Bu yöntem arka yüz sternum kesisi, alt yapısı bozulmuş kıkırdakların kılıf altından kesilerek çıkarılması ve normal ikinci ve üçüncü kaburga kıkırdaklarının arkadan - dışa doğru eğik olarak bölünmesini içerir. Kırkbeş hastalık bir grupta %100 başarı sağlanmıştır. Sternumun ters çevrilmesi tekniğide tanımlanmıştır (sternal turnover). İlk defa kaburga kıkırdaklarına dikilerek bağlanmıştır. Bu radikal yaklaşım, komplikasyon (yan etki) olasılığı nedeniyle pektus ekskavatumlu çocuklar için sınırlı kabul görmüştür.
NUSS YÖNTEMİ
Minimal inzivatif bir yöntemdir; hastaya daha az işlem gerektiren, işlem süresi daha kısa olan, ameliyat sonrası toparlanmanın daha çabuk olduğu, uzun dönem sonuççların oldukça yüz güldürücü olduğu bir cerrahi yöntemdir ve günümüzde yaygınlaşarak kullanılmaktadır.
Sternumun arkasını barla destekleyerek kaburga ve kıkırdakların kesilmesi ya da bölünmesi işleminin yapılmadan kaldırılması yöntemidir. Minimal invaziv olan ve şu anda Nuss Prosedürü olarak bilinen prosedür yıllar içerisinde geliştirilmiş ve tekniğin kullanımı yaygınlaşmıştır.
Bu minimal invaziv girişimin komplikasyonları oldukça nadirdir. Pnömotoraks (göğüs boşluğunda hava olması)en sık komplikasyondur ancak genellikle girişim gereği yoktur. Barın yanlış yerleştirilmesi bazen yeniden yerleştirilmeyi gerektirebilir ve tüm cerrahilerde olduğu gibi enfeksiyon riski vardır ancak şu ana kadar bu oran %1'den daha az bildirilmiştir. En ciddi problem kalp yartılması ya da delinmesidir ancak bu komplikasyon da çok nadir bildirilmiştir.
İyileşme dönemi ortalama 4-5 gündür. Ameliyat sonrası ağrı kontrolü, solunum fizyoterapisi, hasta, ebeveyn eğitimine dikkat edilmelidir. Ameliyat sonrası ağrı hastalar için en rahatsız edici durumdur. Ağrı konrolü için yerleştirilen epidural kateter bu dönem önem kazanır ve hastanın durumuna göre 2-4 gün arası kateter yerinde tutulur daha sonrasında ağızdan ve/veya damardan ağrı kesici kullanımına geçilir.
Taburcu edldikten sonra hastanını yavaşça normal, ancak kısıtlı, aktivitelerine dönmesi beklenir. Çoğu hasta, 6 haftalık egzersiz kısıtlamalrı (fiziksel antrenman, ağırlıkkaldırma vs)ile birlikte iki ila üç hafta arasında okula dönmektedir. Pektus barı yerleştirildikten 2 ila 4 yıl sonrasında çıkarılır. Prosedür genel anestezi altında yapılır. Şu ana kadar barların çıkarılması sırasında önemli bir komplikasyon bildirilmemiştir. Bar çıkarıldıktan bir iki saat sonra hasta taburcu olabilir. Uzun dönem sonuçlarına bakıldığında nüks ortalama %5'in altındadır.
b-) PEKTUS KARİNATUM (GÜVERCİN GÖĞÜS)
Pektus karinatum, göğüs duvarının dışa çıkıntı gösteren yapı bozukluğudur. Pektus ekskavatumdan daha az sıklıkta görülür. Pektus karinatum, kaburga kıkırdaklarının tek taraflı veya çift taraflı tutulumu ve sternumun üst veya alt çıktısında yapı bozukluğu şeklinde meydana gelir. Karma yapı bozukluğu da görülebilir. Kıkırdak kaburgaların bir tarafta içe çöküklüğü, diğer tarafta dışa çıkıklığı ve sternumun dönmesinden oluşabilir. Bu yapı bozukluğunun, en sık görülen klinik görünümü sternum cisminin dışa çıkıklığı ve alt kaburga kıkırdaklarının simetrik dışa çıkıklığıdır. Daha az sıklıkta da kaburga kıkırdaklarının tek taraflı çıkıklığı ile oluşan asimetrik yapı bozukluğu ve daha az olarak da karma tip bozukluğu görülür. Nadiren de üst (kondromanubrium) yapı bozukluğu görülebilir. Burada, manubriumun tümseğinin ve üst kaburga kıkırdakları tutulur ve sternum cisminin nispi olarak çökmesi görülür.
Pektus karinatumun etiyolojisi bilinmemektedir. Erkeklerde kızlardan üç kat daha fazla görülür. Genellikle pektus ekskavatumdan farklı olarak, çocukluk ve ergenlik döneminde ortaya çıkar. Pektus karinatum sadece üç hastada doğumda saptanmıştır. Hastaların hemen hemen yarısı ergenlik döneminde büyümenin başladığı dönemde ortaya çıkar. Pektus karinatumlu hastaların %26'sı göğüs duvarı yapı bozukluğu olan aile öyküsüne sahiptir. Hastaların %15'inde skolyoz da eşlik eder, %12'sinde ise skolyoza sahip aile öyküsü vardır. Beraberinde skolyoz olan veya oldukça şiddetli yapı bozukluğuna sahip hastalarda Mafran sendromundan şüphelenilmelidir.
Kalp akciğer etkileri;
Bazı kaynaklara göre, pektus karinatumla direk ilişkili bir kalp akciğer bozukluğu gösterilmemiştir. Başka kaynaklarda ise, pektus karinatumda pektus ekskavatumdan daha fazla akciğer şikayetleri olduğu bildirilmiştir. Lees ve Caldicort da erken sternal kapanma olan pektus karinatumlu çocuklarda %20 oranında doğumsal kalp hastalığı sıklığı bildirilmiştir. Yine de bu lezyonların onarımı için göz önünde tutulması gereken tek kriter yapı bozukluğunun şiddetidir. Hastalar, sık lokal travmanın sonucu olarak çıkıntı bölgesindeki duyarlılıklarından yakınabilir.
Tedavi
Pektus karinatum onarım yöntemleri yavaş yavaş gelişmektedir. İlk onarım dört dekad (dekad:On yıl) önce yapılmıştır. Ravitch 1952'de kondromanubrial çıkıntı onarımını bildirmiştir. Bunu, çoklu bozuk kaburga kıkırdaklarını kesip sternumda çift kesi yaparak başarmıştır.
Sonraki çabalar, sternumun ön kısmının kesilmesi ve hatta tüm sternumun kılıfının altından kesilip çıkarılmasını içeriyordu. Bunlar bu yapı bozukluğunun düzeltilmesinde genellikle iyimser ve başarısız denemelerdi.
Modern teknik ilk 1963'te uygulanmaya başlandı. Bu yöntem, kaburga kıkırdaklarının kılıfının altından yapılan rezeksiyonu vesternumun alt kısmının çıkarılması ve karın kası ile sternumun kalan kısmının güçlendirilmsini içeriyordu. Takiben 1973'te çıkıntı yapan kaburga kıkırdaklarının kıkırdak kılıfı altından çıkarılması ve sternumun tüm uzunluğu boyunca korunması tekniği kullanıldı.
Günümüzde hala kullanılmaya devam eden teknikte ise, sternumun ön korteksi aracılığı bir yan kemik kesisi yaparak ve arka korteksin kırılması sayesinde, sternumun arkaya yer değiştirmesi sağlanmış ve öne çıkıklık düzeltilmiştir.
A-) İnvazif yöntem: Pektus karinatum onarım yöntemleri yavaş yavaş gelişmektedir. İlk onarım 40yıl önce yapılmıştır. Ravitch 1952'de kondromanubrial çıkıntı onarımını bildirmiştir. Bunu, çoklu bozuk kaburga kıkırdaklarını kesip sternumda çift kesi yaparak başarmıştır.
Pektus karinatum noarım yöntemleri yavaş yavaş gelişmektedir. ikl onarım dört dekad (dekad: on yıl) önce yapılmıştır. Ravitch 1952'de kondromanubrial çıkıntı onarımını bildirmiştir. Bunu, çoklu bozuk kaburga kıkırdaklarını kesip sternumda çift kesi yaparak başarmıştır.
Sonraki çabalar, sternumun ön kısmının kesilmesi ve hatta tüm sternumun kilifinin altından kesirlip çıkarılmasını içeriyordu. Bunlar bu yapı bozukluğunun düzeltilmesinde genellikle iyimser ve başarısız denemlerdi. Modern teknikler ilk 1963'te uygulanmaya başlandı. Bu yöntem kaburga kıkırdaklarının kılıfının altından yapılan rezeksiyonu ve sternumun alt kısmının çıkarılması ve karın kası ile sternumun kalan kısmının güçlendirilmesini içeriyordu. Takiben 1973'te çıkıntı yapan kaburga kıkırdaklarının kıkırdak kılıfı altından çıkarılması ve sternumun tüm uzunluğu boyunca korunması tekniği kullanıldı. Günümüzde hala kullanılmaya devam eden teknikte ise, sternumun ön korteksi aracılığı ile bir yan kemik kesisi yaparak ve arka korteksin kırılması sayesinde, sternumun arkaya yer değiştirmesi sağlanmış ve öne çıkıkllık düzeltilmiştir.
Sonuçlar ve komplikasyonlar
Son bahsedilen yöntemle genellikle başarılı sonuçlar eldeedilmiştir. Kan transfüzyonu nadiren gerekir. Pnömotoraks nadirdir ve genellikle sadece kanın boşaltılmasını gerektirir.Tam olgun döneme girmeden ameliyat olmuş hastalarda yenileme nadirdir. Yapı Bozukluğunun uygunsuz mudahalesi ile kalıcı yapı bozukluğu da nadiren görülebilir.
b-) Minimal invazif yöntem: '' Abramson tekniği'' (Arch Bronconeumol. 2005;41:349-51)
Bu orjinal prosedür minimal invaziv bir girişimdir. Bu teknikte, göğüs duvarının kontürünün düzeltilmesi ve eş zamanlı olarak çökük kıkırdak kaburgaların kasvinin yana doğru genişlemesi ve çıkık olan ön göğüs duvarının arkaya doğru komprese edilmesi ile sağlanır.
Göğüs duvarı komprese edilebilir. Bu teknikte bu amaçla sternokondral bölgenin kompresyonu için iman tahtasının önüne metal bir bar yerleştirilerek her iki yan göğüs duvarında kaburga kavislerinin arka-yan kısımlarına tespit edildi. Bu bar göğüs duvarı yeni şeklini alana kadar (remolding ) yerinde tutulur (2-4yıl) sonra gelen anestezi altında çıkartılır.
İmplantın (barın) toleransı çok iyidir. Yüzeyel fasyaya implantın yapışmasını, cilt hiperpigmentasyonunu ve seroma gelişimini önlemek için implantın üzerindeki cilde masal yapılması önerilmektedir. Bu minimal invazif tekniğin ilk izlenimleri oldukça olumludur.
Elde edilen düzeltme (koreksiyon) tatmin edicidir. İmplant yeterli süre yerinde tutulmalıdır ve her hastanın (eğer çocuksa) büyüme süreci de göz önünde bulundurulmalıdır.