1- Embryolojik gelişimde bozukluklar
Embryolojik gelişim defektleri genellikle embryonun ölümü ile sonuçlanır. Kritik bir zamanda verilen embryolojik defekt oluşturma potansiyeline sahip kimyasal ve diğer ajanlar teratojenler olarak isimlendirilirler. Ortodontik problem oluşturduğu bilinen bazı teratojenler: Aspirin, sigara kullanımı, etil alkol, X-ışını, Vitamin D fazlalığı’dır.
2- İskeletsel büyüme bozuklukları
Rahim içi şekillenme
Bazen uterin hayatta fetusun başı göğüs kafesine sıkıca temas eder ve alt çenenin normal ileri gelişimi önlenir. Bu amnion sıvısı azalmasına bağlı oluşur. Sonuçta doğumda aşırı küçük alt çene ve genellikle buna eşlik eden yarık damak mevcuttur. Çünkü alt çene hareketi sınırlandırılınca dil yukarı itilir ve damak yapılarının kapanması engellenir. Doğumda aşırı alt çene yetersizliği Pierre Robin sendromudur. Doğumda bu sendroma sahip bazı çocuklar daha sonra da yeterli alt çene büyümesi gösterirler. Bu yüzden alt çenenin uzatılması için erken agresif tedaviden kaçınılmalıdır. Bazılarında ise bu gerçekleşmez ve cerrahi gerekir.
Alt çeneye doğum travması
Bazı zor doğumlarda forseps kullanımı ile alt çene eklem bölgesinde basınç oluşumu ile alt çenenin gelişim geriliği gözlendiği bildirilmekteydi ancak son 50 yılda forseps kullanımının oldukça azalmasına rağmen alt çene yetersizliği oranında bir azalma olmaması bu teoriyi yalanlamaktadır.
Çenenin çocuklukta kırılması
Güvenilir verilere göre alt çenede erken kırık oluşan çocukların %75 i normal alt çene büyümesine sahiptir. Bu yüzden bu tip kırıklar malokluzyonlu hastaların totalinde büyük bir sebep değildir. Yaralanmadan sonra eğer yeterli skar dokusu oluşumu mevcutsa büyüme problemleri görülmektedir.
Kas disfonksiyonu
Yüz kasları çene büyümesini iki şekilde etkileyebilir. Birincisi kas bağlanım noktasındaki kemik formasyonu kas aktivitesine bağlıdır. İkincisi kasların büyümeleri çeneleri aşağı ve ileri taşır. Aşırı kas kontraksiyonu travma sonrası oluşan skar dokusu gibi büyümeyi kısıtlandırabilir. Aksine, kas tonusunda azalma sonucunda ön yüz yüksekliği artışı, alt çene şeklinde bozukluklar, arka dişlerin aşırı sürmesi, üst diş kavsinin daralması ve açık kapanış görülebilir.
Akromegali ve Hemimandibuler hipertrofi
Akromegalide ön hipofiz bezi timörü nedeniyle aşırı miktarda büyüme hormonu salgılanır ve erişkin dönemde aşırı alt çene büyümesi oluşabilir. Tümör alındığında aşırı büyüme durmasına rağmen iskeletsel deformite kalır ve ortognatik cerrahi gerektirir. Genellikle daha çok kızlarda 15-20 yaşları arasında oluşan hemimandibuler hipertrofi (eskiden kondiler hiperplazi denilirdi ancak mandibuler gövdede de etkilenir) kendilinden durabilir ancak şiddetli vakalarda etkilenen kondilin alınması gerekir.
Dental gelişim bozuklukları
Konjenital eksik dişler
Doğuştan bazı dişlerin oluşmaması görülebilir. Tek bir diş veya birkaç diş hatta tüm dişlerin olmaması görülmektedir.
Bozuk şekilli veya fazla dişler
En sık görülen fazla diş iki ön kesici dişin arasındadır.
Sürmenin engellenmesi
Fazla dişler, kemik yapısı veya diş etinin sertleşmesi diş sürmesini engelleyebilir.
Ektopik erüpsiyon
Bazen daimi diş tomurcuğu hatalı konumlanıp yanlış yerde sürebilir. Bu durum en çok üst birinci büyük azılarda görülür.
Süt dişi erken kaybı
Daimi azı dişleri eğer karşı çene dişler ile uygun temasta değilse öne doğru hareket etme eğilimindedir. Bu yüzden bazı süt dişlerinin erken kaybı durumunda gerekli önlemler alınmalıdır.
Dişin travmatik yerdeğiştirmesi
Daimi diş tomurcuklarının yer değişimine süt dişine gelen travmalar neden olabilmektedir.
GENETİK ETKENLER
1930-40’ lı yıllarda genetik biliminin gelişmesi ile insan populasyonu arttıkça karışma ile malokluzyonun arttığı sonucu çıkmıştır. Stockard’ın deneylerine göre çapraz çiftleştirilen köpeklerde belirgin malokluzyonlar diş-çene uyumsuzluklarından ziyade çene yetersizliklerinden oluşmaktadır.
Ebeveyn-çocuk korelasyonları ileriki yüz büyümesinin tahmininde kullanılabilir. Haris ve Johnson iskeletsel özelliklerin kalıtımla geçişinin oldukça yüksek olduğunu ancak diş özelliklerin düşük olduğunu bildirmişlerdir. Kalıtımsal yatkınlık özellikle alt çenenin ileri olması için geçerlidir. Hapsburg çenesi en iyi bilinen örnektir. Bir çalışmada şiddetli alt çene ileriliği olan çocukların 1/3 ünün aynı probleme sahip ebeveyni bulunduğu, 1/6 sının ise kardeşinde de bu problemin görüldüğü bildirilmiştir. Uzun yüz paterni de en sık ailesellik gösteren ikinci deformitedir.
ÇEVRESEL ETKENLER
Dişler üzerinde dengenin etkileri
Diş destek dokuları sağlam olduğu sürece çiğneme kuvvetlerinin süresi nadiren bir dişin pozisyon değiştirmesine neden olacaktır. Dudaklardan, yanaklardan ve dilden gelen basınçlar çiğnemeden gelen basınçlardan daha hafiftir ancak süreleri daha uzundur. Deneyler eğer süre yeteri kadar uzunsa çok hafif kuvvetlerin bile dişi hareket ettirmeyi başaracağını düşündürmektedir. İnsanlarda bu süre eşiği yaklaşık 6 saattir. Örneğin dudak dokusundaki yaralanma skar oluşturursa bu durumda dudak keserleri sıkıştırdıkça keserler geriye hareket edecektir. Öte yandan dudağın kısıtlayıcı etkisi ortadan kaldırılırsa dişler dilin etkisi ile öne hareket edecektir. Bu gözlemler açıkça göstermektedir ki çiğneme kuvvetlerinin aksine istirahatte dudaklar, yanaklar ve dilden gelen hafif uzun süreli kuvvetler diş pozisyonunu önemli ölçüde belirlemektedir. Bu yüzden yutkunma veya konuşma sırasında dil ve dudaklar dişlere temas ettiğinde gelen kısa süreli kuvvetler diş pozisyonunda etkili olmayacaktır. Celsus çapraşıklı dişli hastalara parmakları ile dişlerine kuvvet uygulamayı tavsiye etmiştir. Bilgilerimize göre eğer bu parmak basıncı günde 6 saat veya daha fazla uygulanırsa işe yarayacaktır. Aynı durum alışkanlıklar için de geçerlidir. Alışkanlığın diş hareketi oluşturması için yeterli süre gereklidir. Bir diş kaybedildiğinde boşluğun özellikle dişler arası liflerden kaynaklanan kuvvetle kapanma eğilimindedir. Hayvanlarda diş kaybı sonrasında dişler arası lifler tekrar tekrar kesilip sürekliliği bozulduğunda boşluk kapanmasının neredeyse tamamen durduğu gözlemlenmiştir. Aynı diş eti lif ağı ortodontik tedavi sırasında da dişleri orijinal pozisyonlarına çekme eğilimindedir. Ancak çekim veya diş hareketi ile boşluk oluşturulmadığında diş eti lif ağı diş yapılarının dengesinde minimal etkili olacaktır. Günümüzde sürme kuvvetlerinin diş destek yapılarında oluştuğu kabul edilmektedir. Sürme mekanizması ömür boyu sürmektedir Çiğneme kuvvetleri sürme kuvvetlerinin aksi yönündedir ancak daha hafif ve uzun süreli kuvvetler (dilin dişler arasında konumlanması) daha önemlidir.
Çene boyut ve şekli üzerinde dengenin etkileri
Kemik dişi desteklemek için vardır eğer diş çekilirse bu bölgedeki kemik erir. Aynı şekilde karşıt diş uzarken kemiği de beraberinde getirir. Alt çene pozisyonunun değiştirilmesi çenenin büyümesini değiştirebilecektir. Eğer alt çene çoğu zaman ileride tutulursa büyümesi etkilenebilir. Basınç ile yani geri kuvvet verilerek alt çene büyümesinin durdurulması normal büyüme özelliği değildir ve başarılması çok zordur.
Çiğneme fonksiyonu
Hayvan çalışmalarında bir domuz normal diyetten ziyade yumuşak diyet ile beslenirse diş kavis boyutlarında ve çene yapısında değişiklikler olduğu bildirilmiştir. Ancak aynı etkinin insanlarda oluşup oluşmayacağı netlik kazanmamıştır. Ancak bu hayatın erken dönemlerinde ortaya çıkmalıdır. Çünkü diş kavis boyutları erken dönemde belirlenir.Kısa yüzlü bireylerin daha yüksek, uzun yüzlü bireylerin ise daha düşük ısırma kuvvetlerine sahip oldukları gösterilmiştir.
Emme ve diğer alışkanlıklar
Genel kural olarak süt dişlenme dönemindeki emme alışanlıkları uzun dönem etkili değildir (3-4 yaşına kadar). Dişlerin emme ile ne kadar yer değiştireceği basıncın büyüklüğünden ziyade emmenin süresine bağlıdır. 6 saat ve üzerinde emenler belirgin malokluzyona neden olacaktır. Parmakla dişler birbirinden ayrıldığında arka dişler daha fazla sürecektir. Çenelerin geometrisinden dolayı arka dişlerde 1mm açıklık ön kısımda kapanışı 2mm açacaktır. Parmak dişler arasına yerleştirildiğinde dil aşağıda konumlanır ve dişlerdeki yanak basıncı artar. Yanak basınçları ağız köşelerinde daha yüksektir bu da üst damağın neden V şeklini aldığını açıklayabilir.
Dil itme
Modern görüşe göre dil iterek yutkunma iki durumda görülür: birincisi geçiş döneminde küçük çocuklarda görülen, ikincisi ise keser konumuna adaptasyon olarak görülendir. Bu yüzden dil iterek yutkunma malokluzyonun sonucudur nendi değildir. Bir insan günde 100 kere yutkunur ki bu da 100 saniye demektir. Bu da toplam birkaç dakika eder ki dengeyi etkilemeye yetmez. Bu yüzden dilin duruş pozisyonu önemlidir.
Solunum şekli
Solunum ihtiyacı çenelerin ve dilin konumunun başlıca belirleyicisidir. Ağızdan solunum yapabilmek için alt çene ve dilin alçaltılması ve başın geri eğilmesi gereklidir. Eğer bu postural değişiklikler sürdürülürse yüz yüksekliği artacak, arka dişler uzayacak, kapanış açılacak ve yanaklardan gelen basınçla üst çene daralacaktır. Bu da adenoid yüz tipini tanımlamaktadır.
Bademcik ve geniz eti çocuklarda normal olarak büyüktür ve bundan kaynaklı kısmi tıkanıklık çocuklarda ağız solunumuna katkıda bulunabilir. Kronik burun tıkanıklığı olan bireyler tıkanıklık ortadan kaldırıldıktan sonra bile ağızdan solunuma devam edecektir. Bu bağlamda ağız solunumu alışkanlık olarak düşünülebilir. İnsanlardaki deneylere göre burun tamamen tıkandığında kraniovertebral açıda aniden 5 derecelik değişiklik olmaktadır. Çene kemikleri birbirinden uzaklaşmaktadır. Nasal tıkanıklık uzaklaştırıldığında orijinal postüre hemen dönülmektedir.
Büyüyen maymunlarda yapılan deneyler total tıkanıklık oluşturmanın insanlardan farklı bir malokluzyona neden olduğunu göstermektedir. Maymunlarda alt çene bir miktar öne gelmektedir. Bu deneyleri yorumlarken maymunlarda herhangi bir düzeydeki ağız solunumunun tamamen doğa dışı olduğu unutulmamalıdır. Eğer maymunlarda burun aniden tıkanırsa ölüm oluşacaktır. Bu deneylerin gerçekleştirilmesi için burunlarının kademe kademe tıkanması ve hayvanlara ağızdan solunumu öğrenme şansı verilmesi gerekmektedir. Total nasal tıkanıklık insanlarda da son derece nadirdir. Fields ve arkadaşlarının çalışmasında hem normal hem de uzun yüzlü çocukların labaratuar koşullarında predominant olarak burun solunumu yaptıkları tespit edilmiştir. Uzun yüzlü çocukların çok azı %40’ ın altında burun solunumuna sahiptir, normal çocukların ise hiçbirisi bu değere düşmemiştir.
Alerjik çocuklar da artmış ön yüz yüksekliğine sahip olma eğilimindedir. Adenoidektomi geçiren İsveçli çocukların incelenmesi (Linder-Aronson çalışması) bu çocukların normal gruba göre daha uzun ön yüz yüksekliğine sahip olduğunu göstermektedir. Ayrıca üst çene darlık eğilimleri de vardır. Kısaca ağız solunumu ortodontik problemlerin gelişimine katkıda bulunabilir ancak temel etiyolojik faktör olarak suçlamak zordur.
