Yarık dudak ve damak deformiteleri ve tedavisi
Yarık dudak ve damak deformiteleri ve tedavisi

Yarık dudak ve damak deformitesi olarak bilinen durum ortalama olarak 1/ 1000 doğumda görülen ve bebeğin anne karnında gelişimi sırasında 8-12. haftalarda görülebilecek gelişim bozukluklarına bağlı olarak ortaya çıkan bir anomalidir.

Bu anomali ile doğan bebeklerde erken dönemde görülen (doğumdan sonraki ilk aylar) en büyük problem bu çocukların beslenme zorluğuna bağlı olarak gelişimlerinin yavaş olması ve sık üst ve alt solunum yolu enfeksiyonlarıdır. Oldukça sık görülen bu anomali iyi ve düzenli bir multidisipliner ekip yaklaşımıyla tamamen düzeltilebilir ve bu anomali ile doğan çocuklar tamamen normal bir hayat sürerler.

SEBEP:

Yarık dudak ve damak oluşma nedenleri çok ayrıntılı incelenmiştir ve oluşumunda hem genetik faktörlerin hem de çevresel faktörlerin rol oynadığı görülmüştür. Genetik faktörler tüm yarıkların %5-10'unda rol oynarlar. Eğer ailede yarık dudak ve damak anomalisi varsa bebekte de olma riski artmaktadır. Eğer ailede böyle bir hikaye yoksa yarık mutant genler ve kromozomal delesyonlarla ya da trisomy D ve trisomy E gibi sendromal anomalilerle birlikte izole genetik anomali ile ortaya çıkabilir. Çevresel faktörler yarık oluşumunda daha etkin rol oynarlar ve çoğu zaman spesifik bir neden bulunamaz. Deneysel olarak kortizon yüksek dozda gebe hayvanların yavrularında yarık dudak damak oluşumuna neden olabilir. Yine annenin hamileliğin ilk 3 ayında geçireceği bir kızamıkçık enfeksiyonu yarık oluşumuna neden olur. Sigara içmenin ve bazı vitamin eksikliklerinin de yarık oluşumunda etkisi olduğu gösterilmiştir. Ayrıca sosyoekonomik düzeyin düşük olduğu durumlarda yarık dudak damk görülme riski daha fazladır.

Şu noktanın altı dikkatle çizilmelidir ki; yarık dudak damak oluşumunda ebeveynlerin özellikle annenin pek çok durumda herhangi bir suçu yoktur. Doğumdan sonra böyle bir çocuk dünyaya getirdiği için sıklıkla anne babalar birbirlerini ve kendilerini suçlarlar ancak böyle bir yaklaşım doğru olmadığı gibi çocuğun tedavisinde de hiç bir olumlu etkisi yoktur.

EPİDEMİYOLOJİ

Dudak damak yarıkları kabaca:
1. Saf dudak yarığı : %25 oranında
2. Saf damak yarığı: %25 oranında
3. Dudak ve damk yarığı birlikte: %50 oranında görülür.

Dudak ve damak yarığı yaklaşık 1/1000 doğumda görülürken izole damak yarığı 1/2500 oranında görülür ve dudak damak yarığı erkeklerde 2 kat fazla görülürken izole damak yarığı kız çocuklarda 2 kat fazla görülmektedir. Bunun nedeni de ağız içindeki mezodermal çıkıntıların embriyonel dönemde birleşmesinin kız bebeklerde 1 hafta daha geç olmasıdır ki bu mezodermal çıkıntılar birleşmezse yarık damak ortaya çıkar.. Yine yarık damak ve dudak uzakdoğulularda daha sık, Afrikalı Amerikalılarda daha nadirken izole yarık damakta böyle bir ayrım yoktur.

Yarık dudak damak anomalisinin anatomisi: Yarık dudak anomalisi üst dudakta görülür.

1. Tek taraflı tam olmayan dudak yarığı
2. Tek taraflı tam dudak yarığı
3. İki taraflı tam olmayan dudak yarığı
4. Bir taraflı tam bir taraflı tam olmayan dudak yarığı
5. İki taraflı tam dudak yarığı
6. Orta hat dudak yarıkları (nadiren görülür)

Yarık Damak:
1. Yumuşak damak yarıkları
2. Sert damak yarıkları
3. Submukoz yarıklar
4. Bifid uvula şeklinde ortaya çıkar. (küçük dilin ikiye ayrılması)

Bunlar genel olarak aileler tarafından bilinmesi gereken yarık dudak ve damak sınıflaması olup Plastik Cerrahlar daha anatomik bir sınıflama kullanırlar.

YARIK DUDAK TEDAVİSİ

Yarık dudağın cerrahi onarımı yüz hatlarının anatomisini normalleştirmeyi amaçlar. Dudak hem kozmetik hem de fonksiyonel bir organ olduğu için sonuç da hem kozmetiği hem de fonksiyonu oluşturmalıdır. Yarık dudak olgularında her zaman burun deformitesi de görüleceği için amaç çalışan dudak kaslarıyla birlikte dudak mukoza ve derisinin simetrik olarak oluşturulması, bu arada fitrum sütunları ve vermillion tüberkülü ile Cupid yayının estetik bir şekilde oluşturulması amaçlanır. Burun deliklerinin simetrisi, yeterli bir nazal döşeme ve columella uzunluğu ile simetrik ve yeterli bir burun ucu projeksiyonu ve simetrik burun kanatları burun tedavisindeki amaçlardır.

OPERASYON YAŞI

Operasyon yaşı demektense aslında tedaviye başlama zamanı demek daha doğru olur. Yarık dudak ve damaklı bebeklerin tedavisi doğumdan sonra ilk 48 saate başlar. Bazı cerrahlar doğumdan sonraki ilk hafta içinde yarık dudak operasyonunu yaparken bazı cerrahlar bu operasyonu çocuğun gelişimini de göz önüne alarak doğumdan sonraki 2-6. aylar arasında yaparlar. Bazı cerrahlar ise asıl dudak operasyonundan önce geçici bir dudak operasyonu yaparak bebeğin anatomik yapılarını asıl operasyona hazırlarlar (lip adhesion). Bu yöntemlerin genellikle birbirlerinden çok büyük farkları yoktur. Plastik Cerrah eğitimi sırasında hangi öğretiyi almışsa onu tercih eder. Ailelerin bu konuda telaşlanmasına gerek yoktur. Diğer yandan deformite ne düzeyde olursa olsun bebek, doğumun hemen sonrasında bir ortodontist tarafından değerlendirilmeli ve deformitenin tipine göre çeşitli ağız içi veya dışı cihazlar ile anatomik yapıların düzenli bir şekilde gelişmesi sağlanmalıdır. Bu deformitenin sık görüldüğü Uzakdoğu'da ameliyat öncesi ortodonti tedavisi çok iyi uygulanırken maalesef yurdumuzda bunun uygulanması ancak belirli merkezlerde sağlanmaktadır. Ayrıca doğumun hemen ardından bu bebekler bir çocuk doktoru tarafından muayene edilerek ek bir anomali olup olmadığı araştırılmalıdır. Bu arada ebeveynlere de (özellikle doğum öncesi yarık damak dudak teşhisi koyulmamışsa) psikolojik destek sağlanmalıdır. Bu bebeklerde emme fonksiyonu yeterli olmadığı için anneye bebeğin beslenme şekli (kucakta ve kaşık ya da özel biberonla ve yarık damaklı bebeklerde ağız içi obturator kullanarak) anlatılır.


Ameliyatın ilk hafta içinde yapılması biraz daha zor bir yöntemdir. Çünkü bu dönemde bebek henüz stabil değildir ve anestezi yönünden riskler taşır. Ayrıca henüz dudak yapıları da yeterli büyüklüğe ulaşmadığı için bunlar üzerinde bir operasyon yapmak oldukça zordur. Yarık dudaklı bebekler daha çok doğumdan sonraki 2-3 ayda opere edilirler. Operasyon öncesi bebeğin kilosunun artarak gelişme göstermesi önemlidir. Gelişmesi iyi olmayan bebeklerde problem düzelene kadar ameliyat yapmamak en iyisidir. Bebeğin ameliyat öncesi tahlilleri yapılarak hemoglobin, hematokrit, kanama pıhtılaşma zamanı gibi kan değerlerinin normal seviyelerde olduğunun gösterilmesi gereklidir. Bu vakalar daima genel anestezi altında opere edildikleri için bebeğin çok iyi bir şekilde ameliyat öncesi hazırlığının yapılması şarttır.

YARIK DUDAK TAMİRİ SONRASI BAKIM
Hastalar genellikle ameliyat günü ve gecesi hastanede tutulur ve ertesi sabah evlerine gönderilir. Bebeklerin beslenmesi ameliyat gününden itibaren olmak üzere kaşıkla oturur pozisyonda beslenme şeklindedir. Kesi hatlarının burun akıntıları ve mamalarla kirlenmesi önlenmelidir. Bu amaçla kesiye hergün antibiyotikli pomatlarla pansuman yapılır. Yara hatlarının kuru tutulması önemlidir. Ameliyat sonrası 5-7. günlerde tüm sütürler alınır.

YARIK DAMAK TEDAVİSİ

Yarık damakta mevcut anomali ağız ve burun boşluklarının tam olarak birbirine açıldığı tam yarıklardan sadece diş arkında olan yarıklara ve sadece yumuşak damakta veya küçük dilde olan yarıklara kadar değişik varyasyonlar gösterir. Yarık damakta bir durum da submukoz yarıklardır. Bu yarıklar ancak plastik cerrahlar tarafından teşhis edilebilen ve burun ile ağız boşlukları arasında bir mukozal perde olan yarıklardır. Ancak bu mukoza altında kaslar birbirinden ayrı olduğu için bebekte rhinolalia aperta veya yarık damak konuşması denen seslerin burundan çıktığı “hım hım” konuşma olur. Bu bebeklerde de görünen bir yarık olmadığı halde submukoz yarığın tamiri bebeğin ilerde düzgün bir konuşma gerçekleştirmesi için gereklidir.
Yarık damak tedavisindeki amaçlar:
1. Hava ve su geçirmez bir velofaringeal valv oluşturulması
2. İşitmenin korunması
3. Orta yüz büyümesinin korunması
4. Fonksiyonel ve estetik açıdan yeterli bir üst diş arkı oluşturulması
5. İleride düzgün bir konuşmanın sağlanmasıdır.

OPERAYON YAŞI:
Sadece yarık damağı olan bebeklerde de tedavi doğumdan sonraki ilk 48 saatte ortodonti tedavileriyle başlar. Çeşitli intraoral apereyler yarığı küçülterek daha ileride yapılacak ameliyatı kolaylaştırır. Dudak ameliyatında olduğu gibi damak ameliyatında da operasyon yaşı çeşitli öğretilerde değişiktir. Bir grup tedavi yaşı olarak 6. ay uygun derken bir grup 12-18 ay arasını uygun bulur. Bunlar çeşitli araştırmalarında gösterdiği gibi sadece akademik tartışmalardır ve her grup kendi yaptığı ameliyatın daha iyi olduğunu ileri sürer. Operasyon iyi yapıldığı takdirde aslında çok da önemli değildir. Yine de plastik cerrahların büyük bir kısmı ameliyat için en az 9 ay beklemek gerektiğini ileri sürer.

YARIK DAMAK TAMİRİ SONRASI BAKIM
Yarık damaklı bebeklerde ameliyat sonrası bakım yarık dudağa göre daha önemli ve zordur. Ameliyat sonrası erken dönemden itibaren ağız içinden sızıntı tarzında bir kanama olabilir ve bu kanama, asfiksi (boğulma) nedeni olabileceği için iyi takip edilmelidir. Aynı şekilde şişmiş bir dil de geriye kaçarak boğulmaya neden olabilir. Erken dönemde ve en azından ilk 48-72 saate bebğin mamaları partiküllü olmamalı ve berrak gıda almalıdır. Başlangıçta bakımı zor olmasına rağmen ağız içindeki kesiler 3-4 gün içinde hızla iyileşirler.

Yarık dudak ve damak ameliyatları plastik cerrahlar tarafından gerçekleştirilen operasyonlardır. Yarık dudak damak ameliyatlarında ailenin beklentileri tamamen kusursuz ve skar (yara izleri) olmayan bir yüz, normal bir burun ve yarık dudak ve damaklı olmayan bir çocuğun konuşabileceği gibi bir konuşma sağlanması olmakla birlikte elde edilen sonuçlar çoğunlukla mükemmel olmaktan uzaktır. Özellikle dudak ameliyatlarından sonra yarık olan alanda izlerin kalması kaçınılmazdır. Hastalarda burun deformiteleri mutlaka olur ve bu deformiteler gelişim tamalandıktan sonra (17-18 yaş) estetik burun ameliyatına ihtiyaç duyarlar. Damaktaki kapanma tam olmayabilir ve hastalarda konuşma kusurları, yiyeceklerin burundan gelmesi gibi belirtiler görülebilir ve hastalar damak protezi kullanmak zorunda kalabilirler. Pek çok hasta doğumdan hemen sonra ortodontik tedavi elde etme şansını bulamadığı için bu tür komplikasyonların görülme olasılığı artar. Bununla birlikte aileler bu çocukların tamamen normal olduğunu (deformiteleri dışında) anormal çocuklar olmadıklarını bilmelidirler.

ALTERNATİF TEDAVİ
Yarık dudak damak ameliyatının alternatifi yoktur. Bu ameliyatlar çocuğun fonksiyonel ve estetik yönden düzelmesini sağlarlar. Ameliyatların doktorunuz tarafından önerilen yaşlarda uygulanması gerekmektedir. Gecikme veya erken yaptırma çeşitli fonksiyonel ve estetik problemlere yola açabilir. Sadece bifid uvula denen ve yarığın sadece küçük dilde olduğu sınırlı durumlarda operasyon yaptırmasanız da fonksiyonel ve estetik bir bozukluk görülmez. Böyle bir deformitede karar aileye bırakılabilir ve hastanın genel sağlık durumuna bakılır.

YARIK DUDAK DAMAK AMELİYATININ RİSKLERİ
Her türlü cerrahi işlemde operasyona yönelik riskler mevcuttur. Herhangi bir cerrahi işleme karar vermeden önce hasta bu işlemin getirebileceği yararları ve oluşturabileceği riskleri tartmalı ve ona göre karar vermelidir. Her ne kadar hastaların pek çoğu aşağıda yazan komplikasyonları görmese de ameliyata karar vermeden önce hepsinin gözden geçirilmesi ve gerekirse doktorunuza sorup işlemin ortaya çıkarabileceği komplikasyonları, riskleri ve sonuçlarını tam olarak öğrenmeniz gerekir.

Kanama:
Yarık dudak damak ameliyatı sırasında ve sonrasında kanama olması çok sık görülen bir durumdur. Operasyon sonrası kanama gelişip bunun durdurulması için acil bir müdahale ve hatta kan nakli yapılması nadiren görülebilir. Çok küçük bir alandan kanamasına rağmen zaten bebeğin vücudundaki kan miktarı az olduğu için özellikle de gelişme geriliği olan bebeklerde böyle problemler ortaya çıkabilir. Ameliyattan 10 gün önceden itibaren aspirin veya herhangi bir nonsteroid anti-inflamatuar gruba giren(bazı ağrı kesiciler) ilaç alınmış olması kanama riskini artırır. Ameliyat sonrası çocuklar doktorun tarif ettiği şekilde yatırılıp beslendiği takdirde kanama görülme riski azaltır ve görülse bile bu ciddi komplikasyonlara yol açmaz. Kanama sonucu ağız içinde biriken kan ve kan pıhtılarının solunum yoluna kaçıp asfiksi (boğulma)'ye yol açma riski vardır.

Enfeksiyon:
Yarık dudak damak operasyonu sonrası enfeksiyon gelişmesi nadir olup eğer gelişirse ek antibiyotik tedavisi gerekir. Ayrıca bu çocuklarda akciğer enfeksiyonları ve üst solunum yolu enfeksiyonları daha sık görüldüğü için yapılan müdahaleden sonra bunların ortaya çıkma ihtimali vardır. Böyle bir durum ortaya çıktığı takdirde buna yönelik ek müdahalelerde bulunulması gerekebilir.

Skar oluşumu:
Skar yara iyileşmesi sonucu ortaya çıkan drideki izdir. Cerrahi bir işlemden sonra iyi ve dikkat çekmeyen bir yara iyileşmesi ve skar oluşumu beklenmekle birlikte deride veya daha derin dokularda anormal skarlar oluşabilir. Skarlar hoşa gitmeyen görünümde ve çevre dokuların renginden farklı renklerde oluşabilir. Dikiş koyulan yerlerde bu dikişlere ait izler kalabilir. Skar dokusunu iyileştirmek için cerrahi yöntemleri de içeren çeşitli işlemler gerekebilir.

Memnuniyet vermeyen sonuç:
Yarık dudak damak operasyonu sonrası hastanın (ve/veya ebeveynlerin) sonuçtan memnun kalmama riski vardır. İşlem sonrasında görülebilen veya dokunmakla hissedilebilen deformiteler (bozukluklar), fonksiyon kaybı, yapısal bozukluklar ortaya çıkabilir. Tabii ki amaç bunların çıkmasını önlemektir ancak özellikle deformitenin şiddetinin arttığı durumlarda istenmeyen sonuçların görülmesi kaçınılmazdır.

Asimetri:
İnsan yüzü normalde asimetriktir. Yani yüzün sağ yarısı sol yarısından farklıdır. Yarık dudak damaklı hastalarda bu asimetri çok daha belirgindir. Yapılan cerrahi işlem bu asimetriyi düzeltmeyi amaçlamakla birlikte bu kusurun tam olarak düzeltilmesi imkansızdır ve hastada mutlaka simetri bozuklukları görülür. Bu özellikle burun ameliyatı yapılmadan önce çok daha belirgindir. Gelişim dönemi tamamlandıktan sonra yapılacak bir estetik burun ameliyatı bu deformiteyi azaltır ancak tam olarak geçirememe riski mevcuttur.

Alerjik reaksiyonlar:
Nadiren ve deri özelliklerine bağlı olarak kullanılan bant, dikiş malzemesi ve bölgesel kullanılan ilaçlara karşı alerjik reaksiyonlar gelişebilir. Ayrıca operasyon sırasında kullanılan ilaçlara veya operasyon sonrasında doktorunuzun reçete ettiği ilaçlara karşı daha ciddi sistemik reaksiyonlar gelişebilir. Alerjik reaksiyonlar ek tedaviler gerektirebilir.

İyileşmenin gecikmesi:
Operasyon için yapılmış kesilerin açılması veya bunların güç iyileşmesi mümkündür. Bazı bölgelerde deride iyileşme problemleri görülebilir ve deride nekroz (derinin ölümü) gerçekleşebilir. Çok nadir görülen bu komplikasyonlar sık sık pansuman yapılmasına veya daha sonra yapılacak cerrahi girişimlere neden olabilir. Özellikle yarık dudak ve damak ameliyatlarından sonra bebekler bilinçsizce yaralı dudaklarına vurarak ya da ellerini ağızlarına sokarak yara açabilirler. Böyle durumlarda ek tedaviler gerekebilir.

Uzun dönem etkiler:
Yarık dudak damak hastaları asıl operasyonlar dışında sıklıkla ek küçük revizyon ameliyatlarına ihtiyaç duyarlar. Bu ameliyatlar sıklıkla dudaklarda oluşan skarların düzeltilmesi, dişlerin düzgün çıkması için yapılacak ortodontik tedaviler. Damak fistüllerinin düzeltilmesi için yapılacak tedaviler gibi sıklıkla kısa süreli ve göreceli olarak daha basit ameliyatlardır. Bu tür revizyon ameliyatları en sık en büyük deformiteli hastalarda (öreneğin iki taraflı, tam yarık dudak ve damak deformitesinde) en az da daha az deformiteli (örneğin tek taraflı, tam olmayan yarık damak deformitesinde) yapılır.

Anestezi: Hem lokal hem de genel anestezi bazı riskler içerir. Çeşitli komplikasyonlar, yaralanmalar ve hatta ölüm riski mevcuttur. Bu tüm cerrahi anestezi ve sedasyon işlemleri için geçerli bir ifadedir. Özellikle yarık dudak damak ameliyatlarında gerek hastanın yaşı gerekse de deformitenin yerleşim yeri (ağız ve boğaz çevresi) anestezi riskleri artmaktadır.

Yarık dudak ve damaklı çocuğa sahip olan anne ve babalar bu haberi ilk aldıkları anda oldukça zorlanırlar. Ebeveynlerin birbirine suç bulmaları, kendilerini suçlamaları çok sık görülür. Bilinmesi gereken en öenmli şey bu deformitelerle doğan bebeklerin ne bakımları ne de tedavileri çok kolay olmamakla birlikte bu bebekler sıklıkla diğer yönlerden tamamen normaldirler ve özellikle yaşamın ilk yıllarında geçirdikleri ameliyatlar başarılı olursa normal çocuklardan hiç bir farkları yoktur. İlkokul döneminde bu çocuklar kendilerindeki farklılıkları daha iyi anlarlar ve bu sosyalleşmelerini önleyebilir. Bu dönemde çoculara hem ailesi hem de öğretmenleri tarafından çok iyi bir destek verilmesi gerekmektedir.


İstanbul Plastik Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!