Üremeye yardımcı teknikler (ÜYT)'deki güncel ilerlemelere rağmen, nonobstrüktif azoospermi (NOA) olgularının tedavisi halen problem olma özelliğini taşımaktadır. Testislerden elde edilen spermatozoaların intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI)'nda kullanılmalarıyla ilk gebeliklerin bildirilmesini takiben, NOA olgularının tedavilerinde de yeni bir dönem başlamış oldu. Yine de, TESE tekniğinde son yıllarda elde edilen ilerlemeler neticesinde bu olguların %24-81'inda spermatozoa elde edilebilmesine ve %18 ile 38 arasında gebelik sağlanabilmesine rağmen, testis biyopsilerinde şiddetli bozulma bulunan erkeklerin %58-76'sında, sperm elde edilmesinde başarısız kalınmaktadır (1,2). Çoğu olguda oosit toplanması (OPU) ile eşzamanlı planlanan TESE işleminde başarısız kalınması, kadında hiperstimülasyon gibi morbiditesi yüksek komplikasyonlarla karşılaşılma riskini de beraberinde getirmektedir. Bundan kaçınmak için ICSI'den önce tanısal amaçlı TESE yapılması ve bulunan spermin ileride kullanılmak üzere dondurularak saklanması önerilmiş, ama çok az sayıda hücrenin bulunması durumunda dondurma-çözünme sonrası bu hücrelerin kaybı sorunu ortaya çıkabilmektedir. Aynı zamanda, elde edilen yetersiz kalitedeki spermatozoa ile fertilizasyon ve gebelik başarıları da düşük kalmaktadır.
TESE kararı verilen bir olguda başarıyı artırmaya yönelik dikkat edilmesi gereken bazı hususlar vardır. Öncelikle TESE tekniği ele alınmalı. Uygulama alanı gittikçe genişleyen mikroTESE yöntemi, ICSI günü yapılan TESE sırasında spermatozoa bulamama olasılığına karşı hem hücre bulma şansını arttırmakta, hem de çoklu biyopsilemenin potansiyel zararlarından kişiyi korumaktadır. Burada amaç; komplet spermatogenez içerebileceği daha önceki çalışmalarda ortaya konmuş olan, diğerlerinden daha dolgun ve daha opak-beyaz tubüllerin, ameliyat mikroskobu altında, x25-30 büyütmede seçilerek çıkarılmasıdır. Fibrotik alanlar ve Sertoli cell-only tubülleri arasında böyle tubüller kolaylıkla ayırt edilebilirler (3). Mikrocerrahi yöntemle yapılan TESE, testislerden spermatozoa elde etme oranlarını, standart TESE ile karşılaştırıldığında %16.7-45'den %42.9-63.6'a çıkarmıştır (4,5). TESE sırasında ameliyatın mikroskop kullanılarak yapılması hem vasküler travmayı minimalize ederek testis içerisinde hematom gelişme riskini ortadan kaldırır hem de çıkarılan doku volümünü anlamlı ölçüde azaltır.
MikroTESE uygulamasında hücre elde etme başarısı sadece teknik beceriye değil, çıkarılan doku örneklerinin laboratuvarda hazırlanma uğraşına da bağlıdır. Testiküler doku örnekleri hazırlanırken yeterli süre ayrılması ve enzimatik yöntemlerin eklenmesi konusunda da olumlu sonuçlar bildirilmektedir (3).
Hipogonadotropik hipogonadizim (HH); infertil erkeklerin yaklaşık %1'inde görülür. Olguların tamamına yakınında azoospermi söz konusudur. Gonadotropinlerle tedavisi mümkün olmakla birlikte, spermatogenezin normale dönmesi için en az 2 yıl sürdürülmesi gerekir. Ejakulatta sperm çıkmasını sağlamaya yönelik tedavinin uzun zaman gerektirmesi hastalarda gerek ekonomik gerekse psikolojik bakımdan önemli problemler yaratmaktadır. Oysa ejakulatta çıkmadan önce testislerde spermatozoanın görülmesi daha erken gerçekleşebilir. İlk olarak Meseguer ve ark., HH bulunan 30 yaşında azoospermik bir erkekte, gonadotropinlerle replasman tedavisini takiben, ejakulatta görülmemesine rağmen TESE ile testislerden motil spermatozoa elde etmeyi başarmışlardır (6). Arkasından, gonadotropin tedavisine rağmen azoospermik kalan 15 HH'li infertil erkeği takip eden daha geniş bir seride de, TESE ile %73'ünde spermatozoa elde edilmiş olup, ICSI sonrası toplam 17 siklusta %20 gebelik sağlanabilmiştir (7). Netice olarak, HH'ye bağlı azoospermik erkeklerde 3-6 ay gonadotropin replasman tedavisi yapılmasını takiben, eğer ejakulatta sperm çıkmıyorsa daha fazla beklenmeksizin TESE yöntemine geçilerek, ICSI'de kullanılmak üzere testislerde spermatozoa aranılabilir.
Yüksek FSH ile seyreden testiküler yetmezlikli azoospermi olguların tedavisinde bir diğer yaklaşım ise yakın tarihte Cornell grubundan Schlegel ve ark. tarafından, Klinefelter sendromlu erkeklerde bildirilmiştir (8). Böyle erkekler arasında yüksek FSH ve düşük testosterona sahip olanlar 2-3 ay süreyle bir aromataz inhibitörü kullanılarak tedavi edilmişlerdir. Aromataz inhibitörü ile testosteron yanıtı alınamaması durumunda tedaviye hCG eklenerek devam edilmiştir. Sonuçta, klasik uygulama ile %40-48 olan TESE ile spermatozoa bulma başarısı %72'ye yükselmiştir. NOA olgularındaki %58'lik orandan da yüksek bulunması, TESE öncesi testiküler androjenlerin uyarılmasının sonucu olumlu yönde etkileyebileceğini ortaya koymaktadır. Daha önceki çalışmalarda da belirtildiği gibi, testosteron/östrojen oranının belirli bir eşik değerin altında kalması durumunda spermatogenez bozulabilmektedir (9). Aromataz inhibitörleri bu olgularda seminal parametrelerde kantitatif olarak anlamlı düzelme sağlayabilirler.
Azoospermik olup, FSH tedavisinden fayda gören bir diğer hasta grubu ise primer FSH yetmezlikli olgulardır. Serum FSH değerleri alt sınırda olan böyle erkeklerde FSH tedavisi ile seminal parametreler düzelebilir ve gebelik beklenebilir (10,11,12).
Hasarlı olarak adlandırılan,denatüre ve fragmante DNA taşıyan spermatozoa oranlarının sperm parametrelerindeki bozulma ile anlamlı bir ilişki gösterdiği, infertil erkeklerde daha yüksek oranlara çıktığı gösterilmiştir (13). Tüp bebek programına alınan erkelerde semen parametreleri ile DNA integritesi arasında negatif korelasyon bulunmaktadır (14). Dolayısıyla, spermatogenez bozukluğuna bağlı NOA'de testislerden elde edilen az sayıda spermin kullanıldığı ICSI olgularında DNA hasarlı spermatozoanın oosite enjekte edilme riski de artacaktır. Gerçekten de, gebelik elde edilemeyen TESE sperminde DNA hasarlı spermatozoa oranları, gebelik görülenlere göre %68 daha fazla bulunmuştur (15). Benzer şekilde Lopes, DNA hasar sıklığı ile ICSI sonrası fertilizasyon oranları arasında anlamlı ölçüde negatif bir ilişkinin varlığına dikkat çekmektedir (16). Fertilizasyon oranı %20'nin altında kalan olguların %75'inde spermleri ileri derecede (>%25) DNA kırığı içermekteyken, fertilizasyon arttıkça (>%80) hasarlı sperm taşıyan olgu sayısı da azalmaktadır. İlginç olarak, ICSI sırasında normal morfolojide sperm seçilmiş olsa bile fertilizasyon oranları düşük kalmaktadır. Yine de bu konuda henüz bilgilerimiz kısıtlıdır. Aksine bulgular da mevcut olup, yüksek oranda DNA hasarlı sperm içeren semen örnekleri kullanılarak yapılan ICSI olgularında eğer morfolojisi normal spermatozoa enjekte edilmişse, fertilizasyon ve gebelik oranlarının DNA hasarlı sperm oranları ile ilişkili olmadığı da önerilmiştir (17).
Sperm kromatin hasarlarının tedavisinde FSH kullanımı çok sayıda çalışmada araştırılmıştır. İnfertil erkeklerde FSH tedavisinin sperm genetik yapısında morfolojik bozuklukları azaltıcı etkisi bulunduğu ultrastrüktürel çalışmalarda ortaya konmuştur. Kısıtlı sayıda olmakla birlikte prospektif, kontrollü, randomize çalışmalarda, ICSI öncesi erkeğin FSH ile tedavi edildiği çiftlerde implantasyon oranlarında anlamlı düzelme kaydedilmiştir (18). Ben-Rafael ve ark., prospektif, randomize, crossover planlanan çalışmalarında, normogonadotropik erkeklerde FSH tedavisinin fertilizasyon oranlarını artırıcı etkisini spermin subsellüler komponentlerindeki düzelmeye bağlamaktadır (19). Elimizdeki verilere dayanılarak normogonadotropik NOA olgularında, TESE ile zaten az sayıda elde edilebilecek spermatozoanın kalitesini düzeltmeye yönelik FSH tedavisi, uygulanabilirliliği olan bir seçenek olarak görülmektedir.
Normogonadotropik olup, testis histolojisinde maturasyon duraklaması bulunmayan, hipospermatogenez olgularında FSH ile stimülasyonun, sperm sayısında anlamlı artış yaptığı değişik çalışmalarda ortaya konmuştur (20,21). Benzer şekilde bir seçim kriteri uygulandığında, FSH'sı normal azoospermi olgularında, eğer patoloji hipospermatogenez ya da fokal spermatogenetik odakların varlığı ise, FSH stimülasyonu, TESE ile matür spermatozoa elde etme oranlarını anlamlı derecede artırabilmektedir (22). Diğer yandan, DAZ, BPY2, ve CDY1 bölgelerinde Y-kromozom delesyonlu azoospermik bir olguda da, rekombinan FSH ile ejakulatta spermatozoa çıktığı, ICSI sonucu ikiz bebeklerin doğduğu bildirilmiştir (23).

Sonuç olarak, NOA olgularında serum FSH, LH, testosteron ve östradiol düzeylerine göre erkeğin hazırlanmasını takiben mikroTESE yapılması ve çıkarılan doku örneklerinin dikkatli biçimde laboratuvarda hazırlanması ile sperm elde etme şansının artabileceği göz önüne alınmalıdır.
1. Schlegel PN: Sperm retrieval techniques for assisted reproduction. Inf Reprod Med Clin North Am 1999; 10: 539-543.
2. Tournaye H, Camus M, Vandervorst M, et al: Sperm retrieval for ICSI. Int J Androl 1997; 20: 69-72.
3. Aydos K, Yaman Ö. Mikro-Testiküler sperm ekstraksiyonu tekniği. Üroloji Bülteni 16; 5-10, 2005.
4. Aydos K: Testiküler sperm ekstraksiyonu ile spermatozoa elde etmede mikrocerrahi yöntem ve çoklu biyopsi alma yönteminin karşılaştırılması. Üroloji Bülteni 2001; 12: 181-184.
5. Colpi GM, Piediferro G, Nerva F, Giacchetta D, Colpi EM, Piatti E. Sperm retrieval for intra-cytoplasmic sperm injection in non-obstructive azoospermia. Minerva Urol Nefrol. 2005 Jun;57(2):99-107.
6. Meseguer M, Garrido N, Remohi J, Pellicer A, Gil-Salom M. Testicular sperm extraction (TESE) and intracytoplasmic sperm injection (ICSI) in hypogonadotropic hypogonadism with persistent azoospermia after hormonal therapy. J Assist Reprod Genet. 2004 Mar;21(3):91-4.
7. Fahmy I, Kamal A, Shamloul R, Mansour R, Serour G, Aboulghar M. ICSI using testicular sperm in male hypogonadotrophic hypogonadism unresponsive to Gonadotrophin therapy. Hum Reprod. 2004 Jul;19(7):1558-61.
8. Schiff JD, Palermo GD, Veeck LL, Goldstein M, Rosenwaks Z, Schlegel PN. Success of testicular sperm injection and intracytoplasmic sperm injection in men with Klinefelter syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Nov;90(11):6263-7.
9. Pavlovich CP, King P, Goldstein M, Schlegel PN. Evidence of a treatable endocrinopathy in infertile men. J Urol. 2001 Mar;165(3):837-41.
10. A. Al-Ansari, T. Khalil, Y. Kelani and C.H. Mortimer, Isolated follicle-stimulating hormone deficiency in men: successful long-term gonadotrophin therapy. Fertil Steril 42 (1984), pp. 618626.
11. G. Mozaffarian, M. Higley and C. Paulsen, Clinical studies in an adult male patient with "isolated follicle stimulating hormone (FSH) deficiency". J Androl 4 (1983), pp. 393398.
12. Giltay JC, Deege M, Blankenstein RA, Kastrop PM, Wijmenga C, Lock TT. Apparent primary follicle-stimulating hormone deficiency is a rare cause of treatable male infertility. Fertil Steril. 2004 Mar;81(3):693-6.
13. Zini A, Bielecki R, Phang D, Zenzes MT. Correlations between two markers of sperm DNA integrity, DNA denaturation and DNA fragmentation, in fertile and infertile men. Fertil Steril 2001;75(4):674-7.
14. Sun JG, Jurisicova A, Casper RF. Detection of deoxyribonucleic acid fragmentation in human sperm: correlation with fertilization in vitro. Biol Reprod 1997;56(3):602-7.
15. Thompson-Cree ME, McClure N, Donnelly ET, Steele KE, Lewis SE. Effects of cryopreservation on testicular sperm nuclear DNA fragmentation and its relationship with assisted conception outcome following ICSI with testicular spermatozoa. Reprod Biomed Online. 2003 Oct-Nov;7(4):449-55.
16. Lopes S, Sun JG, Jurisicova A, Meriano J, Casper RF. Sperm deoxyribonucleic acid fragmentation is increased in poor-quality semen samples and correlates with failed fertilization in intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 1998;69(3):528-32.
17. Host E, Lindenberg S, Smidt-Jensen S. The role of DNA strand breaks in human spermatozoa used for IVF and ICSI. Acta Obstet Gynecol Scand 2000l;79(7):559-63.
18. Ashkenazi J, Bar-Hava I, Farhi J, Levy T, Feldberg D, Orvieto R, Ben-Rafael Z. The role of purified follicle stimulating hormone therapy in the male partner before intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril. 1999 Oct;72(4):670-3.
19. Ben-Rafael Z, Farhi J, Feldberg D, Bartoov B, Kovo M, Eltes F, Ashkenazi J. Follicle-stimulating hormone treatment for men with idiopathic oligoteratoasthenozoospermia before in vitro fertilization: the impact on sperm microstructure and fertilization potential. Fertil Steril 2000 Jan;73(1):24-30.
20. Foresta C, Bettella A, Ferlin A, Garolla A, Rossato M. Evidence for a stimulatory role of follicle-stimulating hormone on the spermatogonial population in adult males. Fertil Steril. 1998 Apr;69(4):636-42.
21. Foresta C, Bettella A, Merico M, Garolla A, Ferlin A, Rossato M. Use of recombinant human follicle-stimulating hormone in the treatment of male factor infertility. Fertil Steril. 2002 Feb;77(2):238-44.
22. Aydos K, Unlu C, Demirel LC, Evirgen O, Tolunay O. The effect of pure FSH administration in non-obstructive azoospermic men on testicular sperm retrieval. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003 May 1;108(1):54-8.
23. Selman HA, Cipollone G, Stuppia L, De Santo M, Sterzik K, El-Danasouri I. Gonadotropin treatment of an azoospermic patient with a Y-chromosome microdeletion. Fertil Steril. 2004 Jul;82(1):218-9.