Myomlar rahim ve rahim ağzında görülen, rahim yapısında bulunan düz kas dokusundan gelişen iyi huylu tümöral yapılardır. Tümör kelimesi tüm insanlarda kanser lafını çağrıştırmaktadır. Vücutta ister iyi huylu ister kötü huylu şişliklerin hepsine birden tıbbi olarak tümör ya da tümöral yapılar adı verilir. Myomalar, kadın pelvisinde en sık görülen tümördür. Myomlar bir fındık tanesi büyüklüğünden basket topu büyüklüğüne kadar değişebilen boyutlarda olabilir.

Her yüz kadından yaklaşık 25'inde çapı ufak ya da büyük az sayıda ya da çok sayıda, belirti veren ya da vermeyen myomlara rastlamak mümkündür. Myomlara en çok 35-45 yaş grubu kadınlarda rastlanır. Ergenlik döneminde görülmesi çok ender bir durumdur. Menopoz döneminde de myom görülme sıklığı düşüktür ve doğurganlık yaşlarında myom tanısı almış çoğu kadında menopoza girdiklerinde hastalıklarında hızla gerileme görülür.

MYOMLAR NEDEN VE NASIL OLUŞUR?

Myomlar rahmin "myometrium" tabakasını oluşturan düz kaslardan köken alan iyi huylu tümörlerdir.

1-Artmış özterojen düzeyi: Myomların kesin nedeni bilinmemektedir. Fakat; östrojen hormonu (kadınlık hormonu) myomların büyümesine yol açtığı düşünülmektedir. Gebelik döneminde myomlar da artmış österojen düzeyine bağlı olarak büyüme görülürken, menopozda ise österojen düzeyine bağlı olarak myomlarda küçülme görülmektedir.

2-Kalıtım: Özellikle anne, kız, kardeş veya anneannesi gibi birinci derece akrabalarında myom olan kişilerde gelişmesi şansı fazladır.

3-Irk: siyah ırktan olmak myom görülme şansını, beyaz ırka göre dokuz kat artırır.

MYOM TİPLERİ

1-Subseröz myomlar(rahmin dış tabakasında) :Rahmin dış yüzünden köken alan ve dışarı doğru büyüyen myomlardır. Genelde kanama, kasık ağrısı gibi problemler yaratmaz.

2-İntramural myomlar (rahmin orta tabakasında) : Rahmi oluşturan kas tabakasının (duvarın) içinde yer alan myomlardır. Myom nüvesi büyüdükçe rahim de büyür.

3-Submüköz myomlar (rahmin iç tabakasında) : Hemen rahim içini döşeyen "endometrium" tabakasının altında yerleşmiştir. Büyüdükçe endometriumu içeri doğru iter. Bu itilme adet düzensizliklerine neden olabilir. Submüköz myomlar nadir görülmesine rağmen kadınlarda hem sık olarak adet düzensizlikleri ve aşırı kanamalara hem de rahim içine yuvalanacak olan gebelik ürününe engel olarak kısırlık ve düşük yapma problemlerine yol açacağından dolayı cerrahi olarak çıkartılması gereken myom türleridir.

Submüköz myom ameliyatları, genelde vajinal yoldan girilerek histeroskopi adı verilen bir cihaz ve kamera sistemi yardımıyla rahim içinin görüntülenerek myomun kesilerek çıkartılması yoluyla yapılmaktadır.

MYOMLARDA BELİRTİLER

Myomlar çoğunlukla belirti vermezler. Rutin jinekolojik muayeneler sırasında tesadüfen tespit edilirler. Ancak; çoğu zaman büyüme ile orantılı olarak şu bulguları verebilirler;

· Fazla miktarda adet kanamaları: Myomlu kadınların yaklaşık %30'unda adet kanamaları normalden fazla olur. Fazla kanamaya yol açan submüköz ve intramural tipteki myomlardır.

· Fazla miktarda kanamalar bağlı kansızlık

· Cinsel ilişki sonrası kanama

· Adet arası dönemde ara kanama

· Sık sık idrara çıkma

· Büyük myomlar barsaklara bası yaparak barsak içinde dışkının ilerlemesine engel olmak suretiyle kabızlığa neden olurlar.

· Karında büyüme veya şişlik

· Adet dönemlerinde yada cinsel ilişki sırasında kuyruk sokumuna doğru ağrı : Myomda ağrı nadir görülen bir belirtidir. Genelde adet kanaması sırasında kramp tarzında olur. Uzun yıllar boyunca adet kanamaları ağrısız olan kadında birden bire ağrıların olması teşhiste myomu akla getirmelidir.

· Tüplerin yada rahmin ağzını kapayan myomlar kısırlığa neden olurlar.

· Döllenmiş yumurtanın rahmin içinde gömülüp kalmasına engelleyici şekilde yerleşmiş myomlar tekrarlayan düşüklere neden olurlar.

GEBELİK VE MYOMLAR

Gebelik sırasında rahmin büyümesi ile myomlar da genellikle hacim olarak büyürler. Myomların bu büyümelerinde myom dokusunda meydana gelen ödem, konjesyon (kanlanma artışı) ve %5 hastada gebelik sırasında myomlarda hızlı hücre ölümleri yani dejenerasyon sebep olabilir. Gebelikte büyük olmayan myomların belirgin zararı yoktur. Ancak, büyük myomlar çocuğun başının doğum kanalına girmesine engel olabilecek bir lokalizasyonda olabilir. Myomlar düşük ve erken doğum riskini artırabilir. Myomların placenta previa, sezeryan operasyonu ihtimalini ve doğum sonrası kanama riskini arttırdığı bilinmektedir.

Gebelik öncesinde myomektomi ameliyatı olanlarda doğum eylemi sırasında düşük bir ihtimal olsa da uterin rüptür (uterusun yırtılması) riski vardır.

Sezaryen sırasında myom çıkarılmasını çoğu hekim tarafından tercih edilmez. Bunun nedeni gebe uterusunun aşırı derecede kanlanması ve bunun sonucunda çıkarılan myom yerinden kanamanın durdurulamaması riskidir. Kanamanın durdurulamaması sonucu rahmin alınma riski olabilir. Eğer, myom rahmin dış duvarında ve özellikle saplı ise sezaryen sırasında alınabilir.

MYOMLAR VE KANSER

Myomu olan hastalarda kanser gelişme riski (1/10000) onbinde birdir. Myom dokularından gelişen sarkom türü kanserler oldukça kötü seyirli kanserlerdir. Özellikle menopozdan sonra myomlarda ani büyüme görülmesi kanser şüphesi doğurur. Böyle durumlarda rahim cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Ancak pek çok araştırmacı rahmin düz kaslarından gelişen kanserin var olan myomlardan köken almadığını, kendi başına ve diğerlerinden bağımsız olarak geliştiğini ileri sürmektedirler.

MYOM TANISI

Myom tanısı koymak kolaydır. Tipik belirtilerle gelen bir kadında yapılan jinekolojik değerlendirme (muayene ve ultrason) %99 doğrulukta tanı koydurur. Muayenede uterus tipik olarak büyük ve düzensizdir

1-Ultrasononografi: Ağrısız ve acısız olan inceleme yöntemi ile karın üstünden ya da vajinal yoldan bir cihaz yardımıyla, eko denilen ses dalgaları yarattığı görüntülerle, iç genital organlar değerlendirilir.

2-Histeroskopi: Bu ışık teloskop cihaz ile vajina ve rahim boynu aşılarak rahim içine doğru sokularak incelenmesi esasına dayanır.

3-Laparoskopi: Laparoskop adı verilen cihazla karından yapılan ufak bir kesiyle teleskopik incelenmesi esasına dayanır.

4-Histerosalpingografi : Bu ilaçlı film tekniğinde ise yine vajinal yoluyla rahim ağzının hemen iç kısmına giren ince bir tüp ile verilen ilacın, rahim içinden tüpler aracılığıyla karın boşluğuna kadar yayılması görüntülenerek bu organlardaki anomaliler hakkında bilgi edinmeyi amaçlanır.

5. Sonohisterografi: Vajinal ultrasonografik muayene sırasında yapılan rahim iç kısmına aralıklı sıvı verilmesi, submüköz ve intrakaviter miyomların saptanmasında kullanılan metottur. Bu yöntem ile endometriyal polipler ile intrakaviter miyomlar birbirinden ayırılabilir

6. BT (Bilgisayarlı Tomografi) ve MRI (Magnetik Rezonans Görüntüleme):Büyük miyomları bazen yumurtalığa ait kitlelerden klinik olarak ayırt etmek zor olabilir, o durumda kullanılabilen tanı yöntemleridir.

7. İntravenöz Pyelografi (IVP) veya Renal Ultrasonografi: Üreterlere bası olup olmadığını tesbit etmket için yapılabilen tetkiklerdir.

MYOMLARDA TEDAVİ

Myomlar genellikle küçük ve şikayete neden olmadıklarından tedavi gerektirmezler. Buna rağmen belirgin bulgu verenler, doğurganlığı etkileyecek kadar büyüklükte olanlar veya kanser ya da benzeri habis (kötü huylu) tümörlerle karışabilecek özellikte olanlar tedavi gerektirirler. Myom eğer küçük ise "bekle ve gör" şeklinde yaklaşımla 6 ay arayla kontrol muayeneleri yapılmalıdır. Myomun büyüme hızı böylelikle incelenmiş olunur.

1-Tıbbi tedavi:

GnRH analoglarıdiye adlandırılan bir grup ilaç myomların boyutlarını küçültmek için kullanılır. Bu ilaçlar uzun zaman kullanıldığında kemik kaybına, vajinal kurumaya ve sıcak basmalarına yol açar. Bu ilaçlar cerrahi öncesi myomları küçültmek için kullanılır. Bu tedavinin bitiminde kısa süre içinde miyom boyutunun tekrar büyüyerek uterusun önceki boyutlara ulaşabileceği ve semptomların geri dönebileceği unutulmamalıdır.

Levonorgestrel Salgılayan İntrauterin Araç ( LNG-IUD) (Hormonlu Spiral)
Levonorgestrel salgılayan intrauterin araç (LNG-IUD) 12 haftalık gebelik cesametinden küçük miyomlarda adet dönemindeki kan kaybını etkili bir şekilde azaltır. Cerrahi tedaviye alternatif olarak kullanılabilir.

Düşük dozlu doğum kontrol hapları miyom boyutunda büyümeye neden olmadan, adet dönemindeki kan kaybını önemli ölçüde azaltır ve hemoglobin değerlerini yükseltir. Norethisteron ve Duphaston gibi progestinler kan kaybını azaltmada etkindirler.

Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (mefenamik asit gibi) ve antifibrinolitik ajan traneksamik asit myoma bağlı aşırı kanamaların tedavisinde kullanılabilir. Adet dönemindeki kan kaybını traneksamik asit yaklaşık %50, mefenamik asit üçte bir oranında azaltır.

2-Cerrahi tedavi:

Yakınmalar yol açan ve hızla büyüyen myomlar cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Seçilecek cerrahi yöntem hastanın yaşı, sosyal durumu, çocuk isteği, şikayetlerin tipi ve şiddeti gibi faktörlere bağlıdır. Bu faktörlere göre rahmin tamamen alınması (histerektomi) ya da sadece myomların çıkartılması (myomektomi) alternatiflerinden biri tercih edilir.

Myomektomi:

Myomun uterus (rahim) duvarında basitçe sıyrılarak çıkartılması işlemidir. Çocuk isteyen kişilerde uterusun korunmasını sağlayan muhafazakar bir yaklaşımdır. Myomektomi karından, vajinal yolla, laparaskopi ile veya histeroskopi ile yapılabilmektedir. Myom laporoskopik olarak alınmayacak kadar büyük ise karın açılarak uygulanan klasik ameliyat ile myomektomi gerçekleştirilir. Bu işlem uterus duvarında incelmeye neden olabileceğinden sonraki gebeliklerde normal (vajinal) doğum yerine sezeryan tercih edilmek zorundadır. Semptomatik myomların tekrarlama riski yüksek olduğu için kadınlar mümkün olan en kısa sürede çocuk sahibi olmaları konusunda bilgilendirilmelidir. Her zaman sadece myomun çıkarılması mümkün olmayabilir. Myomun kesin olarak çıkarılıp çıkarılmayacağına ameliyat esnasında karar verilir.

Histerektomi (Rahmin alınması):

Hızla büyüyen, yakınmalara yol açan myomları olan, ileride gebelik düşünmeyen hastalarda uygulanan bir yöntemdir.

3- Cerrahiye Alternatif Diğer Tedaviler

Üreme isteği olmayan ve uterusunun korunmasını isteyen bir çok kadın için uterusu koruyan ve semptomları geriletebilen uterin arter embolizasyonu veya endometriyal ablasyon ve myolizis ve kryomyolisis gibi tedavi alternatifleri sözkonusudur.

Myomların dondurulması (Krioterapi):Bu tedavi şeklinde myoma özel bir alet ile ulaşılarak ve eksi 196 derecelik sıvı nitrojen uygulanarak myomlar dondurulabiliyor. Dondurulan myom nüvesi canlılığını kaybettiğinden ufalıyor. Bu tedavi sayesinde myomların ameliyatla alınmalarına gerek kalmıyor, kan kaybı ve ciddi ameliyat riskleri ve ameliyat sonrası yapışıklıkları gibi komplikasyonlardan kaçınılmış oluyor.

Uterin arter embolizasyonu (UAE): Bacakta kasıktan geçen ana atar damara girilir. Kateter vasıtası ile rahime gelen atar damarlara tıkayıcı ajanlar verilir. 3 ay sonra hastaların kanama şikayetlerinin %83, ağrılı adetlerin %76 azaldığı görülmüştür. Prosedür gebe kalabilme beklentisi olmayan kadınlarda kullanılmaktadır.

Manyetik rezonans ile yönlendirilmiş odaklanmış ultrason: Gebelik isteyen kadınlara önerilmez. MRI ile istenilen dokuya tam hedef alınması sağlanır. Fokal bir nokta üzerine ultrason enejisi hedeflenerek myom dokusunda hücre ölümü sağlanır.