Lomber bölgenin ağrılı yapıları ve innervasyonu

Bel ağrısı yaşamın her hangi döneminde insanoğlunun mutlak karşılaştığı bir ağrı türü olup değişik anatomik yapılardan kaynaklanabilmektedir.  

Ağrının şekli ve kaynaklandığı anatomik  yapının bilinmesi tedavinin isabetli ve etkin olabilmesi için şarttır. En sık sebeplerin başında omurga kaynaklı olanlar yer almakla beraber, adele ve fasia, periton dışı ve periton içi hastalıklardan da kaynaklanabilmektedir. Dolayısıyla tüm bu anatomik yapılar farklı türde ağrılı klinik tablolar oluştururlar

Lomber bölgede görülen ağrı 4 farklı nedenle ortaya çıkabilir.

1-Lokal ağrı: Omuriliği çevreleyen kemik ve ligaman yapıları, kaslar ağrı nedeni olabilir. Ligamentum flavum dışında tüm çevre dokular ağrıya duyarlıdır. Bu ağrılar hemen daima etkilenen segmentte görülür. Ancak yoğunluğu azalarak paravertebral dokulara yayılabilir. Buda 3 nedene bağlıdır.

a) Kemik kaynaklı ağrı: Özellikle periostu geren kemik içi tümörlerde ve enfeksiyonlarda yada travma sonrası oluşan kırıklarda ortaya çıkar.

b) Diskojenik ağrı: Extrüde olmamış disk hernileri anulusu gererek ağrı oluştururlar. Burada ağrı reküren sinirin (ramus meningicus) irritasyonu sonucu ortaya çıkar. Bu irritasyon hem posterior anulustan, hem posterior longitüdinal ligamentten hemde duradan kaynaklanabilir.

c)Miyofasial ağrı: Kasların fasialara tutunma yerlerindeki gerginlikler ağrıya neden olur.

2-Radiküler Ağrı: Radiks irritasyonuna bağlı ağrıdır. Genellikle disk hernilerinde görülür. En sık rastlanan örnekleri siyataljididr. Torakal radikslerin tutuluşunda ise kuşak şeklinde göğüs ve karın ağrıları olur Radiküler ağrı sanıldığı gibi distal dermatomlara dek yayılmaz Bir radiksin proksimal dermatomlarında kalır. Örneğin siyatalji genellikle parmak uçlarına dek gitmez.

3-Sempatetik iritasyona bağlı ağrı: Burada sürekli ve diffüz yayılımlı bir ağrı mevcuttur. Vazomotor-trofik değişiklikler de olur. Kozalji, refleks sempatik distrofide bu şekilde ağrılar görülür.

4-Nörojenik ağrı: Periferik veya santral sinir sistemin duyusal bölümlerinin kısmen yada tamamen hasarı ile ortaya çıkan ağrılardır. Omurilik yaralanmalarında sık görülür. Genellikle omurilik semptomlarından aylar sonra ortaya çıkar. Diabetik mononöropati ve herpes zoster ağrıları birer nörojenik ağrıdır.Gerçekte bu ağrı deaferentasyon ağrısıdır.. Yani bir miktar sağlam duyusal traktus kalmadan böyle bir ağrı oluşmaz. Yanıcı acıma hissi şeklinde ve diffüz bir ağrıdır.  Daima duyu kaybı ile birliktedir.

Lomber bölge ağrılarını daha iyi anlayabilmek ve tanıda ve tedavide isabetli kararlar verebilmek için bölgeye ait topografik anatomiyi öncelikle çok iyi bilmek gerekir.

Lomber bölgede yer alan anatomik yapıları ele alacak olursak

 VERTEBRA

Özellikle bu bölgenin ağrı oluşturan en önemli yapısı ; lumbar vertebral kolon 5 vertebradan meydana gelmiştir.

Her bir vertebra önde korpus adı verilen vertebra cismi ve arkada içinde nöral elemanların bulunduğu arcustan meydana gelir. Arcus vertebranın transvers çıkıntı ile korpus arasındaki bölümüne pedikül, transvers çıkıntı ile spinoz çıkıntı arasındaki bölümüne lamina adı verilir. faset eklemlerinin bulunduğu süperior ve inferior artiküler çıkıntılar pedikül ve lamina birleşim noktasında yeralırlar. Sağ ve sol laminaların arkada ortada birleşim yerinde olan spinoz çıkıntılar ciltten palpe edilebilir. Pedikül ve lamina birleşim noktasından yanlara uzanan çıkıntılara ise transvers çıkıntı adı verilmektedir.

Korpusun üst ve alt yüzlerinde kartilajinöz dokunun oluşturduğu son plaklar (endplate) yer almaktadır. Yeni doğanda son plaklar kartilajinöz (kıkırdak) yapıdadır. Bu kıkırdak plaklar zamanla ossifiye olur ve 16-20 yaşlarında kemik vertebra ile birleşir.Puberteden sonra ossifikasyon tamamlandığında plağın orta ve arka bölümleri kartilajinöz kalır.. Ortada yer alan bu kartilajinöz tabaka periferde apofizel halka ile çevrilmiş olup altında yer alan subkondral kemik ile yakın ilişki içindedir. Disklerin alt ve üst yüzlerindeki kartilajinöz yapı ile end plateler birbirlerine sıkıca yapışıktır. Vertebra cisminin ön kısmı en zayıf bölgesidir.Bu nedenle kırıkların büyük bölümü burada yer alır.

İntervertebral foramenler üstte ve altta pedikül, önde intervertebral disk ve vertebra korpusu, arkada lamina ve faset eklemin anterior yüzü arasında kalan dışa açılan birer penceredir. Lateral reses ise spinal kökün intervertebral foramene varmadan önce içinde yol aldığı kanaldır. Kanalın dış kenarını pedikül, arka kenarını süperior artiküler çıkıntı ve ligamentum flavum, ön kenarını vertebra korpusu ve intervertebral disk oluşturmaktadır

Medulla spinalis L1 seviyesinde sona erdiği için lumbar bölge spinal kökleri ilgili intervertebral foramenden vertebral kolonu treketmeden önce, spinal kanal içinde yukarıdan aşağıya doğru uzun bir yol katederler. İlgili foramene girmeden önce, kök bir üst seviyedeki diski çaprazlayarak aşağıya doğru ilerlerler. Böylece sinir köklerinin vertebral kolonu terk ettiği intervertebral foramenin bir üst seviyedeki disk tarafından sıkıştırılması spinal kökün spinal kanal içinde izlediği bu yol ile ilgilidir..  İntervertebral foramene vertikal pozisyonda giren kök, foramenin üst kenarıyla yakın ilişki içindedir. Spinal kökün etrafını saran araknoid, intervertebral foramen içinde duyusal gangliona kadar spinal kökü takip eder. Tüm foramen boyunca spinal kökü örten dura ise daha sonra spinal siniri örten perinöriumla devamlılık gösterir.

Spinal kök gerilmeye karşı oldukça esnek olmasına rağmen duramater oldukça dirençlidir ve bu ağrı sebebidir. Spinal kökler sanıldığından daha hareketlidir. Lumbar bölge hareketlerine bağlı olarak spinal köklerin boyu değişmektedir.   Spinal siniri oluşturan duyusal kök motor kökün iki katı kalınlığındadır. Motor kök intervertebral foramenin alt ön yüzüne yerleşmiştir. Spinal sinir intervertebral foramenin %35-40ını kaplamakta olup geriye kalan boşluk, destek dokusu, ligamentum flavum, arter, ven, lenf yolları ve sinuvertebral sinir tarafından doldurulmuştur.

FASET EKLEMLERİ

Faset eklemleri  lumbar spinal kanalın posterolateralinde intervertebral foramenlerin posteriorunda yer alan eklemlerdir. Faset eklemleri; eklem kapsülüne, artiküler kartilaja ve rudimanter meninkslere sahiptir. Eklemin üst yüzü aşağıya, öne, laterale, bakar ve konveks yüzeye sahiptir. Alt yüz ise konkav olup alta arkaya mediale bakmaktadır.

Eklem kapsülünün medial tarafı ligamentum flavum lifleri tarafından meydana getirilirken lateral kapsül gerçek fibröz doku tarafından oluşturulmuştur. Süperior ve inferior olmak üzere iki ressesusa sahip olan eklemde superior ressesus özellikle foramende fıtıklaşarak spinal siniri sıkıştırabilir. Üst lumbar bölgedekiler sagital planda olup, lumbosakral bölgedekiler diğerlerine göre daha koronal planda yer alırlar. Böylece lumbosakral bölgede sınırlıda olsa lateral fleksiona izin veren anatomik bir yapı mevcuttur. Lumbosakral bölgede total hareket sagital düzlemde fleksion ve ekstansion olarak kabul edilir. Bu yapıya uygun olarak bu iki hareketin oluşturduğu kombinasyon lumbosakral bölgede bulunan intervertebral diskler üzerinde ilave yük oluşturmaktadır.

Faset eklemlerinin iki ana hareketi vardır: Translaksiyon (kayma) ve distraksiyon (açılma). Öne fleksionda her iki tarafta, lateral fleksionda tek tarafta kayma olur. Bir tarafta açılma, diğer tarafta kompresyon olursa oluşan hareket rotasyondur. Dorsal bölgede ise faset eklemleri horizontal düzlemle 60 derecelik açı yapacak şekilde yerleşmiş olması, bu bölgeden lateral fleksion rotasyon hareketlerinin yapılmasına izin vermektedir.Lumbar fleksionda, faset eklem yüzeylerinin birbirinden ayrılması bu bölgeden bir miktar lateral fleksion ve rotasyon hareketinin yapılabilmesine imkan tanımaktadır.

Faset eklemlerini özellikle rotasyon ve hiperfleksion hareketleri üzerinde frenleyici etkileri mevcuttur. Rotasyonda faset eklem yüzlerinin, fleksionda ise faset eklem kapsülünün önemli oranda bu hareketleri frenleyici yönde direnç oluşturduğu gözlenmiştir.

İNTERVERTEBRAL DİSKLER

Tüm lumbar kolon yüksekliğinin %33 ünü diskler meydana getirmiştir. Bu bölgede yer alan diskler  taşıdığı ağırlıkla orantılı olarak en geniş yüzeye sahiptir. Disk kalınlığının vertebra cismi kalınlığına olan oranı mobilitede oldukça önemlidir. Bu oran arttıkça segmentin mobilitesi artmaktadır. Lumbar bölgede bu oran 1/3 olup torasik bölgeden daha fazla, servikal bölgeden ise daha azdır. İntervertebral diskler ortada yer alan nukleus pulpozus, onu çeviren anulus fibrozus ve diskin üst ve altında yer alan, vertebral son plaklar ile yakın ilişki içinde olan kartilajinöz lamellerden meydana gelmiştir. Anulus fibrozusun üst ve alt yüzlerinde yer alan bu lameller; çevrede epifizyal halkaya, merkezde ise kartilajinöz son plağa sıkıca bağlanmışlardır. Anulus fibrozusun en dışında yer alan, vertebral kortekse sıkıca bağlanan, anterior ve posterior longitüdinal ligamentlerle yakın ilişki içinde olan, oldukça dayanıklı liflere Sharpney lifleri denmektedir

ANULUS FİBROZUS:

Nukleus pulpozusu saran anulus fibrozus fibroz konsantrik lamellerden meydana gelmiş fibroelastik ağ yapısındadır.Diske gelen kuvvetin %75 ini taşır. Tendon ve diğer ligamentlere göre çok daha esnek olmasının nedeni; yapısını oluşturan liflerin diziliş şekli ve içeriği proteoglikan miktarının fazla olmasındandır. Konsantrik lamelleri oluşturan lifler; disk yüzeyi ile 30 derecelik açı yapacak şekilde ve birbirine komşu iki tabakada ters yönde dizilim gösterirler.Bu dizilim şekli iki vertebranın birbiri üzerinde yuvarlanma (rocker-like) hareketi yapmasına izin verirken, makaslama (shearing) hareketini kısıtlar.     Anulus fibrozus esas olarak kollogen yapıya sahip olmasına rağmen %65-70 gibi oldukça yüksek oranda su ihtiva etmektedir.. Kuru ağırlığının %50-55ini kollogen lifler oluşturmakta, geriye kalanını ise keratin sulfat, kondroitin sulfat gibi proteoglikanlar ve glikoproteinler oluşturmaktadır.. Anulus fibrozusun ön tarafı daha kalın ve belirgin olduğu halde arka tarafı daha incedir.   

NUKLEUS PULPOZUS:

Ortada yer alan nukleus pulpozus visköz bir sıvı kıvamında olup, jelatinöz matriks içine gömülmüş olan gevşek, narin ince kollojen liflerden meydana gelmiştir. Nukleus pulpozus anulus fibrozusun tam ortasında yeralmayıp 1/3 arka kısmına yakın yerleşmiştir. Disk alanının %40-50sini ihtiva eder. Nukleusun ihtiva ettiği lifler jelatinöz matriks içinde merkezde dağınık periferde ise oblik tarzda dizilmiş olup, bu diziliş şeklinin nukleusun fonksiyonunda önemli bir role sahip olduğu düşünülmektedir. nukleus pulpozusun ihtiva ettiği su miktarı anulus fibrozusun ihtiva  ettiğinden daha fazla olup genç yaşlarda %88 iken, bu miktar ileri yaşlarda %65 seviyelerine kadar düşmektedir. İhtiva ettiği kollogen, tip II olup kuru ağırlığının ancak %20-30 unu oluşturmaktadır proteoglikanlar (kondroitin 6 ve 4 sülfat, keratin sulfat) ve hyaluronik asit nukleusta bulunan diğer maddelerdir. . Yaşla ve eklem dejenerasyonuyla oranları değişir.

İntervertebral disk, üstte ve altta vertebral son plaklara sıkıca bağlanan kartilajinöz lameller ihtiva eder..

Erek postürde kompresyon kuvvetinin büyük kısmı posterior anulus, fleksion postüründe ise anterior anulus tarafından taşınır. Yüksek basınç altında diskten son plaklara doğru sıvı kaçışı olurken, alçak basınç altında diskteki proteoglikanlar çevreden sıvı çekerler. Lumbar fleksionda bu sıvı alışverişi daha fazla olmaktadır. Yük altında, anulus ihtiva ettiği sıvının %11ini nukleus ise %8ini kaybederken içindeki Na ve K gibi su tutucu elektrolitlerin konsantrasyonunun artmasıyla disk uzun süre basınç altında kalsa bile geriye kalan sıvıyı tutarak basınca karşı koyabilir. Disk basınç ortadan kalkar kalkmaz kaybettiği sıvıyı tekrar geri emer. Nukleus ihtiva ettiği suyun 8 misli sıvıyı absorbe etme yeteneğine sahiptir.

 LUMBAR BÖLGE LİGAMENTLERİ

Lumbar bölge vertebral korpusların ön ve arkasında yer alan oldukça kuvvetli iki  ligamente sahiptir.

 Anterior longitüdinal ligament vertebra korpuslarının ön yüzünü örten ve anulus fibrozus lifleri ile yakın ilişki içinde olan oldukça dayanıklı ve geniş bir ligamenttir. Anterior longitüdinal ligament lumbar ekstansiyonu kısıtlayıcı bir fonksiyona sahiptir.

 Lumbar bölgeyi aşırı ekstansiynunu engeller ve böylece  ön intervertebral disk aralığının genişlemesinin engellenmesine,  arka intervertebral disk arlığının daralmasına ve dolayısıyle bu bölgede yer alan faset eklem yüzlerinin birbiri üzerine binerek zorlanmalarını frenler. Lumbosakral açının dolayısıyle lumbar lordozun arttığı durumlarda  bu tablo ortaya çıkmaktadır. Özellikle iliopsoas kasının kısa oluşu, kalça ekstansörlerinin veya abdominal kasların yeterince güçlü olmaması pelvisin yukarı rotasyonunun, diğer bir deyişle posterior pelvik tiltin tam yapılamamasına neden olur ki buda lumbar lordozun artması demektir. Lumbar bölge stabilizasyonunda rol oynayan en önemli ligamenttir.

Posterior longitüdinal ligament ise vertebra cisimlerinin arka yüzünü örten ve bunlara oldukça sıkı şekilde yapışan bir ligament olup intervertebral disk seviyelerinde anulus fibrozus lifleri ile birleşmek üzere her iki yana doğru bir açılanma gösterir.. Bu ligamentin disk seviyelerinde iki yana doğru ilerleyen bir açılanma göstermesi arkadan diske verdiği desteğin azalması demektir. Bu disk hernilerinin en önemli anatomik nedenlerinden birisidir. Bu ligamentin disk herniasyonunun meydana gelmesinde oynadığı rollerden biride L1 seviyesindenitibaren genişliğin gittikçe azalması ve L5-S1 seviyesinde bu genişliğin yarıya inmesidir.

Lateral ligament ise anterior ve posterior longitüdinal ligamentler arasında yer alan ve intervertebral disklere sıkıca bağlanan diğer bir ligament olup lateral fleksionlar üzerinde kısıtlayıcı etkisi vardır.

Ligamentum flavum ise spinal kanalın arkasında laminalar arasında yer alan yanlara doğru intervertebral foramenlere kadar uzanan oldukça esnek bir ligamenttir. Bu esneklik içerdiği yüksek orandaki elastinden kaynaklanmaktadır Üstteki laminanın alt ön yüzüne alttaki laminanın ise üst arka yüzüne yapışan ligament böylece spinal kanalın arka yüzünde nöral yapıları koruyan oldukça esnek bir duvar oluşturur.

 Ortada interspinöz ligament  liflleri ile yakın ilişki içindedir. Yanlara doğru geniş bir yelpaze oluşturan bu ligament faset eklemi alttan desteklediği gibi, bu eklemin ön yüzünde de eklem kapsülü olarak görev yapar. Lumbar hiperfleksion üzerinde frenleyici etkisi olup elastik yapısından dolayı tekrar normal postüre dönmede yardımcı rol oynar. Ancak ligamentin bu fonksiyonundan ziyade tüm lumbar bölge hareketlerinde spinal kanalın arka yüzünde yumuşak bir ortam oluşturarak buradaki nöral yapıları koruduğu belirtilmiştir.

Transvers çıkıntılar arasında yer alan intertransvers ligamentler, spinöz çıkıntılar arasında uzanan interspinöz ve spinöz çıkıntıları üstten örterek ilerleyen supraspinatus ligamentler beraberce çalışarak özellikle bu bölgede oluşan makaslama kuvvetine karşı önemli bir direnç oluştururlar.

Özellikle supraspinatıus ligamentinin oluşturduğu gerilim vertebralar üzerine gelen kayma kuvvetinin azaltılmasında oldukça önemlidir Lumbar fleksiondan ekstansiona gelirken son 45 dereceye kadar anatomik yapılar gergin ligamentler sayesinde korunmaktadır. Ancak lumbar lordozun erken ortaya çıkması bu yapılar üzerindeki ligament desteğinin kaybına , dolayısıyle ekstansör kasların daha uzun süreli çalışmasına yolaçar.

LUMBAR BÖLGENİN KAN DOLAŞIMI

Bu bölgenin beslenmesi direk aortadan olmaktadır. Aortun arkasından çıkan dört çift lumbar arter ilk dört vertebrayı, orta sakral arterden gelen beşinci çift ise beşinci lumbar vertebrayı besler. Sakrum ise superior medial ve hipogastrik arter tarafından beslenir. Posterior sakral foramenden çıkan bu arterler aynı zamanda distal lumbar bölge kaslarının beslenmesinden sorumludur.

 Kapakçıklara sahip olmayan venöz sistem aldığı kanı vena kava inferiora boşaltır. İnternal ve eksternal anterior ve posterior venöz dolaşım arasında oldukça yaygın anastomozlar vardır. Kapak sisteminin olmaması pelvis ile lumbosakral bölge arasındaki venöz dolaşımın oldukça yakın ilişki içinde olmasına neden olur ki buda pelvik bölgeden lumbosakral bölgeye metastazları kolaylaştırmaktadır..

Doğumda direk kan damarları yoluyla beslenen disk, üçüncü dekada doğru bu damarların tıkanmasıyla kartilajinöz son plaklardan diffüzyon yolu ile beslenir. Lumbar fleksion hareketi intervertebral disklerin beslenmesinde oldukça önemlidir.

 LUMBAR BÖLGE KASLARI

Bu bölgenin kaslarını örten lumbodorsal fasya; yukarıda kostalara, aşağıda sakruma, yanlarda latissimus dorsi ve transversus abdominis kaslarının fasyalarına, ortada ise spinöz çıkıntılara bağlanmışlardır.

1-Ekstansörler:

-Fasyanın altında multisegmental bir dizilim gösteren erektör spina kasları yer almaktadır. Bu kaslar sakrum, iliak kemik, lumbar spinöz çıkıntı ve supraspinöz ligamente sıkıca bağlanmışlardır.Lumbar bölgede başlıca üç kolon oluştururlar.

En dışta iliokostalis (lateral band), ortada longissimus (orta band), en içte spinalis (medial band). Bu kasların görevi luımbar bölgeyi ekstansiyona ve lateral fleksiyona getirmektir.

-Erektör spina kaslarının altında transvers spina kasları yer almaktadır

2-Fleksörler: rektus abdominalis, transversus abdominalis, internal ve eksternal abdominal oblik kaslardır.

3-Lateral fleksörler: Kuadratus lumborum internal ve eksternal abdominal oblik kaslardır.

4-Rotatorlar. İnternal ve eksternal abdominal oblik kaslar.

LUMBAR BÖLGENİN İNNERVASYONU

Spinal sinirin ikiye ayrılmasıyla meydana gelen posterior primer rami, medial ve laterall olarak ikiye ayrılır.

.Faset eklemlerinin innervasyonundan medial dal sorumludur.. Her bir faset eklemi birbirine komşu iki medial dal tarafından innerve edilir. Paraspinal kaslar medial dal tarafından , deri innervasyonu ise lateral dal  tarafından sağlanmaktadır. Multifidus, intertransversalis, interspinöz kaslar, interspinöz ligament, ligamentum flavum, spinöz çıkıntılar, lamina ve lumbodorsal fasya, posterior primer rami tarafından innerve edilmektedir.

Lumbar omurganın önemli duyusal innervasyonu sinuvertebral sinir (Luschka'nın rekürren siniri) tarafından sağlanmaktadır. Sinuvertebral sinir, spinal sinir anterior ve posterior olarak ikiye ayrılmadan önce ondan ayrılır. İlgili segmentteki sempatik gangliondan gelen sempatik lifleride bünyesine katarak intervertebral kanal yoluyla spinal kanala giren sinir; pedikül ve posterior longitüdinal ligament civarında inen, çıkan ve transvers dallara ayrılır. Herbir sinir dalı karşıdan gelen simetrik dallarla yaygın anastomoza sahiptir. Posterior longitüdinal ligament, anulus fibrozusun arka dış lifleri, anterior dura mater, posterior vertebral periost ve lateral resessuslar sinuvertebral sinir tarafından innerve olurlar.

Posterior anulus fibrozusta posterior longitüdinal ligament ile bağlantılı olan sinir sonlanmaları tespit edilmiş olup diskin diğer bölümlerinde sinir sonlanmalarına rastlanmamıştır. . Ağrının kaynağı annulustur ve bu çok zengin paravertebral sempatik zincirle taşınmaktadır 

Nukleus pulpozus ve anulusun nukleusa bakan ve iç kısmında sinir sonlanması yoktur.