Mesane Tümörleri (İdrar Kesesi Tümörleri) Mesane (idrar kesesi) kanseri, mesanenin duvarını oluşturan dokulardan kaynaklanan kötü huylu tümörlerdir. Mesane kanserlerinin %90’ı transizyonel hücreli karsinomlar adı verilen mesanenin iç yüzeyini döşeyen hücrelerden kaynaklanan tümörler oluşturur. Erkeklerde prostat, akciğer ve kalın barsak kanserlerinden sonra dördüncü sıklıkta görülen kanserdir. Erkeklerde kanser vakalarının yaklaşık olarak %10’nu oluşturur. Kadınlarda en sık görülen sekizinci kanserdir ve tüm kanser vakalarının %4’ünü oluşturur. Mesane kanseri çocukluk dahil her yaşta olabilir. .Ortalama görülme yaşı 65-70 dir. Vakaların 2/3 ü 65 ve daha yaşlılarda görülür. 35 yaşın altında nadir görülür,ancak hızlı sanayileşme ile birlikte bu tümörlerde yaş sınırı giderek aşağıya çekilmektedir. Erkekler kadınlardan 2 - 3 kat daha fazla mesane kanserine yakalanırlar. Tanı konulduğunda %85 kanser mesaneye sınırlı, %15 inde ise çevre dokulara veya uzak organlara yayılmalar mevcuttur. Mesane kanseri, prostat kanserlerinden sonra günümüzde erkekler arasında en sık görülen kanserlerdendir (genitoüriner sistemin 2. sık kanseridir).

Görülme sıklığı yaşla orantılı olarak artmaktadır. Genç yaşta görülen tümörler genelde daha iyi histolojik yapıya sahiptirler ve daha iyi bir seyir gösterirler.Mesane tümörlerinin sıklığı bölgelere ve ülkelere göre değişkenlik gösterir. Mesane Kanserinde Risk Faktörleri? Herhangi bir hastalığın gelişim olasılığını arttıran nedenlere risk faktörü adı verilir.

 Kimyasal ajanlara maruz kalma (petrol, boya, deri sanayinde çalışanlar vb)

 Sigara

 İleri yaş, erkek ve beyaz ırk

 Yağlı ve kızarmış yiyeceklerin aşırı tüketimi

 Genetik yatkınlık

 Karın alt bölgesine ışın tedavisi (radyoterapi)

 Kemoterapi uygulamaları

 İnfeksiyonlar

 Mesane taşı, uzun süreli tahriş

 Aşırı ağrı kesici kullanımı Mesane kanserinin gelişiminde en önemli risk faktörleri sigara içmek, cinsiyet ve diyettir.

Sebepleri Günümüzde yüzeyel ve yavaş ilerleyen mesane tümörlerinin genetik bir yatkınlığından söz edilebilir. Birçok tümör baskılayıcı genin inaktivasyonu mesane kanseri oluşumunda rol oynadığı bildirilmektedir. Günümüzde mesane kanseri oluşumu ile ilgili olduğu gösterilen en önemli tümör baskılayıcı genler TP53 ve hücre siklüsü inhibitörleri RB, P21, P27 ve P16’dır.Etyolojisinde genetik yatkınlığın dışında mesleki kanserojenler,sigara,kronik mesane iltihapları,meane taşı,yabancı cisimler,ışın tedavisi,bazı ağrı kesiciler,suni tatlandırıcılar,kemoterapik ilaçlar ve gıdalar sayılabilir.Sigara mesane tümörlerinin en önemli nedenlerindendir,sigara içenlerde mesane gelişimi 4 kat daha fazladır.Mesleki kanserojenler,kimyasal madde,boya,lastik,deri sanayinde çalışan işçiler,kuru temizleyici,kağıt sanayi,petrol sanayi,kozmetik sanayi,diş teknisyenliği,gaz ve alimünyum sanayinde çalışanlarda daha çok görülmektedir

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyon geçirenlerde,uzun süren mesane taşı hastalığı olanlarda,uzun süreli sonda veya kateter takılanlarda,uzun süre fenasetin ağrı kesici kullananlarda daha çok görülmektedir.Mesane bölgesine yapılan yüksek doz ışın tedavisi kanser insidansını 4 kat artırmaktadır.Bir kemoterapatik ilaç olan siklofosfamid mesane tümörü gelişmesi açısından bir risk teşkil etmektedir. . Bulgu ve Belirtiler Mesane tümörünün en sık bulgusu idrarda ağrısız pıhtılı kanamadır. İdrarda ağrısız ve aralıklı kanama, hastaların yaklaşık olarak %85’inde görülmektedir,kanama gözle görülebilir veya mikroskopik olarak görülen kanamalar şeklinde olabilir.Bazı hastalarda sistitizm dediğimiz bulgular olabilir, sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma, zor idrar yapma gibi yakınmalar da mesane tümörünün ilk belirtileri olabilir. Kanama ile idrardan pıhtılar da gelebilmektedir. Yayılıma bağlı ağrı olabilir, ileri evrede diğer kanserlerdede görülen halsizlik yorgunluk,kilo kaybı,kemik ağıları,sırt ve baş ağrıları,kanlı balgam,sarılık ile kendini gösterebilir,Böbrek boşaltım kanallarını tıkarsa böbrek ağrısı ve üre yükselmesi olabilir.Bunların yanı sıra karın alt bölgesinde veya bel bölgesinde ağrı bu yakınmalara eşlik edebilir.Muayene bulgusu olarak hastalarda genellikle tipik bir muayene bulgusu yoktur.Ancak ileri evre ise karın bölgesinden hissedilebilir.Karaciğerde büyüme ve omuzda beze ele gelebilir. .

Tanı Tanıda idrar tetkikleri önemli yer tutmaktadır. Tam idrar tahlilinde idrarda kan hücrelerinin (eritrosit) görülmesi tümör şüphesini ortaya koymalıdır. İdrar Sitolojisi İdrarın bir patolog tarafından incelenip kanser hücrelerinin saptanmasına dayanan bir yöntemdir. İdrar sitolojisi sensitivitesi düşük dereceli tümörlerde düşük, yüksek dereceli tümörlerde ise en fazla %80 olan bir yöntemdir.Yüksek dereceli tümörlerde daha etkindir.Amam düşük iyi dereceli tümörlerde etkinliği zayıftır.Sistitlerde yalancı pozitiflik verebilir. Sitolojinin çok duyarlı olmaması araştırmacıları daha duyarlı testleri araştırmaya sevketmiştir.Günümüzde tanıda kullanılan bazı testler BTA stat ve NMP22 yurdumuzda da kullanılan testlerdir.

Ancak küçük tümörler ve iyi dereceli tümörler için sensitiviteleri düşüktür. Diğerleri ImmunoCyst ve UroVision DNA FISH testleridir. ImmunoCyst muhtemelen küçük ve düşük dereceli kanserler için en yüksek sensitiviteye sahipken, UroVision DNA FISH en yüksek spesifiteye sahiptir.Flow sitometri mesane tümörlerini %80 teşhis eder,ama sitoljide olduğu gibi yüksek dereceli tümörlerde daha duyarlıdır,ama bu testin güvenirliği sitolojiden daha yüksektir. Sistoskopi Mesane tümörlerinin en önemli tanı yöntemidir.Mesane tümöründen şüphelenildiğinde kesin tanı için en kolay ve emin yöntemdir. İdrar yolundan (üretra) optik bir aletle girilerek 8-10 kat büyütülmüş görüntülerle idrar kesesinin içerisi görülebilir. Fleksibl sistoskopi lokal anestezi ile bile yapılabilen basit ancak çok değerli bir tanı yöntemidir. Görüntüleme Yöntemleri Mesane tümörü tanısında en basit görüntüleme yöntemi karından yapılan ultrasonografidir (Batın Ultrasonografisi). Belirli bir büyüklüğe ulaşan tümör ultrasonografide görüntülenebilir,ama yeni başlamış tümörler görüntülenemeyebilir.Hematüri (idrarda kanama) ile gelen hastadan ilaçlı görüntüleme yapılmalıdır,ilaçlı görüntüleme olarak IVP ve Bilgisayarlı tomografi kullanılabilir.. Diğer yöntemler Bilgisayarlı tomografi (CT/BT), Manyetik Rezonans (MRI) ve İntravenöz Ürografi’dir (İVP).

Ayrıca Pozitron Emisyon Tomografi’si (PET) de bu hastalığın yayılım derecesini göstermede çok yararlıdır. Evreleme Mesane duvarı 3 ana tabakadan oluşmaktadır. 1) Mukoza ve Lamina propria 2) Muscularis propria (kas tabakası)ve 3)seroza.Mesane tümörlerini bu tabakaların tutulumuna göre evreleme yapılır,evreleme yapılacak tedavinin şekli ve takibi için çok önemlidir. Ta tümörler mukozaya sınırlı,papiller tümör. T1 tümörler ise lamina propria’ya bulaşmış tümörlerdir. T2 evresinde yüzeyel kas tabakası, T3 evresinde de derin kas tabakası tutulmuştur,T3a derin kas tabakasını mikroskopik olarak aşmış,T3b mesane duvarını makroskopik olarak aşmış. Karsinoma insitu ( Cis ) denen tümörler de mukozada yerleşik ancak zamanında uygun tedavi yapılmadığında hasta için tehlikeli olabilecek yüksek dereceli kanserlerdir..T4 komşu organları tutmuş ise, Yukarıda tarif edilen klinik evre dışında tümörün davranışını belirleyen mikroskobik evreleme de vardır. Düşük dereceli tümörlerde daha iyi davranış beklenirken, yüksek dereceli tümörlerde daha agresiv bir seyir beklenir. Tedavi Mesane tümörü şüphesi olduğunda genel/spinal(belden) anestezi altında idrar yolundan girilerek tümör kazınarak tedavi edilmelidir (Transüretral Rezeksiyon : TUR). Özel bir tel ile elektrokoter yardımıyla kazınan tümör dokuları patolojik incelemeye gönderilmelidir. Bazı olgularda idrar kesesinin normal görülen bölgelerinden ve şüpheli görülen alanlardanda parça alınmalı ve patolojiye gönderilmelidir. Mesane tümörlerinde bir çok tedavi seçeneği vardır.Evreleme yapılarak tedaviye gitmek daha iyidir,

MESANE KANSERİNDE EVRELERE GÖRE TEDAVİLER Evre 0 mesane kanseri (Karsinoma in situ) Mesanedeki evre 0 mesane kanseri olgularında uygulanabilecek tedaviler:

• Transuretral rezeksiyon (TUR)

• TUR ve sonrasında mesane içine bölgesel biyolojik tedavi ya da kemoterapi
• Segmental (parsiyel) sistektomi

• Radikal sistektomi Evre 1 mesane kanseri

• Transuretral rezeksiyon (TUR)

• TUR ve sonrasında mesane içine bölgesel biyolojik tedavi ya da kemoterapi

• Segmental (parsiyel) sistektomi

• Eksternal (dışarıdan) radyoterapi veya tek başına radyasyon çekirdekçikleri ile radyoterapi Evre 2 mesane kanseri

• Radikal sistektomi ve lenf bezlerinin çıkartılmas

ı • Radikal sistektomi ile birlikte kemoterapi

• Kemoterapi ile kombine eksternal (dışarıdan) radyasyon tedavisi

• TUR

• Segmental (parsiyel) sistketomi Evre 3 mesane kanseri

• Radikal sistektomi ve lenf bezlerinin çıkartılması

• Radikal sistektomi ile birlikte kemoterapi • Kemoterapi ile kombine eksternal (dışarıdan) radyasyon tedavisi Evre 4 mesane kanseri

• Radikal sistektomi

• Şikayetlerin azaltılmasına yönelik (palyatif) radyoterapi

• Şikayetlerin azaltılmasına yönelik (palyatif) sistektomi

• Sistemik kemoterapi Erken teşhis edilmesi ile tedavi etme şansı yüksektir. Bazı tedavi yöntemleri halen daha klinikte tedavi amacıyla kullanılan standartlaşmış tedaviler iken, bazı tedaviler klinik uygulamaları için değerlendirme aşamasındadır.

Tedavi şu şekilde
1-Transüretral Rezeksiyon (TUR): Mesane tümörünün sistoskop kullanılarak çıkarılması.

2-İntravezikal Tedavi: Mesane içine ilaç verilerek kanser hücrelerinin öldürülmesine dayanan bir tedavidir.

3-Kemoterapi

4-Radyoterapi

5-Sistektomi: Mesanenin ameliyat ile çıkarılması Yüzeyel tümörlerde (Ta, T1) TUR kalıcı bir iyileşme sağlayabilir. Bazı mesane tümör tipleri TUR gibi cerrahi işlemlerle tam ortadan kaldırılamayabilir. Bu tümörler genellikle yüksek grade’li birden fazla sahada görülen tümörler ve 4 cmden büyük tümörlerdir. Cerrahi işlem sonrası mesanede kalan tümör hücrelerinin tekrar çoğalarak tümör oluşturmaması ve mesanenin daha derin katlarına ilerleyerek çevre dokulara sıçramaması için özel tıbbi ilaçlar mesane içerisine verilerek kalan tümör hücreleri yok edilebilir. Bu tedavilerin tümüne intravezikal tedaviler denir. Genellikle hastanede yapılır.Mesaneye ince bir kateter yerleştirilir. Uygulanan ilaç ya kanser hücrelerini öldüren “kemoterapotik” ilaçlardır ya da “BCG” adı verilen tüberküloz aşısıdır. İlaç mesaneye verildikten sonra mesane içersindeki kanser hücrelerini etkileyebilmesi için bir süre idrar yapmadan beklenilir. İntravezikal ilaç verildikten sonra mesanedeki ilacın kalış süresi 1-2 saat olmalıdır. Mesane içine verilen tedavi sıklıkla haftada bir 6 hafta süreyle uygulanır. Uygulanan bu haftalık tedavinizin sonrasında size önerilecek zamanlarda kontrole gelmeniz ve koruyucu tedavilerinize devam etmeniz gerekir. Tedavi sonrasında sıklıkla 3 ayda bir sistoskopi ve idrar sitolojisi tetkiklerinizi yaptırmanız gerekir.

İntravezikal tedavi amacıyla, günümüzde en sık kullanılan ilaçlar, Mitomycin-C, Thiotepa, Doxorubicin, Bacillus Calmette-Guerin (BCG) dir. Tümör adele tabakalarına tutmuş ise (T2, T3) özellikle genç ve genel durumu iyi olan hastalarda mesanenin tamamen çıkartılması (Radikal Sistektomi) ve ardından barsaktan mesane yapılması en ideal tedavi yöntemidir. Bu ameliyat sonrası ortotopik mesane (idrar yoluna bağlanan barsak mesane) uygun hastalarda hasta konforu açısından en iyi yöntemdir. Buna uygun olmayan hastalarda ileal loop (karında idrar torbası taşınan yöntem) yapılmalıdır. Bu ameliyatlar günümüzde laparoskopik hatta robotik olarak da yapılmaktadır. Sistektomi Nedir Ve Nasıl Uygulanır? Mesane kas tabakasına yayılmış ama uzak dokulara yayılmamış hastalığı olanlarda kullanılan bir tedavi yöntemidir. Uzak dokulara yayılımı olan ama tümöre bağlı aşırı derecede kanaması olan hastalarda da kullanılabilir.

Sistektomi 2 şekilde uygulanır;

Parsiyel (kısmi) sistektomi: Mesanenin yan veya kubbesinde, mesane duvarına yayılmış tümörü olan hastalar veya mesane divertikülü içerisinde tümörü olan hastalar parsiyel sistektomi adaylarıdır. Mesanenin bir bölümünün çıkarılması esasına dayanır.

Parsiyel sistektomi sonrası hastalar mesanesinde yeteri kadar idrar biriktiremeyebilirler. Bu durum çoğu hastada geçiciyken bazen kalıcı olabilir. Radikal sistektomi: Cerrahi olarak tüm mesanenin çıkarılmasıdır. Yüksek gradeli, yüksek evreli kanseri olan hastalarda uygulanır. Erkekte; mesane ve çevre yağ dokuları, mesaneye komşu karın zarı (periton), prostat ve seminal veziküller, kadında; mesane ve çevre yağ dokusu, mesaneye komşu karın zarı (periton), rahim ağzı (cervix), rahim (uterus), vajina ön duvarı, idrar yolu (urethra) ve yumurtalıklar (overler) rezeke edilmektedir. Radikal sistektomi yapılan bayanlar rahim alındığından; erkeklerde prostat ve er bezi (seminal veziküller) alındığından meni idrar yoluna boşaltılamadığı için çocuk sahibi olamazlar. Eğer erkekte prostat içinden geçen idrar yolunda kanser yayılımı söz konusu ise mesane ile birlikte tüm idrar yolu da çıkarılmalıdır. Kemoterapi ve radyoterapi Ameliyat ile tedavi edilemeyecek derecede yayılımı olan veya ameliyat sonrası vücuda yayılma tespit edilen hastalarda kemoterapi kullanılır. Mesane kas tabakasına yayılımı olan hastalarda radikal sistektomi (mesanenin tamamen çıkarılması) veya radikal radyoterapi (şua tedavisi) sonrasında %30-40 oranında uzak metastaz görülür. Bu hastalara tedavi verilmez ise yaşam süresi oldukça sınırlıdır. Mesane kanserinde diğer bir tedavi seçeneğidir. Radyasyon enerjisi kanser hücrelerini öldürür. Bu etki doza bağlıdır. Radyasyon tedavisi tek başına ya da kemoterapi ile kombine yada cerrahi tedavi öncesinde kullanılabilir. Tedaviyi planlayan doktor sizin için bir plan hazırlayacaktır. Bu planlama hastalığınız ve sağlık durumunuz göz önünde bulundurarak hazırlanır.

Radyasyon mesaneye direkt uygulanır ve böylece diğer alanlar daha az etkilenir Mesane Kanserinde Takip Mesane tümörlerinin nüks etme riski daima vardır,bu nedenle hastalar hekimin önereceği aralıklarla periyodik olarak takip edilmelidir Mesane kanseri hastaları düzenli aralıklarla kontrole çağrılırlar. Mesanesi alınmamış yüzeyel mesane tümörlü hastalar ameliyat sonrası ilk yıl 3 ay, 2. yıl 6 ay ve 3. yıldan sonra yılda bir sistoskopi ile takip edilir. Sistektomili hastalar ise ameliyat sonrası yılda bir bilgisayarlı batın tomografisi ve 6 ayda bir akciğer filmi ve kan tahlilleri ile takip edilir. Kemik ağrıları olan hastalarda kanserin kemiğe yayılımını değerlendirmek için kemik sintigrafisi istenebilir.Takip kanser hastasına uygulanan tedavinin çok önemli bir parçasıdır,böylece nüks olursa hemen tedavi edebilme imkanı doğar... Özellikle yüksek dereceli tümörlerde üst üriner sistem yani böbrek pelvisi ve üreter denilen idrarın biriktiği ve iletildiği kanallarda da benzer tümör çıkma olasılığı az da olsa mevcuttur. Bu nedenle böbrekler de 2 yılda bir incelenmelidir.