Kombine cerrahi katarakt ekstraksiyonu ve glokom cerrahisinin aynı seansda simultane yapıldığı cerrahi girişimleri kapsamaktadır. Glokom ve katarakt farklı etiyolojiye sahip olsa da esas olarak ileri yaşta görülmelerinden dolayı her iki rahatsızlığın aynı olguda birlikte olması oftalmologlarca sık karşılaşılan bir durumdur. Yine kullanılan glokom ilaçlarının katarakt gelişimini hızlandırdığı ve psödoeksfoliatif glokom gibi bazı glokom türlerinde beraberinde katarakt olma olasılığının yüksekliği bilinmektedir (1,2).
Kombine cerrahinin amacı tek bir cerrahi girişimle göz içi basıncının düşürülmesi ve görme keskinliğinin artırılmasıdır. Bu şekilde hastanın rehabilitasyonu hızlı olacak, zaman ve parasal yönden de giderler azalacaktır (9). Kombine cerrahide esas sorun katarakt ve glokom cerrahisinin temel prensiplerindeki zıtlıktan kaynaklanmaktadır. Katarakt cerrahisinde globun tonus ve stabilitesi değişik tünel insizyon teknikleri ile sağlanmaya çalışılırken, glokom cerrahisinde sürekli bir filtrasyon amaçlanmaktadır (9).
Trabekülektomi ve katarakt cerrahisi:
Kombine cerrahide komplikasyon gelişimini azaltmak amacıyla değişik teknik yaklaşımlar gündeme gelmiştir (9). Küçük insizyonlu katarakt cerrahisinin gündeme gelmesi e aynı anda hem glokom hem de kataraktı olan olgularda cerrahi yaklaşımı değiştirmiştir. Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonunun standart olarak uygulandığı dönemlerde kombine cerrahinin riskleri yüksekti (7,8). Uzun dönemde başarı sadece trabekülektomi uygulanan gözlere göre oldukça düşük idi (16,17). Bu nedenle çoğu cerrah kombine girişimden kaçınmaktaydı. Ancak fakoemulsifikasyon cerrahisi kombine katarakt ve glokom cerrahisinde başarıyı önemli ölçüde artırmıştır. Konjoktiva diseksiyonunun azalması, trabekülektomi insizyonu genişletilmeden katlanabilir İOL’in göze yerleştirilebilmesi gözde daha az travma ve inflamasyona neden olmakta ve bu da başarıyı artıran en önemli faktör olarak gözükmektedir (15). Derick ve ark.nın (18) fakotrabekülektomi ile trabekülektomiyi karşılaştırdıkları çalışmada her iki yöntemle benzer sonuçlar elde edilmiştir. Çalışmada tüm gözlere mitomisin uygulanmıştır. Ancak Park ve ark.(19) trabekülektominin sonuçlarını fakotrabekülektomiye göre daha başarılı bulmuşlardır. Bu çalışmada tüm gözlere ameliyatta mitomisin yerine 5-FU uygulanmıştır. Kozobolis ve ark.(4) fakotrabekülektomide forniks ya da limbus tabanlı konjonktival açılımı karşılaştırdıkları prospektif çalışmada göz içi basıncının düşme derecesinin benzer olduğunu, forniks tabanlı açılımda ameliyat süresinin daha kısa, göre keskinliğinde düzelmenin daha hızlı ancak erken dönemde blebde sızdırma oranının daha yüksek olduğunu saptamışlardır.
Fakotrabekülektomide inflamasyon ve subkonjoktival fibrozisi azaltmak, cerrahi başarıyı artırmak için antimetabolit kullanılabilmektedir. Bilindiği gibi glokom cerrahisinde kullanılan antımetabolitler mitomisin C ve 5-fluorourasildir. Budenz ve ark.(12) fakotrabekülektomi uygulanmış gözlerde peroperatif mitomisin-C ve 5-Florourasil uygulamasının etkinliği retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Çalışmada mitomisin uygulanan gözlerde başarı 5-florourasil uygulananlara göre istatistiksel fark olmasa da daha iyi saptanmıştır. Yapılan diğer çalışmalarda kombine cerrahide 5-FU’den ziyade mitomisin uygulanmasının başarıyı artıracağı, bu etkinin özellikle filtrasyon cerrahisi açısından risk taşıyan olgularda belirgin olduğu ileri sürülmüştür (20-23).
Fakotrabekülektomi teknik olarak tek girişten, ki bu durumda fakoemulsifikasyon ve trabekülektomi aynı bölgeden yapılmaktadır, ya da ayrı iki lokalizasyondan uygulanabilmektedir. Tek girişten yapılan cerrahi ile konjonktiva ve skleranın daha çok manipule edileceği ve bu nedenle fibrozisin daha çok uyarılması ile başarı şansının daha düşük olacağı düşünülebilir. Borggrefe ve ark.nın (9) yaptıkları prospektif randomize çalışmada fakotrabekülektomi 25 göze tek girişten, 25 göze ise iki ayrı girişten uygulanmıştır. Her iki girişimde etkinlik ve komplikasyonlar açısından sonuçlar benzer bulunmuştur. Tek girişle cerrahi yapılanlarda postoperatif dönemde kullanılan antiglokomatöz ilaç sayısı diğer gruptan anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. Tek girişle yapılan cerrahinin süre olarak daha kısa olması ve cerrahta pozisyon değişimine ihtiyaç duyulmaması avantaj olarak gösterilmiştir. Dizayn olarak bu çalışmaya benzer iki çalışmada da aynı sonuçlar elde edilmiştir (10, 11).
Aynı anda hem glokom hem de kataraktın mevcut olduğu bir olguda illaki kombine cerrahinin uygulanması gerekmez. Bu olgularda sadece katarakt cerrahisi uygulanabilir, glokom cerrahisi önce uygulanıp bir süre geçtikten sonra katarakt cerrahisi uygulanabilir ya da kombine aynı seansda katarakt ve glokom cerrahisi uygulanabilir. Yaklaşımın nasıl olacağına karar verilirken mevcut glokomun tipi, optik sinirde hasarlanmanın derecesi, göz içi basıncı kontrolünün ne ölçüde olduğu ve kataraktın durumuna göre karar verilmelidir (6). Göz içi basıncı ilaçlarla iyi kontrol altında ve optik sinir zararlanması minimal olan bir olguda sadece katarakt cerrahisi uygulanması düşünülebilir. Göz içi basıncı yine ilaçlarla kontrol altında ancak optik sinir zararlanması ileri düzeyde ise böyle olgularda kombine cerrahi düşünülmelidir(6). Katarakt cerrahisi sonrası özellikle glokomlu gözlerde daha belirgin olmak üzere erken postoperatif dönemde göz içi basıncı yükselmesi olabilmektedir. Kombine cerrahi uygulanması bu riski azalmaktadır (13). Optik sinirde harabiyetin ileri düzeyde olduğu bir glokom hastasında sadece katarakt cerrahisinin uygulanması bu nedenle sakıncalıdır. Önce glokom cerrahisi uygulanıp daha sonra 2. aşama olarak katarakt cerrahisi uygulanabilir. Ancak bu durumda vizuel rehabilitasyon gecikir. Ayrıca katarakt cerrahisi sonrası fonksiyonel bir blebin fonksiyonunda azalma ve göz içi basıncının yükselmesi söz konusu olabilir. Katarakt cerrahisinin kendisinin de tek başına göz içi basıncında azalma yaptığı bilinmektedir. Ancak bu etki geriye dönüşümlüdür, uzun vadeli değildir. İlaçla kontrol altına alınamamış glokom var ancak katarakt çok yoğun değilse glokom cerrahisi öncelikle düşünülebilir . Hedef basınç yüksekse trabekülotomi ya da non-penetran cerrahi düşünülebilir. Bu girişimler kataraktta progresyona neden olmazlar. Hedef basıncın düşük olması gerekiyorsa trabekülektomi uygulanmalıdır. Trabekülektomi kataraktın progresyonuna neden olacağından böyle gözlerde katarakt yoğun olmasa bile katarakt cerrahisinin kombine yapılması uygun olacaktır (6). El-Sayyad ve ark.(27) fakotrabekülektomi ile ardışık olarak önce trabekülektomi daha sonra katarakt cerrahisi uygulanmış gözleri karşılaştırdıkları çalışmalarında her iki yöntemin benzer sonuçla verdiğini saptamıştır. Yine Donoso ve ark.(28) fakotrabekülektomi ile ardışık uygulanan cerrahide sonuçların farklılık göstermediğini bildirmişlerdir.
Hastada primer açı kapanması glokomu varsa önce trabekülektominin yapılması durumunda postoperatif dönemde ön kamara darlığının gelişme olasılığı yüksektir. İnflamasyon ve steroidli damlalar kataraktın ilerlemesine neden olacak bu da sekonder bir katarakt ameliyatını gündeme getirecektir. Katarakt cerrahisi filtrasyon yapan blebde disfonksiyona neden olabilir. Bu nedenle iki aşamalı cerrahi planlanıyorsa önce katarakt ekstraksiyonunun yapılması daha mantıklı gözükmektedir. Kataraktın alınması direnaj açısının genişlemesine katkıda bulunacaktır. Bu tip gözlerde kombine cerrahi yapılmasının avantajları şöyle sıralanabilir:
1) Hastanın ikinci bir girişimden kurtarılmış olması;
2)Postoperatif erken dönemde intraoküler basınç yükselmeleri önlenmiş olur;
3) Fonksiyon gören blebin ikincil bir katarakt cerrahisi ile fonksiyon kaybına uğrama ihtimali önlenmiş olur;
4) Katarakt cerrahisinin göz içi basıncını düşürücü etkisi eklenmiş olur;
5) Trabekülektomi sonrası gelişecek dar ön kamara riski azalmış olur (29).
Kombine viskokanalostomi ve katarakt cerrahisi:
Non-penetran filtrasyon cerrahisi olan viskokanalostomi de hem katarakt hem de glokomu olan gözlerde fakoemulsifikasyonla kombine uygulanabilmektedir. Çalışmalar viskokanalostominin trabekülektomiyle kıyaslandığında daha az komplikasyon riski taşıdığını ancak, trabekülektominin göz içi basıncını düşürürme etkisinin daha belirgin olduğunu göstermiştir. Trabekülektominin viskokanalostomiye göre dezavantajları başlıca postoperatif ön kamara darlığı, hipotoni, koroid dekolmanı, bleble ilişkili problemler ve artmış endoftalmi riski olarak sıralanabilir. Ancak postoperatif hedef basınç düşük ise bunun viskokanalostomi ile her zaman sağlanamayabileceği unutulmamalıdır (12,30). Wishart ve ark(31) fakoviskokanalostomi uygulanarak 2 yıl takip edilmiş olguların sonuçlarını sundukları prospektif çalışmalarında 2 yıl sonunda %97 olguda ilaçsız göz içi basıncının 21 mmHg’nın altında olduğunu saptamışlardır. Park ve ark (32) kombine viskokanalostomi ve katarakt cerrahisi uygulanmış gözlerle sadece fakoemulsifikasyon uygulanmış ve 2 yıl süreyle takip edilmiş olgularda en son takipte fakoviskokanalostomi grubunda göz içi basıncınının ortalama 3.6±2.6 mmHg, sadece katarakt cerrahisi uygulananlarda ise ortalama 0.8±3.1 mmHg azalma olduğunu saptamışlardır.
Fakoviskokanalostomi de teknik olarak tek bölgeden ya da ayrı 2 bölgeden uygulanabilir. Gimbel ve ark(12) fakoviskokanalostomi uygulanmış 83 gözün 6 aylık sonuçlarını retrospektif olarak irdeledikleri çalışmalarında aynı bölgeden ya da farklı iki bölgeden yapılan girişimde benzer sonuçlar elde ettiklerini belirtmişlerdir.
Kombine trabekülotomi ve katarakt cerrahisi:
Filtrasyon cerrahisi kapsamında olmayan diğer bir glokom cerrahisi trabekülotomidir. Tanito ve ark.(3) fakoviskokanalostomi ile kombine trabekülotomi ve katarakt cerrahisi uygulanan olguların sonuçlarını karşılaştırdıkları çalışmalarında fakoviskokanalostomi uygulananlarda bir yıl sonunda göz içi basıncının 21 mmHg, 17 mmHg ve 15 mmHg altında olan olguların yüzdesi sırasıyla %95, %67 ve %32 olarak saptanmış, trabekülotomi yapılan grupta da benzer sonuçlar elde edilmiştir. Bu nedenle yazarlar optik disk hasarının ileri boyutta olduğu ve hedef göz içi basıncının 15 mmHg altında olması gereken hastalarda ve yine normal tansiyonlu glokomda fakoviskokanalostomi girişimini önermemişlerdir. Kubota ve ark (5) kombine fakoemulsifikasyon ve trabekülotomi girişimini preoperatif göz içi basıncı değerlerinin çok yüksek olmadığı olgularda uygulanmasını, göz içi basıncı çok yüksek veya görme alanında hızlı bir progresyon gösteren olgularda mitomisinli trabekülektominin tercih edilmesini önermektedirler. Tanito ve ark(25) fakotrabekülotomi sonuçlarını irdeledikleri çalışmalarında takiplerde göz içi basıncının yaklaşık 4-5mmHg düştüğünü saptamışlardır. 15 mmHg’nın altında GİB sağlanan olguların oranı 1. yılda %30, 3. yılda %13.5 olarak bulunmuştur. Trabekülotominin etkinliğinin mitomisinli trabekülektomininki kadar belirgin olmasa da blebde sızdırma, hipotoni, dar ön kamara, koroid dekolmanı gibi komplikasyonların trabekülektomiye göre daha az rastlanması nedeniyle optik sinirde harabiyetin ileri düzeyde olmadığı uygun vakalarda trabekülotominin tercih edilebileceğini belirtmişlerdir. Yine aynı yazarlar yayınladıkları başka bir çalışmada trabekülotomi başarısında yaşın önemli bir prognostik faktör olduğunu, ileri yaşlarda trabekülotominin başarısının arttığını saptamışlardır (26). Hoffman ve ark.(24) kombine trabekülotomi ve katarakt cerrahisi uygulanmış olgularda en sık karşılaşılan komplikasyonun (olguların %20.05’inde) hifema olduğunu belirtmişlerdir.
Trabeküler aspirasyon ile kombine katarakt cerrahisi:
Trabeküler aspirasyon psödoeksfoliatif glokomda uygulanabilen bir filtrasyonsuz glokom cerrahisi türüdür. Aynı zamanda kataraktı olan psödoeksfoliatif glokomlularda fakoemulsifikasyonla kombine uygulanmış ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir (13,14). Avantajı humör aközün doğal yoldan (trabeküler ağ) dışa akımını kolaylaştıran bir yöntem olmasıdır. Bu nedenle de filtrasyon cerrahisi sonrası tipik olarak karşılaşılabilecek problemler trabeküler aspirasyon girişiminde söz konusu değildir. Şayet hedeflenen göz içi basıncı düşük ise trabeküler aspirasyon önerilmemektedir. Çünkü ancak trabekülektomi ile daha düşük düzeylerde göz içi basıncı elde etmek mümkün olacaktır. Psödoeksfoliatif glokomda optik sinir harabiyeti oldukça ileri boyutta olabilmesinden dolayı trabeküler aspirasyon cerrahisine kar zarar oranı hesap edilerek karar verilmelidir (13).
Sonuç olarak küçük insizyonlu katarakt cerrahisinin gündeme gelmesi ile glokom ve katarakt birlikteliği olan olgularda kombine girişimler artık günümüzde başarı ile uygulanabilmektedir. Yapılacak girişime karar verilmeden önce göz içi basıncının seviyesi, glokomatöz optik nöropatinin derecesi, kullanılan antiglokomatöz ilaçların sayısı, kataraktın seviyesi, hastanın uyumu ve genel sağlık durumu iyice irdelenmeli ve uygulanması gereken en uygun yöntem belirlenmelidir.
