Anal Fissür (Makatta Çatlak)

Makatta çatlakların tanımı ve oluşma mekanizmaları: Anal fissür makatta oluşan çatlaklara verilen isimdir. Çatlak anüsün iç yüzeyini kaplayan mukoza denilen, pembe kırmızı renkli, ince ve nemli dokuda meydana gelir. Makattaki çatlaklar genellikle ön ve arka orta hattadır.

Çatlaklar çoğunlukla kabızlık sonucu ya da büyük boyutta dışkı yapma sonucu oluşur. İshal de tahrişe bağlı olarak çatlak nedenidir. Daha nadir olmakla birlikte makattan cinsel ilişki sonucunda da çatlaklar oluşabilir. Makatta anal fissür olması spazma yol açar, bu spazm da anal fissürün iyileşmesini önler.

Hastaların şikayetleri: Çok tipik olarak dışkılama sırasında ve hemen sonrasında kısa bir süreden bir kaç saate kadar süren ağrı olur ve dışkılama sonrası makattan kanama olabilir. Kronik olgularda makatta çatlağın olduğu yere yakın olan cilt bölgesinde doku şişliği (sentinel pili denilir) olur. Mukoza denilen ıslak ve nemli dokunun açıkta olması nedeniyle makat çevresinde ıslaklık, kaşıntı ve rahatsızlık görülebilir.

Muayene ve Tanı: Makatın gözle muayenesiyle tanı koymak mümkündür. Parmakla muayene (rektal tuşe) akut olgularda çok ağrılı olabilir ve hastanın bayılmasına bile yol açabilir. Kuşkulu olgularda anoskopi, rektoskopi, fleksibl sigmoidoskopi ya da kolonoskopi yapılabilir.

İlaç tedavisi ve diğer tedaviler: Çatlağı iyileştirmek üzere krem ve fitiller kullanılabilir ancak bunlar altta yatan mekanizmayı değiştirmedikçe geçici fayda sağlarlar, tam bir iyileşme olmaz. Kabızlık ya da ishal mutlaka tedavi edilmelidir, uygun beslenme önerileriyle ve ek olarak verilen laksatiflerle (dışkı yumuşatıcıları) bu tedavi yapılabilir. Hasta ömür boyu beslenme önerilerine dikkat etmelidir.

Altta yatan anal spazm mekanizmasını tedavi etmek için son yıllarda bazı ilaçlar geliştirilmiştir, bu ilaçlar ya pomad şeklinde makata sürülür (GTN {gliseril trinitrat} veya diltizem) ya da botulinum toksininde olduğu gibi hekim tarafından iğneyle uygulanır. Bu ilaçlar anal spazmı çözerken ciddi baş dönmesi ve baş ağrısı gibi yakınmalara yol açabilirler.

Oturma banyosu: Akut olgularda günde beş kez on dakika sıcak suya oturmak ağrının azalmasını sağlar ve iyileşmeyi hızlandırır. Dışkılama sonrası mutlaka tekrar oturma banyosu yapılmalıdır, bu da hem temizliği kolaylaştırır, hem de ağrıyı azaltır.

Cerrahi Tedavi: 4-6 haftada iyileşmeyen anal fissürlere kronik anal fissür denilir ve daha sonra tıbbi tedavilerle iyileşme oranı iyice azalır. Bu durumlarda cerrahi tedavi gerekebilir. Cerrahi tedavide makatta basıncı artıran kasların küçük bir kısmı kesilerek spazm ortadan kaldırılır.Bu ameliyata sfinkterotomi denilir (lateral internal sfinkterotomi). Sfinkterotomi, spazm giderici ilaçlara göre daha etkilidir. Bu ameliyatla makattaki spazm ortadan kaldırılır ve anal fissür de kendiliğinden iyileşir. Ameliyat sırasında yukarıda tanımlanan “sentinel pili” de çıkartılır. Sonuçları çok yüz güldürücü bir ameliyattır, hemen ameliyat sonrasında ve özellikle de ameliyattan sonraki bir iki gün içinde ağrı ortadan kalkar. %95 hastada tam iyileşme sağlanır. Bu ameliyattan sonra görülen gaz ya da dışkı kaçırma riski çok düşüktür (%1-2) ve bunların çoğunluğunda da geçicidir, 10-15 gün içinde ortadan kalkar. Ancak bu ameliyat yaşlılarda olduğu gibi, anal basıncı zaten düşük olan hastalarda yapılırsa bu risk artabilir. Ayrıca bu ameliyattan sonra düşük oranda kanama ve enfeksiyon da görülebilir.

Mukozal ilerletme flebi (mucosal advancement flap): Anal basıncı düşük olan, anal spazmı olmayan hastalarda sfinkterotomi yapılması gaz ya da dışkı kaçırmaya yol açabileceğinden, bu tür hastalarda çatlağın çıkartılması ya da yerinde bırakılarak üzerinin mukoza ya da ciltle örtülmesi gibi (mukozal ilerletme flebi) plastik ameliyatlar yapılabilir. Bu ameliyatlarda da enfeksiyon nedenleriyle dikişlerin açılması ve doku nekrozu gibi komplikasyonlar görülebilmektedir.

Cerrahi tedaviden sonra anal fissürün tekrarlaması: Ameliyat olduktan sonra anal spazm ortadan kalktığından tekrarlama olasılığı düşüktür (%1-6). Ancak sıklıkla kabız kalınırsa tekrarlama riski artar. Daha önceden ameliyat olmuş olgularda sfinkterotominin yeterli olup olmadığı parmakla muayene ile anlaşılabileceği gibi, endoanal ultrasonografi ya da anal manometre gibi ileri tetkikler de kullanılabilir. Sfinkterotomi yeterli değilse tekrar sfinkterotomi yapılabilir. Yeterli ise bu kez diğer taraftan sfinketerotomi de yapılabilir. İkinci kez ameliyat olacak hastalarda tekrar sfinkterotomi yapılması inkontinans (gaz ve/veya dışkı kaçırma) riskini artıracağından, mukozal ilerletme flebi ameliyatlar deneyimli ellerde daha sıklıkla tercih edilebilir.

Makatta çatlakların önlenmesi için yapılması gerekenler:

Yeni doğanda sık görüldüğünden bu yaş grubunda ishal ve kabızlığın önlenmesi gerekir. Gebelikte yine risk artar ve gebelikte kabızlık mutlaka önlenmelidir. Ayrıca Crohn hastalığı, sfiliz (frengi) ve tüberküloz (verem) hastalıklarında anal fissür daha sık görülür ve bu hastalarda yerleşim yeri normaldekinden farklı olabilir ve tedaviden sonra da sıklıkla tekrarlar.

Diyet: Bol su içmeli, sebze ve posalı yiyecekler yemelidir.

Dışkılama alışkanlığı: Dışkılama hissi geldiğinde bir an önce tuvalete gidilmeli ve tuvalette uzun süre oturmadan ve fazla zorlanmadan tuvalet ihtiyacı giderilmelidir.

Sportif aktiviteler: Yürüyüş ve diğer egzersizler kabızlığı önlemeye yardımcıdır.

Dışkı yumuşatıcıları: Bu tür ilaçlar gerektiğinde kullanılabilir.