Akut glokom kavramı herhangi bir patogenez yada klinik sendromu ifade etmez, klinik bir tanımlamadır.
Göziçi basıncının ani olarak yükseldigi
tüm klinik durumlar akut glokom tanımı içinde yeralır.
Ancak bu kavram daha çok primer akut açı kapanması
glokomu (PAAKG) için kullanıldıgı zaman belli bir
fizyopatoloji ve hastalıgı isaret etmis olur ki, klinikte de
akut glokom kavramı daha çok bu durum için kullanılmaktadır.
Bu yazıda özelikle PAAKG üzerinde durulacak,
ayırıcı tanı kısmında akut glokom tablosu olusturan diger
hastalıklara da deginilecektir.
Primer Akut Açı Kapanması Glokomu (PAAKG)
Fizyopataloji:
Temel mekanizma rölatif (göreceli) pupilla blogudur.
7risin pupiller kısmı ile lens arasındaki temas alanının artısı
sonucu aközün pupilla alanından ön kamaraya geçisi engellenir.
7ris arkasında (arka kamarada) biriken aköz iris kökünü 12-4 Bu gözlerde genellikle aksiyel uzunluk
öne iter; bunun sonucunda öne gelen iris kökü ön
kamara açısını tümüyle kapatır ve trabeküler dısa akım
tümüyle durur. “Rölatif” kavramı iris ile lens arasında
herhangi bir yapısıklık olmadıgını; blogun anatomik olmayıp
fonksiyonel oldugunu ifade eder. Pupilla ile lens arasında
sinesi olan olgular ise “pupiller blok glokomu” olarak
adlandırılır. Yapılan çalısmalar rölatif pupilla blogunun
gelisme riskinin pupilla middilate iken (pupilla çapı 3,5-6
mm) en yüksek oldugunu göstermistir.
Belirli anatomik özellikler hastalık için yatkınlık olusturur.
Dar ön kamara, artmıs kristalin lens kalınlıgı, küçük
ve dik kornea bunlardan bazıları olarak sayılabilir. Olguların
büyük çogunlugunda santral ön kamara derinligi 2,1
mm’nin altındadır.
kısa olup hipermetrop kırma kusuru bulunur. Ayrıca
iris kalınlıgı artmıs olup irisin ön kamara açısında
trabekulum önünde toplanması söz konusudur. Bu özelliklerin
çogu genetik olarak aktarılmaktadır. Akrabalarında
PAAKG olanlarda risk artmaktadır.
Rölatif pupilla blogu genellikle akut olarak ortaya
çıkmasına ragmen; bazen ön kamara açısında kronik yada
subakut daralmalar da görülebilmektedir. Bilindigi gibi
tüm bireylerde kisi yaslandıkça seffaf lensin kalınlıgı artmaktadır.
Bu nedenle yasın artması anatomik yatkınlıgı
olan gözlerde hastalık gelisim riskini arttırır. Olgular ge
nellikle 40 yas üstündedir. Ancak 30’lu yaslarda da
PAAKG görülebilmektedir. Asya’da ve eskimolarda daha
sık görülür. Kadınlarda erkeklere göre 2-4 kat daha sıktır,
ancak bunun nedeni bilinmemektedir.
Anatomik yatkınlıgı olan gözlerde akut glokom krizinin
olusmasını kolaylastıran bazı faktörler belirlenmistir.
Bunların en önemlileri sistemik hastalıklar, emosyonel
stres, travma, yogun konsantrasyon ve pupillanın farmakolojik
olarak büyütülmesidir. Ataklar genellikle aksam
karanlıkta ortaya çıkar.
Klinik
Ani ve siddetli agrı en önmeli bulgudur. Göziçi basıncı
(G7B) 80 mmHg’ya kadar yükselebilir. Agrıya bulantı,
kusma ve karın agrısı eslik edebilir. Akut batın tanısı alıp
laparatomi geçiren olgular bildirilmistir. Vagal refleks
nedeniyle bradikardi ve terleme ortaya çıkabilir. Belirgin
bir sulanma ve konjonktivanın yanısıra derin sklera damarlarını
da tutan yogun bir kanlanma olusur. Kapak sisligi ve
ödemi de bulunabilir.
Korneada gelisen ödem nedeniyle görme keskinligi
bozulmustur. Ödem genellikle epitel tabakasındadır. Ancak
uzamıs vakalarda özellikle atak sonlandıktan ve G7B düstükten
sonra stromada da ödem ve keratit sitria görülebilir.
Atak sonrasında endotel sayısında azalma ve endotel hücre
büyüklügünde artıs bildirilmistir. Kalıcı veya geçici büllöz
keratopati gelisebilir.
Pupilla genellikle middilate olup hafifçe oval bir sekil
almıstır. Isıga ve G7B’nın çok yükseldigi dönemde iris
dokusunda gelisen iskemi nedeniyle miyotiklere yanıt
alınmaz. 7ris dokusunda ödem söz konusudur ve bu durum
atak kırıldıktan sonra da bir süre devam eder. Atak geçtikten
sonra iris damarlarında asırı dilatasyon görülür; bu
durum kanamaya egilim olusturur. Atagın uzun süre kırılamadıgı
uzamıs vakalarda iris dokusunda nekroz gelisebilir.
Bu nekroz bölgelerinde iris stroması iyice incelir, hatta
tam kat delik gelisimi gözlenebilir.‘7ridoskizis’
denilen ve iriste incelme alanları ile seyreden bir klinik
tablonun etyolojisinde sorumlu tutulan etkenlerden birisi
de akut glokom krizidir.
Atak sırasında periferik ön kamara derinligi hemen
hemen tümüyle kaybolmustur. ancak santralde
(lensin önünde) ön kamara sıg olsa da mevcuttur. Bu durum
malign glokomdan ayırıcı tanı için önemlidir. Bu
farklı klinik tabloda hem periferik hem de santral ön kamara
silinir. Atak sırasında gonyoskopi yapılacak olursa ön
kamara açısının tümüyle kapalı oldugu saptanır; ancak
çogunlukla kornea ödemi nedeniyle iyi bir açı görüntüsü
elde edilemez, ayrıca gözün asırı duyarlılıgı ve agrı nedeniyle
gonyolens takılması çogu kez mümkün olmaz. Atak
geçtikten sonra yapılan gonyoskopide açının dar oldugu
izlenir, olguların çogunlugunda açıda yapısıklıklar da
saptanabilir .
Ön kamarada orta/az miktarda hücre ve protein reaksiyonu
(‘flare’) görülebilir. Yeterince uzun seyreden olgularda
kristalin lenste ön kapsül altında ‘Glaukomflecken’
adı verilen özel bir tür opasifikasyon gelisir. Katarakt
gelisim süreci hızlanır.
Atak sırasında gözdibi muayenesi yapılabilirse optik
disk hiperemik ve hafifçe ödemli olarak görülebilir; ancak
çogu kez kornea ödemi nedeniyle yeterli bir fundus görüntüsü
alınamaz. Eger atak yeterince uzun sürer ise optik
diskte solukluk ve atrofi gelisir. Kronik glokomlu gözlerde
görülen çukurluk artısı ise genellikle izlenmez. Ancak
kronik glokom zemininde akut glokom krizi atagı geçiren
yada daha önce intermitan açı kapanması atakları geçirmis
hastalarda solukluk ve çukurluk birlikte bulunabilir.
Ayırıcı Tanı
Neovasküler glokom
G7B asırı yüksektir. Korneada ödem bulunabilir, görme
keskinligi belirgin olarak düsüktür. Klinik tablo daha az
akut bir biçimde ortaya çıkar, genellikle öncesinde görme
keskinliginin azaldıgı ancak G7B’nın normal oldugu bir
dönem söz konusudur. Agrı daha az siddetlidir, sulanma,
siliyer kanlanma ve kapak ödemi daha azdır.
Genellikle ön kamara derinligi normaldir, ancak ön
kamara açısında gelisen yapısıklıklar nedeniyle periferde
ön kamara derinligi azalmıstır. 7riste yeni damar gelisimi
(rubeozis) söz konusudur, ancak kornea ödemi nedeniyle
bazen bunları seçmek mümkün olmayabilir. Pupilla çapı ve
sekli normal olabilir, uzamıs vakalarda ‘ektropiyon uvea’
gelisip iris pigment epiteli pupilla alanına uzanabilir.
PAAKG’ndan ayırım önemlidir, çünkü neovasküler glokomda
miyotik ajanların kullanımı kontraendikedir. En iyi
ayırım kornea ödemi açıldıktan sonra iristeki rubeozisin
görülmesiyle yapılır. Bunun için de intravenöz
hiperozmotik ajanlar kullanılarak G7B’nın iyice düsürülmesi
gerekir.
Üveitik glokom
En önemli ayırım kriteri ön kamaradaki asırı hücre ve
fibrin reaksiyonudur. Üveitlerde genellikle kornea ödemi
bulunmaz, buna karsılık endotelde presipiteler gözlenir.
Herhangi bir üveitin G7B’nda belirgin yükselme olusturması
için genellikle bir keratoüveit yapması ve üveitin
yanısıra endotelit ve trabekülitin de klinik tabloya eslik
etmesi söz konusudur. Bu tip keratoüveitler en sık viral
hastalıklara ve özellikle de Herpes’e baglı olarak ortaya
çıkarlar ve birbirini takip eden nüks-remisyon dönemleri
ile seyrederler.
Üveitik glokomda genellikle ön kamara derinligi
normaldir, açı muayenesinde ise pigmentasyon artısı ve 5
yapısıklıklar izlenebilir. Pupilla genellikle miyotiktir. G7B
yüksekligi ile orantılı olmayan bir agrı ve siliyer kanlanma
söz konusudur. Antienflamatuar ajanlar tedavinin en önemli
ayagını olusturur.
Pupiller blok glokomu
Genellikle üveitlerin seyri sırasında yada geçirilmis
problemli bir göziçi ameliyatı (katarakt, glokom cerrahisi
yada vitreoretinal cerrahi) sonrasında gözlenir. Pupillanın
kristalin lense yada göziçi lensine 360 derece yapısıklıgı
söz konusudur. Ön kamara santralde derindir, periferde ise
PAAKG’ndakine benzer sekilde asırı daralmıs yada tümüyle
kayıp olabilir. Bu durum ‘iris bombe’ yada ‘iris en
tomat’ olarak adlandırılır. Ön kamara açısı tümüyle kapalıdır.
Tedavisi laser periferik iridektomidir.
Psödoeksfoliyasyon glokomu
G7B asırı yüksek olabilir, ancak semptomlar azdır,
genellikle agrı yoktur. Ön kamara derinligi çogunlukla
normaldir, ancak daralmıs da olabilir. Bazen PAAKG
gelisebilir. Ön kamara derinliginin azaldıgı olgularda genellikle
iridodonesis ve/veya fakodonesis tabloya eslik
eder. Lens üzerinde psödoeksfoliyasyon materyali gözlenmesi
ayırıcı tanı için önemlidir. Aynı materyal ön kamara
açısında da izlenir.
Plato iris
Nadir görülen bu hastalıkta santral ön kamara derinligi
normal oldugu halde açı kapanmasına egilim söz konusudur.
Patogenez pupilla blogu olmaksızın gelisen açı
kapanmasıdır. Bu durum son yıllarda yapılan ultrason
biyomikroskopisi çalısmalarıyla daha ayrıntılı olarak ortaya
konmus olup siliyer çıkıntıların öne bombe oldugu ve
periferik irisi öne iterek açıyı kapattıkları belirlenmistir.
Klasik PAAKG’nun aksine hastalarda göz boyutları normaldir,
miyopi bile bulunabilir, periferik iris öne bombe
olmayıp düz bir yapıdadır. Açı kapanması atagı yine genellikle
pupillanın büyütülmesi sonrası ortaya çıkar, hastalar
PAAKG’na kıyasla daha genç yastadır. Farklı patogenez
nedeniyle bu hastalarda laser iridektomi yararlı olmaz,
uzun süreyle miyotik kullanımı yada laser periferik
iridoplasti önerilmektedir.
Tedavi
Öncelikle hastanın olabildigince hızlı bir sekilde krizden
çıkarılması gerekir. Bu durum hem krizin olusturacagı
kalıcı hasarların önlenmesi hem de klinik tablonun kalıcı
hale gelmemesi için önem tasır. Eger kriz zamanında kırılamazsa
ön kamara açısında yapısıklıklar gelisir ve rölatif
pupilla blogu geçse de G7B kalıcı olarak yüksek kalır.
G7B’nın çok yüksek olmadıgı ve pupillanın hareketli
oldugu olgularda sadece miyotik ajanların birkaç kez damlatılması
ile kriz çözülebilir, bu amaçla %1-2 Pilokarsol
kullanılması uygun olur, güçlü miyotikler ise kullanılmamalıdır
çünkü lensin daha çok öne gelmesine ve
konjesyon artısına neden olarak krizin siddetlenmesine
neden olabilirler.
G7B’nın asırı yüksek oldugu ve lensin öne gelmis oldugu
olgularda kristalin lensin geriye alınması krizin sona
erdirilmesi için önemlidir; bu nedenle tanı konulduktan
sonra öncelikle hastanın sırtüstü yatırılması gerekir. Daha
sonra vitreus hacmini azaltacak hiperozmotik ajanlar uygulanır.
Bu ilaç grubu içinde mannitol ve gliserin bulunur.
Genellikle intravenöz Mannitol kullanılır, çünkü bu sayede
vitreus hacminin olabildigince hızlı bir sekilde azaltılması
ve arkaya dogru mekanik bir kuvvet vektörü olusturulmasını
saglanır. %20’lik Mannitol solüsyonundan kilo basına
5-10 cc (70 kg’lık bir hasta için en az 350 cc) hesaplanarak
yarım saat içinde gidecek sekilde hızlı bir sekilde
intravenöz olarak verilir.
Ayrıca kamaralar sıvısının yapımını azaltmak için
topikal beta bloker damla ve/veya topikal yada oral karbonik
anhidraz enzim inhibitörleri de eszamanlı olarak kullanılır.
Hiperozmotik ajanlar ile aköz salgısını azaltan ilaçlar
uygulanırken aynı zamanda miyotik damlalar da belli bir
sıklıkla (5-10 dk’da bir damla) uygulanmaya devam edilir.
G7B belli bir seviyeye düsünce pupilla miyotiklere cevap
verir ve atak kırılmıs olur.
PAAKG’nun patogeneze yönelik tedavisi için rölatif
pupilla blogunun gelismesinin tamamen önlenmesi gerekir.
Bu da periferik iridektomi ile mümkündür, bu sayede ön ve
arka kamaralar arasında pupilla dısında baska bir geçis
yolu saglanmıs ve basınç gradienti sıfıra indirilmis olur.
7ridektomi eskiden cerrahi olarak yapılırken günümüzde
laser ile yapılmaktadır. Genellikle Nd:YAG laser bu amaçla
kullanılır. Uygulama için Wise yada Abraham lenslerinden
birisi kullanlır, laser üçlü atıs moduna alınır ve tek atıs
basına 3-4 mJ (üçlü atıs için toplam 9-12 mJ) enerji kullanılır.
Amaç olabildigince az atısla irisi delmektir. Laser
pilot ısını saat 11-1 kadranları arasında irisin periferindeki
bir kript üzerine odaklanır ve delinir.
Eger laser iridektomi atak sırasında yada atak kırıldıktan
kısa bir süre sonra yapılacak olursa iris stroması ödemli
ve kalın oldugu için zor delinir ve fazla sayıda sut gerekir.
Yine vasküler dilatasyon ve inflamasyon nedeniyle kanama
olasılıgı yüksektir. Bu nedenlerle eger farmakolojik olarak
kriz kırılabilirse miyotikler ve aköz salgısını azaltan ilaçlar
kullanılmaya devam ederek bir süre beklenmesi ve
iridektominin tercihan bir hafta sonra yapılması daha uygundur.
Yine bu dönemde kortizonlu damlaların kullanılması
inflamasyon ve ödemin ortadan kalkmasına yardımcı
olur.
Eger kriz farmakolojik olarak kırılamazsa; Zeiss
gonyolensi ile indentasyon gonyoskopisi yapılması yada
kornea merkezine bir spatül yada krose ile bası uygulanması
gibi yöntemler önerilmistir. Bu durumda laser
iridektominin krizi ortadan kaldırmak için yapılması uygulaması
zor ve daha fazla komplikasyon olustursa da en iyi
yöntemdir. Yine bu amaçla laser periferk iridoplasti de
kullanılabilir. Bu yöntemde irisin periferinde argon laser
gibi termel bir laserle kontraksiyon yanıkları olusturulur.
Uygulama 360 derece olup spot büyüklügü 400-500 mikron,
laser gücü 250 mW olacak sekilde ayarlanır.
Hastalar laser iridektomi sonrası G7B ve açı muayenesi
ile takip edilmelidir. Patent bir iridektomiye ragmen
G7B’nın hala yüksek olması açıda genis yapısıklıklar gelistigini
düsündürür ve gonyoskopi ile bu durum konfirme
edilmelidir. Patent iridektomi hastanın bir daha krize girmesini
önler ancak G7B’nun düsürülmesi için glokom
ilaçlarının sürekli tedaviye eklenmesi veya glokom cerrahisi
uygulanması gerekebilir.
Profilaksi
Hastanın diger gözünde profilaktik laser iridektomi
gerekir, çünkü bu gözde de 5-10 yıl içinde %40-80 olasılıkla
PAAKG krizi gelisecektir. Pilokarsol kullanımı krizi
tümüyle önlemez, bu nedenle muhakkak laser iridektomi
yapılmalıdır.
7deal olan riskli olguların hiç PAAKG krizine girmeden
saptanması ve profilaktik laser iridektomi ile emniyete
alınmasıdır. Bir gözün PAAKG için risk tasıdıgından süphelenmek
için ilk adım periferik ön kamaranın dar olmasıdır
Böyle hastalarda muhakkak gonyoskopi yapılarak açı
degerlendirilmelidir. Açı muayenesi yapılırken oda ısıklarının
kapatılması önerilir. Ortamda fazla ısık olamsı
pupillayı küçülterek açıyı oldugundan daha genis gösterir
ve darlıgın teshis edilmesini engelleyebilir. Gonyoskopi
sırasında biyomikroskopun yarıklı ısıgı en dar konuma
getirilmeli ve ondan sonra yandan belli bir açıyla
trabekulum üzerine düsürülmelidir. 6,7 Ülkemizda ise bu
Önce hangi açı olusumlarının görüldügü kaydedilir
(açının grade’i), daha sonra eger dar yada kapalı bir açı söz
konusuysa; bunun yapısıklıga baglı bir kapanma mı, yoksa
sadece bir apozisyon mu oldugu belirlenir.
Son yıllarda PAAKG profilaksisi için özellikle lens kalınlıgı
fazla olan, aksiyel uzunlugu kısa ve santral ön kamarası
dar olan gözlerde saydam lens degisimi önerilmeye
baslanmıstır. Bu öneriler daha çok PAAKG olusum mekanizması
bize ve Avrupa ırklarına göre nisbeten farklı olan
Asya ülkelerinden gelmektedir. Bu ülkelerde yapılan çalısmalara
göre profilaktik laser iridektomi PAAKG gelisim
riskini tümüyle önleyememektedir.
konuda yapılmıs genis kapsamlı arastırmalar bulunmamakla
birlikte; PAAKG krizi geçirmis yada geçirme riski oldugu
belirlenen gözler için öncelikle laser iridektominin uygulanması
ve bir süre takibi en uygun yaklasım gibi gözükmektedir.
Eger laser sonrası hala ön segmentte belirgin bir darlık
devam ediyorsa saydam lens degisimi uygulanabilir.
