İncebağırsak besinlerin sindiriminin ve emiliminin gerçekleştiği hayati bir organdır. İnce barsağın uzunluğu yaklaşık 4metre (3-4.5m) kadar olup bunun % 40' ı duodenum ve jejunum, % 60 'ı da iluem olarak adlandırılan ince barsak kısımları tarafından oluşturulur. İncebağırsağın emilim yüzeyi yaklaşık 200-400 m2 kadardır. Emilim yüzeyi alanındaki bu genişlik barsakların iç yüzeyini döşeyen mukaza kıvrımları ve villüs ve mikrovilüsler olarak adlandırılan ve mikroskop altında görülebilen milyonlarca çıkıntı sayesinde oluşturulur. Villuslar incebağırsağın boşluğuna doğru çıkıntı yapan uzantılardır, mikrovillüsler ise yaklaşık 1 mikron uzunluğunda ve 0.1 µm çapında olup ancak mikroskopla görülebilen ve enterosit olarak adlandırılan barsak hücrelerinin uzantılarıdır (mikron milimetrenin bindebiridir). İncebağırsakta emilim villuslarda meydana gelir.
Çölyak hastalığı nedir ve nasıl ortaya çıkar?
Gluten enteropatisi olarak ta bilinen Çölyak hastalığı (Celiac disease, Celiac sprue, nontropical sprue) barsaklarda besin maddelerinin sindiriminin ve emiliminin bozulmasına yol açan bir hastalıktır. Çölyak hastalığı olan insanlar buğday, arpa, çavdar ve bir dereceye kadar da yulafta da bulunan bir protein olan gluten' e karşı hassasiyet gösterirler. Bu kişiler gluten içeren gıdalarla beslendiklerinde ince barsakların iç yüzeyini örten hücrelerden oluşmuş olan ve mukoza diye adlandırılan kısımda meydana gelen immunolojik reaksiyonlar sonucunda bu bölgede bulunan emici hücrelerde harabiyet oluşur (İmmunolojik reaksiyon = Vücudun bağışıklık sistemi tarafından oluşturulan bir tür iltihabi reaksiyon). Oluşan bu harabiyet sonrasında vücut için gerekli olan besin maddelerinin sindirimi ve emilimi bozulacağından, ishal ve zamanla vücutta bu maddelerin eksikliği başlar. Bu nedenle Çölyak hastalığı emilim bozukluğu ile giden barsak hastalıkları arasında sınıflandırılır. Çölyak hastalığı olan insanlar glutensiz diyetle beslendiklerinde barsaklarında oluşan harabiyet düzelir, ancak tekrar glutenli gıdaları tüketmeye başlamaları halinde hastalığın bulguları yeniden ortaya çıkar.
Çölyak hastalığı genetik bir hastalıktır, bu hastalığın oluşmasına yol açan genler aile içinde geçiş gösterebilir. Çölyak hastalarının % 10 kadarında ailede çölyak hastalığı olan başka bireyler bulunur. Cerrahi girişimler, hamilelik, doğum yapma, bazı viral enfeksiyonlar ve şiddetli ruhi sıkıntılar hastalığın ortaya çıkmasına sebep olabilir. Zencilerde ve Asya kökenlilerde daha nadir görülür. Her yaşta ortaya çıkabilmesine rağmen 8-12 aylık çocuklarda ve 30-40 yaş aralığında daha sık görülmektedir.
Çölyak hastalığının gerçek sıklığı bilinmemektedir. Hastalığın giderek artan sıklıkta akla gelmesi ve teşhisde kullanılan testlerin yaygınlaşması hastalığın eskiye nazaran daha sık görülür olmasından sorumlu olabilir. Hastalık en sık olarak batı Avrupa ve Kuzey Amerika'da yaşayan insanlarda görülmektedir. Bu bölgelerde yaşayan her 300 kişiden birinde çölyak hastalığı bulunmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri genelinde çölyak hastalığı sıklığı 1/3000 civarındadır. Ancak kan bankasındaki kanlar üzerinde yapılan serolojik çalışmalar her 300 kişiden birinde bu hastalığın bulunabileceğini düşündürmektedir.
Çölyak hastalığının nedeni nedir?
Çölyak hastalık vücutta immunolojik cevabı tetikleyen çevresel (gluten) ve genetik faktörlerin birlikte rol oynaması sonucunda ortaya çıkar. Yani çölyak hastalığın oluşması için hem genetik yatkınlık hem de bir çevresel faktör olan glutenle temas gereklidir.
İmmunolojik reaksiyonlar:
Buğday, arpa, yulaf ve çavdarda bulunan bir madde olan gluten'in aktif maddesi olan gliadin'in ince barsakların iç yüzeyini döşeyen emici hücrelerle etkileşimi çölyak hastalığının oluşmasında rol oynayan en önemli mekanizmalardan biridir. Çölyak hastalığı olan bir kişi gluten (gliadin) içeren bir gıda ile beslendiğinde bağışıklık siseminin bu maddeyi yabancı bir madde olarak kabul etmesi sonucunda (bir tür allerji) vücudun bağışıklık sistemi aracılığı ile bu maddeye karşı antikor olarak adlandırılan bazı maddeler üretmeye başlar (Anti-gliadin antikorlar gibi). Bu antikorların gliadinle karşılaşması sonucunda ortaya çıkan immunolojik reaksiyonun esas olarak oluştuğu yer ince barsak mukozası olduğundan bu reaksiyon sonrasında ince barsak mukozasında emilim bozukluğu ile sonuçlanan bir hasarlanma oluşur.
Çölyak hastalığı olan insanların kanında anti-gliadin antikor dışında iki tür antikor daha bulur. Anti-gliadin antikorların aksine bu antikorlar kişinin kendi dokularına karşı oluşmuş antikorlardır. Bunlardan biri ince barsağın iç yüzeyini döşeyen emici hücrelerin yapısında bulunan bir maddeye karşı oluşan anti-endomysial antikorlar', diğeri de hücrede bulunan bir enzime karşı oluşmuş olan anti-transglutaminaz antikorlar' dır. Bu antikorların varlığı çölyak hastalığının oluşumunda otoimmunitenin rol oynadığını göstermektedir (Otoimmunite: Vücuttaki bağışıklık sisteminin vücudun kendi yapısındaki oluşumları hasarlamaya, yok etmeye çalışması- bir tür kendini tanıma kusuru).
Çölyak hastalığının belirtileri ve bulguları nelerdir?
Çölyak hastalığı çocuklarda ve erişkinlerde farklı belirtilerle kendini gösterir. Çocuklarda gelişme ve büyüme geriliği çölyak hastalığının erken bulgusu olabilir. Karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal, huysuzluk, davranış bozuklukları ve okulda başarısızlık görülebilecek diğer belirtilerdir. Bulguların ortaya çıkması ve şiddetlenmesi yıllar sürebilir. Genellikle adolesan döneminde bulguların şiddetinde kısmen de olsa bir azalma görülür.
Çölyak hastalığı erişkinlerde genellikle 30-40 yaş civarında ortaya çıkarsada daha ileri yaşlarda da görülebilir. Özellikle yağlı gıdaların alınmasından sonra belirginleşen ishal, karında gaz ve rahatsızlık hissi, karın ağrıları, iştahı iyi olduğu halde kilo alamama veya kilo kaybı ve yorgunluk erişkin yaşta ortaya çıkan çölyak hastalığın başlıca bulgularıdır. Bazı çölyak hastalarında yıllarca aralıklı ishal ve hazımsızlık dışında başka bir bulgu olmayabilir. Kadınlarda adet bozuklukları ve hamile kalamama, erkeklerde cinsel güçte azalma çölyak hastalığında nadir de olsa görülebilecek olan diğer belirtilerdir.
Çölyak hastalığı tedavi edilmediğinde ince barsaklardaki emilim bozukluğu nedeniyle zamanla vücutta vitamin, mineral ve diğer besin maddelerinin eksikliği ortaya çıkar. Bunlar arasında özellikle demir, folik asit ve B12 vitamini eksikliği sonucunda değişik şiddetlerde olabilen kansızlık (anemi) en sık görülen bulgulardan biridir. Bunun yanında D vitamini ve kalsiyum emiliminin bozulması sonucunda kalsiyum seviyesinde azalma, kemik erimeleri ve kırılmaları, A vitamini eksikliğine bağlı görme bozuklukları ve cilt problemleri, B vitamini türevlerinin eksikliğine bağlı denge bozukluğu ve his kusurları gibi sinir sistemine ait problemler, K vitamini eksikliğine bağlı pıhtılaşma bozuklukları ve kanamalar, sodyum, potasyum ve magnezyum gibi maddelerin eksikliğine bağlı kas güçsüzlükleri ve protein (albumin ve diğer proteinler ) eksikliğine bağlı bacak ödemleri ve bağışıklık sisteminde zayıflama barsaklardaki emilim kusuru sonucunda ortaya çıkabilecek diğer bulgulardır. Çölyak hastalığında görülebilecek başka bir rhatsızlık da su çiçeğine benzer bir görünümü olan, daha çok sırtta, alt ve üst ekstremitelerde ve kalçalarda kaşıntılı, döküntülü ve su toplayan lezyonlarla ortaya çıkan ve dermatitis herpetiformis olarak adlandırılan bir cilt hastalığıdır. Ayrıca bazı romatizmal hastalıklar, tiroid bezi ve böbreküstü bezi hastalıkları da çölyak hastalığı ile birlikte bulunabilir.
Çölyak hastalığı nasıl teşhis edilir?
Çölyak hastalığından şüphelenildiğinde doktorunuz ayrıntılı bir beden muayenesinden sonra sizden bazı kan ve dışkı testleri isteyecektir. Kalsiyum, magnezyum, potasyum, protein (albumin, immun globulinler ve pıhtılaşma faktörleri), kolesterol, B12 vitamini, A vitamini, folik asit ve demir gibi bu hastalıkta vücutta eksilebilecek bazı maddelerin kandaki seviyelerinin ölçülmesi, tam kan sayımının yapılması ve iltihap belirteçlerinin kontrol edilmesi yanında çölyak hastalığının teşhisinde kullanılan bazı serolojik testlerin de yapılması gerekir. Anti-endomysial, anti-transglutaminaz, anti-gliadin ve anti-retikülin antikorlar günümüzde çölyak hastalığının teşhisinde yardımcı olan serolojik testlerdir. Bu serolojik testlerin hastalığın tanısındaki değerleri yüksektir (%55-95). IgA eksikliği olan bireylerde bu testler yanlış negatif çıkabilir.
Çölyak hastalığının teşhisinde mutlaka yapılması gereken bir diğer inceleme endoskop yardımı ile ince barsak mukozasından doku örneği alınmasıdır. Bu işlem için yapılacak girişim normal gastroskopiden farklı değildir (Bkz. Endoskopi). Endoskopi sırasında ince barsak mukozasındaki yapısal değişikliklerin görülmesi de mümkün olmaktadır. Alınan doku örneğinin özel yöntemlerle boyandıktan sonra mikroskop altında incelenerek bu hastalığa ait olabilecek bulguların görülmesi hem çölyak hastalığının kesin teşhisi hem de bu hastalıkla karışabilecek lenfoma gibi başka hastalıkların ayırımı için kesinlikle gereklidir.
Teşhiste kullanılabilecek diğer yöntemler baryumlu ince barsak filmi çekilmesi ve ince barsakların kapsül endoskopi veya enteroskopi ile görüntülenmesidir. Özellikle belirgin kilo kaybı, karın ağrısı, kansızlık, gece terelemeleri ve kanama gibi bulguları olan hastalarda bu incelemelerin biri veya birkaçının yapılması ve gerektiğinde bilgisayarlı batın tomografisi gibi başka görüntüleme yöntemlerine başvurulması gerekebilir.
Çölyak hastalığı nezaman ve nasıl tedavi edilmelidir?
Erken dönemde teşhis edilmediğinde çölyak hastalığı ciddi problemlere yol açabilir. Yukarıda tarif edilen bulgulara benzer şikayetleri ve/veya ailesinde çölya hastalığı öyküsü olanların bir gastroenteroloğa başvurmaları gerekir. Çölyak hastalığı ailevi geçiş gösterdiğinden hastaların yakınlarının da en azından serolojik testlerle incelenmesi uygun olacaktır. Çölyak hastalığı olanların %10 kadarında anne, baba, kardeş veya çocuklarında da aynı hastalık görülebilmektedir. Gebelik döneminde kansızlığı belirgin ölçüde şiddetlenen kadınların çölyak hastalığı yönünden araştırılması gerekir.
Çölyak hastalığında tedavinin temelini sıkı bir glutensiz diyet uygulanması oluşturur. Bu amaçla gluten içeren tahıl ürünleri ( buğday, arpa ve çavdar) kullanılarak yapılan gıda maddelerinin kesinlikle yenmemesi gerekir. İçinde buğday parçacıkları bulunabileceğinden, en azından hastalığın erken dönemlerinde, yulaf da yenmemelidir. Pirinç, mısır, patates ve soya unundan yapılmış ürünler yenilebilir. Normal un yerine pirinç unu veya mısır unu ve bunlardan yapılan hamur işleri tercih edilmelidir. Mısır şurubu sos vb. yapımında kıvam artırıcı olarak kullanılabilir.
Meyve, sebze, yumurta ve et ürünlerinin yenmesinde sakınca yoktur ancak sosların hazırlanmasında buğday unu kullanılmamalıdır. Alkollü içecekler ve meyva suları aşırıya kaçılmamak şartıyla içilebilir. Bira ve viski az miktarda tolere edilebilir ancak şikayetleri başlatıyorsa içilmemelidir. Gluten içermeyen bir diyetin uygulanması normal beslenmeye göre daha pahalı, güç ve sıkıcı olabilir. Bu nedenle kesin teşhis konulmadan bu tür bir diyetin uygulanması tavsiye edilmez.
Günümüzde çölyak hastaları için hazırlanmış çeşitli gıda ürünleri büyük marketlerden kolaylıkla temin edilebilmektedir. Alınan gıdaların etiketleri dikkatle okunmalı ve gluten içeren bir gıda maddesi içerip içermediği araştırılmadan çölyak hastasına verilmemelidir. Piyasada satılmakta olan ve gluten içermediği sanılan birçok üründe (salata sosları, hazır pudingler vb.) gluten bulunabilmektedir. Sıkı diyet uygulayan bir çölyak hastasının günün birinde glutenle tekrar karşılaşması ciddi tablolara yol açabileceğinden bu durum özellikle önemlidir. Bu hastalarda laktaz eksikliği (laktoz intoleransı) de olabildiğinden başlangıçta süt ve sütlü gıdaların alınmaması tavsiye edilmelidir.
Glutensiz diyete başlanmasından günler sonra şikayetlerde azalma görülmeye başlar. Şikayetlerin tamamiyle ortadan kalkmasına rağmen barsak mukozasının tamamiyle iyileşmesi bazen 2 yıl kadar uzun bir süre alabilirse de barsak mukozasındaki iyileşme genellikle 3-6 ay içinde gerçekleşir.
Çölyak hastalığında ilaç tedavisi yoktur. Glutensiz diyete cevap vermeyen hastalarda kortikosteroid tedavisi denenebilir. Sıkı bir glutensiz diyet uygulayan hastalarda hastalık genelde iyi bir gidiş gösterir. Tedavi edilmeyen hastalarda barsaklardaki emilim bozukluğunun devam etmesine bağlı yukarıda anlatılan bulgular devam edecektir. Tedaviye cevap vermeyen vakalarda ince barsakların lenfoma gibi başka hastalıklarının araştırılması gerekir. Tedavi edilmeyen vakalarda uzun dönemde ortaya çıkabilecek ciddi bir hastalık bir tür ince barsak kanseri olan ve Non-Hodgkin lenfoma (NHL) olarak adlandırılan bir hastalıktır. Çölyak hastalığı olanlarda NHL görülme sıklığı normal bireylere göre üç kat daha fazladır. Sıkı diyet uygulanan vakalarda kansere dönüşüm engellenebilmektedir.
