Depresyonun klinik belirtileri nelerdir ?

Depresyon, kelime anlamı olarak, çökkünlük demektir. Ruhsal depresyonda da bütün psi­şik faâliyette bir çökme görülür ve kendisini değişik alanlarda belli eder:
 

a)      Bilişsel [kognitif] alanda: Kendini değersiz, önemsiz, suçlu görme, dikkatini toplayamama, hâfıza bozuklukları gibi...

b)      Duygulanımsal [affektif] alanda: Çökkünlük, ağlama isteği, sıkılma gibi...

c)      Vejetatif [otonom] alanda: Uyku, iştah ve cinsel hayatta bozulmalar gibi...

d)      Davranışsal alanda: Rötardasyon [yavaşlama-gecikme], ajitasyon [huzursuzluk-yerinde duramama], dürtü [drive] ve itki [impulse] denetimi bozuklukları [intihar teşebbüsü, kavgacılık, aşırı yeme] gibi...

e)      Bedensel [somatik) alanda: Baş, karın ve çeşitli vücut ağrıları, adale gerginliği gibi...

Bu alanlardaki sıkıntıların öğrenilebilmesi için uygun sorular sorulmalı, “sempatik” ve­ya “antipatik” değil, ama, “empatik” bir şekilde hastaya yaklaşılmalıdır. Biraz aşağıda uygun sorulardan ör­nekler okuyacaksınız.
 

Eşduyum (empati) kendinizi karşınızdakinin yerine koyup, nesnelliğinizi de kaybetmek­sizin, onun ne hissedip düşündüğünü anlamaya çalışmak demektir; iyi bir psikiyatrik mu­aye­nenin ol­mazsa olmaz özelliklerinden biridir. İyi bir psikiyatrik muayenenin diğer vazge­çilmez şartları arasında tarafsızlık, hekimin so­rumluluk ve yükümlülüklerinin sınırlarını iyi bilmesi, metakomünikasyonu [anlatılanların altında ya­tan, esas kastedilen şeyleri] iyi okuyabilmesi, bunun için de çok dikkatli bir gözlemci olması sa­yı­labilir.
 

Psikiyatri hâlâ biyolojik belirteçlerden [markers] oldukça mahrum bir tıp dalı olduğu için, teşhis ve sınıflamalar büyük ölçüde klinik muayene ve gözlem bulgularına dayanarak gerçekleştirilebilmekte ve hastalıklara sendromik düzeyde yaklaşılmaktadır.
 

Pek çok ruhsal belirti yeterince güvenilir ve anlaşılır bir şekilde tasvir ve târif edilmişse de, bu durumun getirdiği kaçınılmaz öznellikten kurtulabilmek için hemen her insan dav­ranışı ve düşüncesini [düşünceler de zihinsel davranışlardır] ölçen ölçekler geliştirilmiştir. Bunların sonuç­larına göre de DSM - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), ICD - Inter­na­tional Clas­si­fication of Diseases gibi sınıflama ve teşhis sistemleri geliştirilmiştir.
 

Yâni, bir dahiliyeci veya cerrah fizik muayene, görüntüleme teknikleri ve tahliller sâye­sinde -genellikle- nesnel bir şekilde teşhisi ve tedaviyi yönlendirme tâlihine sâhipken, “ta­babet-i akliyede” bu iş büyük ölçüde hekimin becerisine ve tecrübesine kalmaktadır. Bahsedi­len ölçekler de ancak eğitimli profesyonellerin elinde işe yaramaktadır; onlarda dahi, ge­çerli­lik-güvenilirlik çalışmalarına rağmen, farkında olarak veya olmayarak, tabiplerin “aradıklarını bulma” ihtimâlleri göz ardı edilemez. Tanılara “... kadar sürede aşağıdaki semptomlardan en az ... tânesi mevcutsa, bunlar başka bir genel tıbbî bozukluğa veya madde kullanımına bağlı değilse ve kişinin toplumsal, meslekî, âilevî işlevlerinde anlamlı derecede bozulmaya yol açıyorsa, işte o zaman .... denir” şeklinde varılabilmektedir. Bu da, psikiyatrik semiyolojiye ve nozolojiye hâkim ve vâkıf olmanın önemini teyit etmektedir. ABD’de yapılan çok yeni bir araştırmada (Kocsis ve ark. 2008), kronik MDB’u olan hastaların dahi en fazla %33’ünün yeterli doz ve sürede antidepresan kullanabildikleri, bu tâlihlilerin de yaşlı, evli, beyaz, uzun süredir hasta olan ve melânkolili olanlar veya hayat boyu süren PB’lular arasından çıktığı tesbit edilmiştir. Bu bulgular da son on senede yeterli tedavinin artmadığına delâlet etmektedir ve gerek hastaların, gerekse yakınlarının, hâttâ bütün toplumun eğitiminin önemini vurgulamaktadır.
 

Bu alanlarla ilgili depresyon semptomları ve belirtilerinin tesbiti için muayene esnasında sorulması uy­gun olacak sorular arasında şunlar sayılabilir (birinciler açık uçlu ve genellikle süreklilik belirten özelliktedir, cevap olumsuzluk taşıyorsa ikinciye geçilmesi uygun olur):
 

Semptom                              Uygun Sorular                                                            

Çökkün duygudurum                         Son zamanlarda kendinizi nasıl hissediyorsunuz?

    Kendinizi hüzünlü, çökmüş veya ümitsiz hissediyor musunuz?                                                          

İrritabilite                                               Kolay sinirlenir misiniz?

     Son zamanlarda daha kolay sinirlenir oldunuz mu?

İlgi ve haz kaybı (anhedoni)               Hayattan zevk alıyor, önceden de size haz veren şeylerden halâ haz duyuyor musu­nuz?

 Önceden haz duyduğunuz, zevk aldığınız şeylere karşı ilginiz azaldı mı, eski keyfi   alamıyor musunuz?

Hayattan sıkılma (Özellikle ergenlerde intihar                     Hayattan zevk alıyor, önceden de size haz veren şeylerden halâ haz duyuyor musunuz?

eğilimleri hayattan bıkma,sıkılma şeklinde ifâde bulabilir).        Hayattan bıktınız mı? Hayatınız eskiden daha mı keyif verici, coşkulu idi?

Uyku bozuklukları                                           Uykularınız nasıl?

                                                              Eskisine göre daha az veya fazla uyuyor musunuz? Uykuya dalma güçlüğü veya Sık sık uyanma şikâyetiniz var mı?
                                                              Her zamankinden erken ve sıkıntıyla uyanıyor mu­sunuz?

 

İştah veya Kilo değişikliği              İştahınız nasıl?

Eskisine göre daha az veya daha fazla yiyor musunuz? Kilo aldınız mı veya kay­bettiniz mi?

 

Değersizlik hisleri                           Kendinizi başarılı ve işe yarar hissediyor musunuz?

Kendinizi işe yaramaz, kapıp koyuvermiş gibi veya ailenize lâyık değilmiş gibi his­sediyor musunuz?

 

Konsantrasyon güçlüğü                 Kendinizi bir konuya yeterince verebiliyor musunuz?

Zihninizin yavaşladığını, karıştığını ve kendinizi uğraştığınız konulara yeterince ve­remediğinizi hissediyor musunuz?

 

Psikomotor rötardasyon                 Günlük faâliyetinizde bir değişiklik var mı?

veya ajitasyon                                    Her zamankinden daha yavaş hareket eder veya konuşur oldunuz mu?

Sürekli konuşmak, hareket etmek ihtiyacı duyuyor musunuz?

 

İntihar düşünceleri                          Hayatı yaşanmaya değer buluyor musunuz?

Kendinizin veya aileniz hakkında “ölseler daha iyi olur” diye düşündüğü­nüz oluyor mu? Kendinize zarar vermeye veya öldürmeye teşebbüs ettiniz mi? Ne zaman? Kaç kere? Nasıl teşebbüs ettiniz? Kendinizi veya ya­kın­larınızı öldürmeyi düşünüyor musunuz? Düşüncelerinizi gerçekleştirmenize engel olan nedir?

 

Sosyal çekilme                               Her zamanki kadar toplum hayatına katılıyor musunuz?

Son zamanlarda diğer insanlara karşı (ailenize, arkadaşlarınıza, meslektaşlarınıza) olan ilginizde azalma var mı?

 

Cinsel isteksizlik                            Cinsel hayatınız nasıl?

                                                           Eskisine göre cinsel isteklerinizde ve faâliyetinizde azalma var mı?                   

Toplumumuzda insanlar genellikle mahrem hayatlarından, öncelikle de cinselliklerinden bahset­mekten hoşlanmaz ve bundan kaçınırlar. Yukarıdaki soruya sıradan bir kişi­nin vereceği cevap ge­nel­likle “iyidir” şeklinde olacaktır. Gelişmiş Batı ülkelerinde dahi he­kim­lerin bu konuda soru sormaktan çekindikleri bilinmektedir. Bu konunun irdelendiği bir a­raş­tırmada genel tıbbî yardım için mü­racaat eden hastalardan sâdece %32’sine [erkeklerin %43’ü, kadınların ise %21’i] cinsel hayatlarının sorulduğu ama %79’unun kendilerine bu konuda suâller yöneltilse daha memnun olacaklarını ifâde ettiği, pratisyenlerin %90’ının cinsel hi­kâ­ye almayı uygun bulmadıkları, alanların ise %26’sının bu sâyede yeni ve önemli tıbbî is­tih­barat topladıklarını söyledikleri, %39’unun da bu vesileyle hastalarını çok daha iyi anlayabildiklerini ifşa ettikleri tesbit edilmiştir. Güven verici ve empatik bir ta­vırla ayrıntılı sorular sorulursa, pek çok cin­sel isteksizlik, erektil işlev bozukluğu veya erken bo­şalma vak’ası ya­kalana­bilir. Bunun önemi, söz ko­nusu sorunların hem depresyonu arttırıyor hem de sonucu o­larak gö­rü­lüyor olabilmesidir. Ayrıca, se­çilecek ilâç açısından da yol göste­rici olacaktır. Anor­gazmi, sertleşme güçlüğü veya geç boşalma sebebiyle sı­kıntı çeken bir hastaya SSGİ verip sorunlarını iyice arttırmak akıllıca olmaz ve hem kompli­yansı hem tedaviye bağlılığı bozar; erken boşalma ve performans anksiyetesi olan bir hastada ise tam tersi geçerli olacaktır. Sigara tiryakisi olup da bundan kurtulmak isteyen bir hastada bupropion akılıca bir tercihtir. Yoğun rötardasyonu ve ati­pik özel­likleri olan bir depresyonluya sedatif etkili antidep­re­sanları [amitriptilin, paroksetin, mirta­zapin, trazodon gibi] vermek iyi bir seçim oluşturmayacaktır...
 

Bizim insanlarımız meslekî başarısızlıklarını ve maddî sorunlarını da anlatmaktan pek hoşlanmaz ve bunu ayıp telâkki ederler. Tıpkı cinsellik konusunda olduğu gibi, bunun da ustaca sorgulan­ma­sı gerekir. Bir başka önemli husus da, hiç psikiyatra gitmemiş ve tamamen başka bir tıbbî sorunu için muayene edilip tedavi başlanmış olan hastalarda, altta yatan bir depresyon da mevcutsa, bu durumun kompliyansı bozacağı olgusudur. Eğer şu veya bu sebeple tıbbî tedavi başlanan bir hastada tedaviye uymama, ilâçlarını ısrarla aksatma problemi varsa, akla altta yatan depresyon gelmelidir. Depresyonlu hastalar, olmayanlara oranla 3 misli kompliyanssızlık sergi­ler.

Çeşitli ruh hastalıklarına neyin yol açtığı ve seyri konusunda bâtıl itikatlar maâlesef çok yaygındır. Gelişmiş ülkelerde dahi bunların şaşırtıcı örneklerine rastlanmaktadır. Meselâ 1990’ların başında ABD’de yapılan bir araştırmada, toplumun ne oranlarda neye inandığının ilginç bir dökümü ortaya serilmiştir:
 

            %71        Duygusal zayıflığa bağlıdır

%65        Kötü yetiştirilmeye, anne babanın kötü eğitimine bağlıdır

%45        Kurbanın kendi kabahatidir, iradeyle yenilebilir

%43        Tedavisi mümkün değildir

%35        Bir günahın sonucudur

%10        Biyolojik bir temeli vardır; beyni ilgilendirir

Hâlâ gelişmiş Batı ülkelerinde bu konunun tartışması yapılmakta, moralistlikle terapistliğin kavramsal açıdan karıştırıldığı, en azından tartışıldığı görülmekte­dir. Hâlbuki, bu paradigma karmaşası, her iki yaklaşıma da ancak zarar verir. Günümüz Türkiyesi’nin tamamı ele alındığında, maâlesef, yukarıdakinden daha da hazin bir tablonun ortaya çıkacağı rahatlıkla söylenebilir.
 

Tarih boyunca depresyonun sebebinin ne olduğu ve nasıl sınıflandırılacağı araştırıla gel­miş, bu arada pek çok ilginç fikirler de ortaya atılmıştır. Hristiyan âleminin önemli tarihî şahsiyetlerinden birisi olan Aziz Paul depresyonun “Tanrı’dan gelen” ve “bu dünyadan gelen” iki tipini tanımlamıştı!
 

Depresyon pek çok natürel, nurtürel, kültürel ve çevresel etkenlerin etkisiyle, özellikle de olumsuz hayat olaylarının yaşanmasıyla [vak’aların 2/3’ünde kadarında] tetiklenen, bâzen bunlardan birisinin diğerlerinin önüne geçtiği, biyolojik yatkınlığın da önemli rol oynadığı bir hastalıktır. Bütün mes’ele, konuya tek bir bakış açısıyla, tek bir paradigmayla bakmamak ve indirgeyici davranmamaktır. Psikomotor bozulma me­lânkoli için bütün kültürlerde ve zamanlarda özgül kabûl edilmiştir. “Endojen-eksojen, reaktif-nörotik” gibi iki kısımlı [binary] ve “depresyon depresyondur, alt-tipleri sâdece ve klinik tablonun şiddetine göre ayrılır” şeklindeki üniter yaklaşımlar arasındaki tartışma hâlen de sürmektedir. “Bütün ruhsal süreçlerin nihaî müşterek yolu beyindir” parsimonisi işi kolaylaştırıyorsa da, altta yatan [bozuk] mekanizmanın nerede ol­duğu hususunda bir ışık tutmakla beraber, ne olduğu hususunda bir izah getir­me­mekte­dir.
 

Depresyonlu hastaların müracaat şikâyetleri şöyle özetlenebilir:

     Başlangıç Döneminde                           Orta Dönemde                                              İleri Dönemde                             

 Yoğun sıkıntı                                       Konsantrasyon güçlüğü                         Hayatını kontrol altına alamama

 Uyku bozukluğu                                  Düşünceler                                             Cinsel işlev bozulması

     Anksiyete                                             Çökkün duygudurumu                           İlişkilere, başkalarının ne düşün-

                                                       Evhamlar                                                düğüne takma

                                                                                                                         Maddî sorunlar, iş sorunları

                                                                                                                         Sorumluluklar: Âile, çocuklar...

                                                                                                                         Bedensel yakınmalar

                                                                                                                         Madde kullanım bozuklukları

Tipik bir depresyon vak’asında hastanın kendine bakım ve ilgisi azalmıştır. Üstü başı perişan, pis ve bakımsızdır; genellikle kronolojik yaşından daha ihtiyarmış izlenimi bırakır. Er­kekse saçı sakalı uza­mıştır, kadınsa bakımsızdır, saçları yağlanmıştır. Yıkanamadığı için ter koku­yor olabilir.
 

Rötarde depresyonlularda bitkin, çökkün ve bedbin bir yüz ifadesi vardır. Gözleri kolayca dolar, ağlama eğilimi belirgindir. Fersiz bakışları genellikle yere yönelmiştir, seslendi­ğinizde zahmetle size ba­kar. Hâlsiz ve bitkindirler, çabuk yorulurlar [anerji-adinami]. Es­kisi­ne oranla haz duydukları, zevk al­dıkları şeyler azalmış, alâka sahaları daralmıştır [anhe­doni]. Şiddetli rötardas­yon durumlarında mut­laka bipolariteden şüphelenilmeli­dir.
 

Konsantrasyon güçlüğü, kendini bir konuya verememe mutattır. Ajite vak’alarda ise huzursuzluk, tedirginlik ve telâş, endişe dolu bakışlar dikkati çeker. Kadim Grek alfabesindeki aynı isimli harfe benzediği için omega melânkolika [Ώ] denen kaş çatıklığı tipiktir. Yüzünde endişe veya tam tersine, apati hâkim olabilir. Katatoni derecesin­deki ağır hastalarda şizofre­niyle karıştırı­la­bilecek derecede künt hatta düzleş­miş duygulanım müşahede edilebilir; böyle bir hastada nâdiren işitilebilecek elem dolu bir iç çekiş veya ağlamaklı ifâde önemli bir ipucu olacaktır.
 

Burunla ağız kenarları arasındaki nazolabial oluklar aşağı doğru kıvrılmış ve derinleşmiş­tir. Dudaklar ağlamaklı titreyişlerle sarsılabilir. Böyle hastalar hemen hiç gülmezler; gülümseseler bile bu, ancak, acı bir tebessümdür. Zeki, entellektüel ve duygularını açığa vurmayı sevmeyen kişilerde, çok ağır olmadıkça, depresyonun hoş bir tebessümün arkasında giz­leniyor olabileceğini akıldan uzak tutmamalıdır. Gülümseyen yüz depresyonu ekarte ettir­mez! Bâzılarında ise öfke, tahammülsüzlük, ir­ritabilite, kolay “bozum olma”, küsme ve alın­ganlık vardır. Hemencecik kavga çıkarabilir­ler, bağırıp çağırabilir, hâttâ dövüşebilirler.

“Marka” şortu ve tişörtü, elinde motosiklet kaskı ile ilk görüşmeye gelen yakışıklı ve nâzik borsacının son derecede mütebbessim ve nüktedan tavrının altındaki anksiyete, depresyon ve irritabiliteyi görüşmenin ilerleyen dakikalarında fark edip, müteakip Rorschach testinde de yoğun depresif belirti çıktıktan sonra, antidepresan başlayıp psikoterapiye aldık ve haftalar içerisinde, hayatını zehir eden ve o zamana kadar kader olarak kabûl ettiği pek çok olumsuzluk düzeldi.
 

İştahsızlık ve kilo kaybı tipiktir; atipik depresyonlarda ise aşırı uyuma [hipersomni], aşırı iştahlılık [hiperoreksi] ve özellikle tatlı ve hamur işlerini [karbohidratları] aşırı ye­me [hiperfaji] sonucu şişmanlama görülür. Aynı şekilde, tipik depresyonlarda uykuya dalamama [inisi­yal insomni], sık sık uyanma [temadiyet: sürdürüm insomnisi], sabah mu­tattan erken saatte sıkıntıyla uyan­ma [terminal insomni] görülürken, atipik depresyonlar­da aşırı uyuma [hipersomni] ve uykulu­luk [somnolans] tabloya hâkim­dir. Çocuklarda ve ergenlerde ise isyankârlık, okul kırma, baştan çı­karıcılık ve kavgacılık gibi antisosyal davra­nışlar görülebilir. Yaygın, gezici ve belli bir organik sebebe bağlanama­yan, bağlanabilse da­hi, bunun mev­cut şiddeti izahtan uzak kaldığı ağrılar, bilhassa baş ağ­rısı depresyonda sık görü­lür (Doksat 1998); yaşlılarda duy­gudurum çökkünlüğü değil de, bu tip beden­sel şikâyetler tab­loya hâkim olabilir.
 

Tipik depresyon vak’alarında alkol ve müsekkin ilâçlar [anksiyolitikler, özellikle de benzodiYa­ze­pinler] bir nev’î “kendini ilâçlama” tarzında fazla miktarda tüketilirken, atipik depresyonlu­lar uyanık kalabilmek için çay, kahve, kolalı meşrubat gibi uyarıcı maddeleri sûiis­timâl ederler. Her iki grupta da, sonuç olarak, bir kısır döngüile depres­yon ve anksiyete ar­tar.
 

Ağır depresiflerin omuzları çökmüş, kamburları çıkmıştır. Yüzlerini veya başlarını ellerinin arasına alıp dü­şün­ce­lere bo­ğulmuş bir şekilde otururlar. En sevdikleri kişiler veya şey­ler dahi onları keyiflendiremez, hayatın tadı tuzu kalmamıştır. Hasta yavaş hareket eder, az ve kısık sesle konuşur, etrafla ilgisi azalmıştır [bradipsişi]. Ağır vak’alar da bir kelimelik cevap alabilmek için aynı soruyu defalarca sormak gerekebilir [semimutizm].
 

Ajite vak’alar yerlerinde duramazlar, sıkın­tıyla dola­şarak persevere bir şekilde endişelerini dile getirip dururlar. Böyle hastalarda obsesif rumi­nas­yon [“zihinsel geviş getirme”] de­nen endişeli otomatik dü­şünceler ve takıntılar tipiktir. Ken­dilerinin veya yakın­larının sağlığı hakkında abartılı ve­himleri var­dır; doğum son­rası dep­resyonlarında çocuğunun sağlığı hakkında aşırı evhamla­nan anne manzarası mutattır.
 

Eğer tabloya psikotik belirtiler eklenmişse ve bunlar duygudurumla uyumlu ise genellikle sentrifügal mahiyettedir [hastadan etrafa yayılır]: Bütün kötülüklerin kaynağı ve kökeni kendisidir, suçlu­dur, iç organları çürümektedir veya zâten ölmüştür [Cotard sendromu], şeytandır, kendisini suçlayan sesler du­yar gibi... Fransız ekolünde bu hezeyanlar şöyle adlandırılır: Küçüklük hezeyanları [délire de micromanie – délire de petitesse], harabiyet heze­yanları [délire de ruine], lâyık olmama heze­yanları [délire d’indignité], asla iyileşemeyeceği hezeyanı [délire d’incurabilité], ebedî lânetlenme hezeyanı [délire de damnation étérnale], ölümsüzlük hezeyanı [délire d’immortalité], kendisinden herkese bulaşan hastalık[lar] olduğu hezeyanı [délire d’enormité], inkâr hezeyanları [délire de négation]...
 

Duygu­durumla uyumsuz psikotik özellikler ise her türlü olabilir ve bu tip vak’aları, en azından başlan­gıçta, şizofreni ve benzeri psikotik süreçlerden ayırt etmek güç olabilir; belirtiler sentripetal mahiyette de [etraftan hastaya gelen] olabilir: Paranoid tefsirler, perseküs­yon [kötülük görme] hezeyanları gibi...
 

Her hâlükârda, melânkolik hezeyanlar genellikle mikromanyak muhtevalı ve monotondur; her şeyden kendini sorumlu tuttuğu için pasiftir ve mutlaka kötü şeyler olacağını düşünür [délire d’attente]. Bâzı hastalar yemek yememe [sitiofobi], kendisini ağır bir suçun fâili olarak ihbar etme veya böyle bir suç işleyip teslim olma gibi dolaylı intihar yollarına başvurabilirler. Böyle ağır depresyonlu vak’aların zaman idrakleri de değişmiştir; kronolojik zaman sâbit olmasına rağmen, psişik zamanları çok yavaşlamıştır, geçmek tükenmek bilmez. Eskiden “envo­lüsyonel melânkoli” denen yaş dönümü melânkolisi günümüzde ayrı bir depresyon tipi o­larak telâkki edilmemektedir.

Far­ma­kojenik depresyo­na maâlesef çok sık rastlıyoruz. Hastanın psikiyatrik hikâyesi ve durumu hiç dik­kate alınmadan re­zerpin, metil dopa, bro­mokriptin, steroid gibi ilâçlar kolayca re­çete edilmektedir. Ak­si de doğrudur, has­tanın bi­po­laritesini sor­gulamadan antidepre­san başlayan bir hekimin iyatrojenik olarak onu manik kaymaya sürük­lemesi ihtimâl dâhilindedir.