Nöropatik ağrı hasardan veya oluşan hasarın şiddetinden bağımsız olarak devam edebilir ve hatta haftalar, aylar ve yıllar içinde şiddetlenebilir. Bu durum nosiseptif ağrıdan çok farklıdır çünkü nosiseptif ağrı, uyaran ortadan kalktıktan sonra hızla düzelir (88).
Periferik Nöropati Nedenleri
Travma / cerrahi / basınca sekonder hasar
Metabolik bozukluklar
Enfeksiyonlar
Kansere bağlı
Toksin yüklenmesi
İatrojenik
İlaç
Alkol ve sigaraya sekonder
Vasküler hastalıklar
Beslenme yetersizlikleri ve düzensizlikleri
Ağır metaller
Bozucu alanlar
Genellikle bu grup ağrı sendromlarının en sık görülenleri diabetik nöropati, postherpetik nevralji ve CRPS olarak sıralanabilir. Nöropatik ağrı genellikle yanma, iğnelenme şeklinde olan ve hastalar tarafından rahatsız edici garip bir his olarak tarif edilir.
a. Sinir sistemi zedelenmeleri sonrasında ortaya çıkan ağrı sendromlarının farkına varılması,
b. Nöropatik ağrı mekanizmalarının olası tedavi modalitelerinin çalışılabildiği ve araştırılabildiği hayvan modellerinin geliştirilmesi olarak sıralanabilir.
Uyarana karşı oluşan duyarlılık artışının hem süresi hem de amplitüdü abartılı boyutlara ulaşabilir (hiperaljezi).
Diabetik nöropati farklı klinik tablolar şeklinde karşımıza çıkabilmekte ve fokal nöropatiler, trunkal nöropatiler ya da mikst simetrik distal nöropatiler şeklinde görülebilmektedir. özellikle mononöropatinin diğer nöropatik ağrı sendromlarından ayırıcı tanısı zorluk göstermektedir. Farklı klinik tablolar arasında en sık görüleni mikst simetrik distal nöropatiler olup, hastada diabetin varlığı biliniyorsa tanı açısından en kolay olanıdır (1, 3, 7, 38).
Kronik nöropatik ağrı sendromları arasında en karmaşık olanı kuşkusuz Kompleks Rejyonel Ağrı Sendromlarıdır (CRPS). Klinik olarak iki grupta incelenen CRPS (I ve II) için birçok araştırma ve klinik yaklaşım olmasına rağmen patofizyolojisi, hastalığın seyri ve tedavisi ile ilgili birçok bilinmeyen bulunan ağrı sendromlarının başında gelmektedir. Nöropatik ağrısı ya da CRPS olan hastalarda semptomlar çok çeşitlilik göstermektedir (54).
Nöropatik ağrı tanısında kullanılan parametreleri subjektif ve objektif olarak ayırabiliriz. Subjektif değerlendirmede yer alan en önemli faktörler ağrı tipi ve şiddetinin belirlenmesidir. Bu değerlendirmede birçok farklı ağrı skalası önerilmekle beraber, hangi skala kullanılırsa kullanılsın detaylı ve doğru bir anamnezin tanıda çok önemli olduğu unutulmamalıdır (34, 6, 8, 38, 39)
Teşhisin Desteklenmesinde Kullanılan Objektif Testler
1- Pinprik ve dokunma testleri: çok nonspesifik olmasına karşın, nöropatik ağrı sendromlarında ilk kullanılan testlerdir. Hiperaljezi ve allodininin varlığını göstermek açısından önemli olmakla birlikte hasta ile kesin kooperasyon ve hasta eğitimi gerektiği için doğruluk oranları düşüktür. Bu amaçla geliştirilmiş filamanlar olduğu gibi bazı klinisyenler, pamuk, fırça ve iğne gibi daha basit materyaller de kullanmaktadırlar. Testi uygulayan kadar kullanılan ekipmanın da önem taşıdığı bu testler, tek başlarına çok anlamlı sonuçlar vermese de diğer objektif testlerle birlikte kullanılabilirler.
2- Kemik Sintigrafisi: Kemik sintigrafisinin teşhiste yardımcı bir yöntem olabildiğine yönelik yapılan çalışmalarda çelişkili bulgular vardır.
3- Periferal Kan Akımı: Lazer Doppler Flovmetre ile ölçülen kan akımı, sempatik fonksiyon bozukluğunda erken teşhis sağlamaktadır. Bu yöntem periferik nöropati ya da CRPS teşhisinde yardımcı olabilir.
4- Kantitatif Duyusal Testler: Vibrasyon, ısı ve soğuk duyularının iletilmesini sağlayan küçük sinir liflerinin fonksiyonlarını test etmektedir. Spesifik olmamakla birlikte ayırıcı tanıda destekleyici olabilir.
Modern Testler
1- Laser ile uyarılmış potansiyeller (Laser evoked potentials): İnfrared CO2 ve ısı ile uyarılmış potansiyellerin kullanıldığı bu yöntem, sensoriyel sistemin değerlendirilmesinde çok değerli sonuçlar vermekle birlikte özellikle kullanılan sistemlerin pahalı olması önemli bir dezavantaj oluşturmaktadır.
2- Deri punch biyopsi: özel boyama yöntemleri aracılığıyla, miyelinsiz ve ince miyelinli periferik sinir liflerinin tetkik edilmesi için kullanılmaktadır.
Nöropatik ağrı sendromlarında daha başarılı bir tedavi uygulamak için ilk şart, değerlendirme ve tanının erken yapılmasıdır. Erken yapılmış bir sınıflama ve doğru yapılmış bir sensoriyel değerlendirme, tedavide çok önemli rol oynamaktadır.
Nöropatik ağrısı olan hastalarda tedavinin hedefi, spesifik belirti ve semptomlara karşı olmalıdır. Tedavi yaklaşımı ağrının hafifletilmesi ve yaşam kalitesinin yükseltilmesidir.
Genel olarak trisiklik antidepresanlar ve özellikle Amitriptilin ilk seçilen ajan olmakta, bu ilaca yanıt alınamadığı takdirde antikonvülzanlar kullanılmaktadır (54).
Opioidlerin nöropatik ağrıda kullanımları ile ilgili tartışmalar sürmektedir. Bazı klinisyenler nöropatik ağrının opioidlere dirençli ağrılar olduğunu iddia ederken, diğer bir grup etkili olduklarını ancak doz ayarlamasının doğru yapılması ve gerekirse yüksek dozlara çıkılması gerektiğini bildirmektedirler. Opioid ajanlar içerisinde şüphesiz en etkili olanı, zayıf bir sentetik ajan olan Tramadol Hidroklorid olup serotonerjik mekanizmalar üzerinden etki gösterdiğinin ortaya konmasından sonra yapılan çalışmalarda başarılı sonuçlar bildirilmiştir (92).
Son yıllarda nöropatik ağrı tedavisinde yer alan önemli bir seçenek de gabapentin olmuş ve başlangıçta düşünüldüğü gibi GABA üzerinden etki etmediği ortaya konduğu halde, bilinmeyen bir mekanizma ile nöropatik ağrıda etkili olmaktadır. Gabapentinin, gerek terapötik aralığının çok geniş olması, gerekse yan etkilerinin diğer ajanlara göre azlığı, klinik kullanımını artırmaktadır. Proteinlere bağlanmaması, metabolize edilmemesi, karaciğer enzimlerini indüklememesi ve inhibe etmemesi nedeniyle diğer ilaçlarla etkileşime girmemesi de kullanımını artırmıştır. (36)
II. Nöralterapi ile Nöropatik Ağrıya Yaklaşım:
II.I. Nöralterapi'nin Uygulama Koşulları:
Uygulama yapılması gerekli midir?
Tanı ve hastalığı ortaya çıkaran neden yeteri kadar sorgulandı mı?
II.II. Nöralterapi'de Patofizyoloji'nin önemi ve Temel Madde Kavramı
Bilindiği gibi organizmadaki bütün hücreler sıkı bir birliktelik gösterir ve sempatik sinir sonlanmalarıyla düzenlenirler. Dolayısıyla hücre ve hücre duvarı fonksiyonlarının büyük çoğunluğu, bu lifler tarafından organize edilir.
Nöralterapi Akademisi klinik gözlemlere dayanarak bunu yıllar önce ortaya koymuş olsa da, bu araştırma demir perdenin kalkmasıyla ulaşılabilir hale gelmiştir (Magdeburg üniversitesi, Almanya).
Eğer organizma bunu başaramazsa sempatik sinir sistemi devamlı olarak etkilenecek ve kronik bir yanıt verecektir. Rickers bu teorisini canlı hayvan deneyleriyle de ispatlamıştır.
Temel Madde olarak adlandırılan bu yapı, filogenetik olarak sinir ve hormon sisteminden daha önce oluşmuştur.
Temel madde, matriks olarak da adlandırılmaktadır. Böbrekler, akciğerler, karaciğer ve deri gibi detoksifiye edici organların aşırı yük altında k
Nöropatik ağrının etkin tedavisi - nöral terapi
27 Ocak 2012
0