Öfke kontrol bozukluğu, agresif dürtüler ile zaman zaman belirgin olarak kontrolünü kaybeden, sonuç olarak ciddi saldırılar gerçekleştiren ya da mala zarar veren kişilerde bulunan bir bozukluktur. Dışa vurulan agresyonun derecesi onu ortaya çıkaran stresör ile tamamen orantısızdır. Hastalar tarafından "nöbet" ya da "tutulma" olarak da tanımlanabilen bulgular, dakikalar ya da saatler içinde görülür ve süreden bağımsız olarak kendiliğinden yatışır. Genellikle her epizodu pişmanlık ve kendine yönelik kızgınlık izler. Hastalık dönemleri dışında kişide genel olarak dürtüsellik ya da agresyon belirtileri görülmez. Öfke kontrol bozukluğu tanısı konabilmesi için kontrol kaybı bulgularının şizofreni, antisosyal kişilik bozukluğu, sınırda kişilik bozukluğu, dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu, davranım bozukluğu ya da madde intoksikasyonu etkilerine bağlı olmaması gerekir.
Nöbet benzeri, tipik olmayan öfke patlamaları gösterme özelliği olan, organik patolojiden şüphe edilen durumları ifade etmek için "epileptoid kişilik" terimi kullanılır. Bu tip bozukluğa eşlik eden bazı özellikler, bir epileptoid durumr düşündürür; aura yaşantısı, nöbet sonrası amnezi, ışığa ya da sese aşırı duyarlılık gibi duyumsal değişiklikler olabilir. Hastalığa sahip olan kişilerde hiperaktivasyon, silik nörolojik bulgular ve özelliği olmayan elektroensefalografi (EEG) değişiklikleri vardır.
Öfke kontrol bozukluğu, bildirildiğinden daha yaygın görülen bir bozukluktur. Erkeklerde kadınlardan daha yaygın olarak bulunur. Bozukluğa sahip olan erkekler genellikle yasaları çiğnedikleri için çeşitli islah kuruluşlarında, kadınlar ise psikiyatri servislerinde bulunur. Bir çalışmaya göre üniversite psikiyatri servisine başvuran hastalardan yaklaşık %2 kadarı öfke kontrol bozukluğu tanısı almıştı ve bu kişilerin %80'i erkekti. Yapılan bazı çalışmalara göre öfke kontrol bozukluğu tanısı alan kişilerin birinci derece akrabaları arasında bu bozukluğun bulunma oranı, toplumda görülme oranından daha yüksektir. Basit genetik geçiş dışındaki diğer etkenlerde bu duruma neden olabilir.
ETYOLOJİ
Araştırmalara göre epizodik şiddet gösteren çoğu kişide, bazı beyin bölgelerinde (özellikle lkimbik sistem) fizyolojik bozukluk vardır. Bununla birlikte çocukluk dönemindeki travmatik yaşantılarında bozukluğun en önemli belirleyicilerinden olduğuna inanılır. Çocukluk çağında görülen kolaylaştırıcı (predispozan) etkenlerin perinatal travma, infantil nöbet, kafa travması, ansefalit, minimal beyin disfonksiyonu ve hiperaktivite olduğu düşünülür. Kişinin çocukluk dönemindeki çevresi sıklıkla döven, yaşamını tehdit eden, rastgele cinsel yaşantıları olan ya da alkol bağımlısı kişilerle çevrilidir.
Aralıklı patlayıcı bozukluğun nedeninin psikogenetik olduğuna inanan çalışmacılar, saldırgan ebeveyn ile özdeşim ya da şiddetin gerçek hedefinin sembolleştirilmesinin önemini vurgular. Predispozan faktörler arasında engellenme, sıkıntı çekme ya da düşmanlık bildirilmiştir. Erken dönemde yaşanan sıkıntıları hatırlatan gerçek ya da sembolik durumlar (örneğin direkt ya da indirekt olarak engelleyici ebeveyni anımsatan kişiler) yıkıcı düşmanlığın hedefi olur.
Hastalar özellikle iri yapılı, ancak erkek kimliği tam gelişmemiş olan bağımlı kişiler olarak tanımlanır. İşe yaramazlık, yetersizlik hissi ya da çevreyi değiştirecek güce sahip olamama sıklıkla fiziksel şiddet epizodunu ortaya çıkarır.
Serotonerjik nöronların, davranışın inhibisyonuna aracılık ettiği gösterilmiştir. Serotonerjik iletimdeki azalma (serotonin sentezinin inhibisyonu ya da serotonin etkisinin azalması) davranışın gerçekleştirilmesini engelleyebilecek olan cezanın etkisinin azalmasına neden olur. Serotonin aktivitesinin düzenlenmesi (triptofan ya da serotonin oluşturan maddenin verilmesi) ise cezanın davranış üzerindeki etkisini düzenler. BOS'daki düşük 5-HİAA düzeyleri dürtüsel agresyon ile korelasyon gösterir.
KLİNİK ÖZELLİKLER
Öfke kontrol bozukluğu tanısı koymak için, "agresif patlamalarla birlikte belirgin kontrol kaybının olduğu birkaç epizod" öyküsü almak gerekir. Tek bir epizodun olması tanı için yeterli değildir. Kişinin gelişim öyküsünde tipik olarak alkol bağımlılığı, şiddet ve emosyonel labilite vardır. İş yaşamı sorunlarla doludur. Bundan başka, güvenilmez kişilerarası ilişkiler, evlilik sorunları, tekrarlayan iş kaybı ve kanun dışı davranışların olmasıda belirgindir. Hastaların çoğu geçmiş dönemlerde psikiyatrik yardım aramış, ancak yarar görmemiştir. Agresyon ya da saldırganlık epizodunu takiben genellikle yüksek düzeyde anksiyete, suçluluk ve depresyon görülür. Bazen nörolojik muayene sonucu sağ-sol karışıklığı ya da algıda bozulmalar gibi silik nörolojik belirtiler ortaya çıkar. EEG bulguları sıklıkla normaldir ya da ender olarak nonspesifik değişiklikler ortaya çıkar. Organisiteyi araştıran psikolojik testler normaldir.
AYIRICI TANI
Hastalığın ayırıcı tanısında psikotik bozukluk, sınırda (borderline) ve antisosyal kişilik bozukluğu, genel tıbbi duruma bağlı kişilik değişiklikleri, davranım bozukluğu ve psikoaktif maddelerin intoksikasyonu dışlanmalıdır.
Aralıklı patlayıcı bozukluğu antisosyal ve sınırda kişilik bozukluğundan ayırabiliriz. Kişilik bozukluklarında agresiflik ve dürtüsellik hastanın kişilik özelliklerindendir ve patlama epizodları arasında da bulunur.
Paranoid ve katatonik şizofrenide hasta sanrı ya da varsanılarına uygun olarak şiddet davranışı gösterebilir. Bu hastaların gerçeği değerlendirme yetisinde şiddetli bozulma vardır. Hostil manik hastalar da saldırganlık gösterebilir, ancak altta yatan tanı klinik gözlem ve mental durum muayenesi ile kolayca belirlenebilir.
Epilepsi, beyin tümörleri, dejeneratif hastalıklar, endokrin hastalıklar dışlanmalı, bundan başka amfetamin , hallusinojen , barbiturat ve alkol gibi maddelerin akut intoksikasyonları konusuna da dikkat edilmelidir.
Davranım bozukluğunda agresyon dirençli ve süreklidir. Öfke kontrol bozukluğu da ise bunun tersine epizodik özellik vardır.
GİDİŞ VE PROGNOZ
Öfke kontrol bozukluğu yaşamın her döneminde başlayabilir, ancak en sık olarak ikinci ve üçüncü dekatta başlar. Hastalığın gidişi epizodik ve kroniktir. Çoğu vakada hastalığın şiddeti orta yaşın başlangıcında azalır. Bununla birlikte artan organik yetersizlikler hastalığın sıklığının ve şiddetinin artışına yol açabilir. Hastalığın özellikleri olan beklenmedik agresif patlamalar kişilerarası ilişkilerin bozulmasına ve sosyal izolasyona neden olur.
TEDAVİ
Tedavide başarılı olmak için farmakolojik ve psikoterapötik yöntemlerin birlikte kullanılması en uygun yöntemdir. Hastaya sınır koyma ve karşı-aktarım (counter-transference) sorunları nedeniyle, bu tip hastaların psikoterapisi güç ve tehlikeli olup, sıklıkla, tedaviden beklenen yanıt alınamaz. Grup tedavisi yararlıdır. Hastalar gençlik, özellikle ergenlik döneminde ise aile terapisi de yapılabilir.
Antikonvülzanlar ve beta reseptör blokürleri epizodik agresif patlamaları engellemek için kullanılır. Bazı yayınlarda, aralıklı patlayıcı bozukluğun tedavisinde özellikle karbamazepinin etkili olduğu bildirilmiştir. Beta blokürleri ise genellikle organik nedenler sonucu görülen öfkeyi engellemede etkilidir. Bazı durumlarda fenotiyazinler ve antidepresanlarda yararlıdır. Ancak böyle olgularda gerçek tanının şizofreni ya da duygudurum bozukluğu olabileceğinden şüphelenilir. Subkortikal nöbet benzeri aktivitelerin ortaya çıkma ihtimali olduğunda, bu tip ilaç tedavileri nöbet olasılığını arttırabilir. Antianksiyete ilaçlar da anksiyeteyi azaltmak için kullanılabilir. Ancak benzodiazepinlerin bazı olgularda tersine öfke patlamalarına neden olduğu bildirilmiştir. Lityumun da agresyonu azalttığı bildirilmiştir. Ayrıca son yayınlarda bazı antidepresanlar ile yapılan tedavilerin de agresyon ve dürtüselliği azaltıcı etkisi olduğu öne sürülmüştür.
Bazı beyin cerrahları, sürekli şiddet ve agresyon gösteren hastalarda cerrahi tedavi uygulamışlardır. Bu tedavinin etkinliği kesin olarak kanıtlanmamıştır.
Farmakolojik tedaviye en etkin yardımcı, hasta ile hekimi arasındaki sürekli ve destekleyici etkileşimdir. Böyle bir ilişkinin varlığında, hasta stres dönemlerinde öfke patlamaları yaşamadan önce, acil yardım arayışı içine girecektir.
