Miyomlar kadın genital organlarında en sık görülen tümörlerdir. Üreme çağındaki kadınların yaklaşık %25’i bu tümörlerden şikayetçidir. Selim tümörlerdir. Sebep olduğu şikayetler anormal uterin kanamalar, pelviste bası hissi, ağrı, sık idrara çıkma ve infertilite ve gebelikle ilgilidir.
Hastada şikayete yol açmayan, muayene esnasında tespit edilen ve hızlı büyümeyen miyomların tedavisi gerekmez, bunlar izlenebilir, miyomların çoğu da bu türdendir. Ancak anormal uterin kanamalara neden olan, çevre organlarda basıya ve ağrıya yol açan, gebe kalamayan hanımlarda infertiliteye neden olabilecek ve izlem sırasında hızlı büyüdüğü tespit edilen miyomların tedavi edilmesi gerekir. Bazı durumlarda medikal tedavi denenebilir.
Medikal tedavi
Kanama anomalilerine ve adet ağrılarına (dismenoreye) neden olan miyomlarda medikal tedavi ilk akla gelen tedavi olmalıdır. Bu amaçla progestin preparatları ve oral kontraseptifler denenebilir. Bunlarla kanama miktarlarında ve adet ağrılarında ciddi azalmaların olduğu, miyom kitlesinin bir miktar küçüldüğü birçok çalışmada gösterilmiştir.
Günlük deneyimlerimiz de bu yöndedir. Çok anemik ve operasyon için zaman kazanılmak istenen hastalarda 3 aylık GnRH agonistleri kullanılabilir. Bu tedavinin uzun süre yapılması doğru değildir.
Cerrahi tedavi
Miyomların geleneksel tedavisi cerrahidir. Cerrahi tedavinin şekli; hastanın yaşı, miyomların lokalizasyonu, büyüklüğü ve sayısına, hastanın gebelik isteyip istememesine göre değişir. Hastanın yaşı 40’ın üstünde doğurganlığını tamamlamışsa rahmin bütünüyle alınması en uygun tedavidir. Buna histerektomi ameliyatı denir. Histerektomi çeşitli nedenlerle yapılabilir. En sık yapılma nedeni miyomlardır.
Hasta gençse, doğurganlığının devamını istiyorsa yapılacak cerrahi şekli rahmin korunması, miyom veya miyomların çıkartılmasıdır. Buna miyomektomi ameliyatı denir. Miyomektomi ameliyatı, açık cerrahi şeklinde olabilir veya laporoskopik cerrahi şeklinde olabilir. Rahim boşluğuna doğru gelişen miyomlar yani submuköz miyomlar hem anormal kanamalara hem de infertiliteye neden olacaklarından büyüklüklerine bakılmaksızın çıkartılmaları gerekir. Bunlar vajinal yoldan rahim boşluğuna girilerek histeroskopik operasyonla çıkartılırlar. Buna histeroskopik miyomektomi operasyonu denir. Miyomektomi ameliyatı sonrası ilk 5 yıl içinde tekrar miyom oluşma olasılığı neredeyse %50 çıvarındadır. 10 yıl içinde tekrar ameliyat gerekebilme ihtimali %10’dur. Miyomektomi ameliyatından sonra hasta gebe kalırsa doğumun sezeryenle yaptırılması gerekir. Ameliyat öncesi hastayı ve yakınlarını bu konuda bilgilendirmekte yarar vardır.
Abdominal miyomektomi
Miyomektomi operasyonunda en sık başvurulan yöntemdir. Özellikle 8-10 cm den daha büyük miyomların ve çok sayıda miyom varsa bunların çıkartılmasında başvurulan bir yöntemdir. Batın (karın) alt kadranına yapılan transfers bir kesi ile karın boşluğuna girilerek yapılır. Miyom veya miyomların 15 cm’den büyük olduğu durumlarda kesiyi orta hat da göbeğe doğru dik yapmak daha uygun olur. Cerrahın deneyimi, mahareti çok önemlidir. Büyük intrauterin miyomlarda rahim boşluğuna girmekten kaçınılmalıdır. Birden çok miyom varsa mümkün olan en az sayıda kesi yaparak bunların çıkartılmasına özen göstermek gerekir. Kesi sayısı ne kadar fazla olursa, ameliyat sonrası etraf dokularla yapışıklık oranı o kadar fazla olur. Ameliyat sırasında mikrocerrahi prensiplerine uyulması ameliyat sonrası yapışıklıklarını azaltan başka bir önlemdir. Ayrıca kanamanın çok olabileceği bir cerrahidir. Kanamayı minimumda tutmak için gerekli önlemlerin alınması lazım.
Laparoskopik miyomektomi
Laparoskopi bölümünde geniş şekilde belirttiğim gibi laparoskopik cerrahinin bazı avantajları vardır. Eğer ekibin deneyimi iyi yeterli aletlerde varsa; Çok büyük olmayan, sayısı bir veya birkaç tane olan miyomların çıkartılmasında bu yöntem tercih edilir.
Abdominal miyomektomi ile laparoskopik miyomektomi arasında sonuçlar acısından bir fark yoktur. Cerrah hangisinde daha deneyimli ve kendini iyi hissediyorsa o yöntemi tercih etmelidir.
Histeroskopik miyomektomi
Submuköz miyomlarda en geçerli operasyon şekli histeroskopik miyomektomidir. Hiç kesi yapmadan vajinal yoldan rahim kanalından rahim boşluğuna girilerek yapılır. Operasyonu adet bitimini takip eden birinci hafta içinde yapmakta yarar vardır. Adetle endometrium tabakası atıldığı için bu dönemde rahim boşluğu daha düzenli görülür. Operasyondan yaklaşık 2-3 saat sonra hasta taburcu edilebilir. Günlük aktivitesine hasta hemen dönebilir.
Operasyonu yapan cerrahın deneyimli olması, operasyon esnasında nerede durması gerektiğini iyi bilmesi gerekir.
Hiçbir zaman miyometrium tabakasına girmemek gerekir, girildiğinde çok ciddi komplikasyonlar meydana gelebilir. Miyom sayısı birden fazla ise ve miyomlar karşıt duvarlarda ise aynı seansta çıkartıldıklarında, ameliyat sonrası yapışıklık riski olabilir. Bu nedenle bazen her birini ayrı bir seansta çıkartmak gerekebilir. Çapı yaklaşık 3 cm ve üstünde olan miyomlarda operasyonu daha rahat yapmak için operasyon öncesinde GnRH kullanılarak endometrium iyice inceltilip, kanlanmanın azaltılması yararlı olur. Büyük miyomların (özellikle bir kısmı miyometrium içine gömülü olan) çıkartılması bazen tek seansta zor oluyordu. Operasyondan birkaç ay sonra ikinci bir seans daha yapmak gerekiyordu. 2014 yılı ikinci yarısında çıkartılan bir aletle çok rahatlıkla büyük miyomların da tek seansta çıkartılması mümkün. Shever. sistem denen bu sistem henüz ülkemizde yaygın olarak kullanılmamaktadır.
Bu sistem hakkında geniş bilgi histeroskopik miyomektomi bölümünde verilmektedir.
Tekonolojideki gelişmeler, girişimsel radyolojinin doğuşu miyomlar için yeni tedavi seçeneklerini de ortaya çıkartmıştır. Bunlardan biri Uterin arter embolizasyonu, bir diğeri Miyolizis’tir. İşlemin esası miyomu besleyen damarı bulup onu tıkamak böylece miyomun beslenmesini bozmaktır. Bu işlemler girişimsel radyolojide deneyimli bir radyolog ve kadın doğum uzmanın olduğu bir ekiple gerçekleştirilir. Bu konuda yeterince geniş vaka serileri olmadığından uzun vadeli sonuçları pek bilinmiyor.
