YÜT teknikleri kapsamındaki hedef, kişiye özel kontrollü ovaryan hiperstimulasyon (KOH) yöntemini belirlemek, tek, sağlıklı, miyadında, canlı bebekle eve dönülmesini sağlamaktır.
Bu tedaviler, yumurtlaması normal olan hanımlarda yumurta sayı ve kalitesini artırmak ya da yumurtlaması olmayan, ya da düzensiz olan hanımlarda da yumurtlamayı sağlayabilmek için uygulanır.
Adet kanamasının ikinci ya da üçüncü gününde temel ultrason incelemesi ve kanda östrojen (E2) tayini yapılarak kullanılacak protokol ve dozuna karar verilir. Uyarı tedavisi başladıktan sonra hasta belirli aralıklarla ultrason kontrolüne çağrılır. Bu kontrollerde vajinal ultrasonografi yapılarak gelişen folliküllerin sayısı ve büyüklüğü kontrol edilir.
Ovulasyon indüksiyonu (OI) infertilite tedavisinde en sık kullanılan yöntemlerden biridir.
Ovulasyon indüksiyonu tedavisinde iki konu önemlidir; birincisi hasta seçimi, yani hangi hastaya hangi ilacın kullanılacağı, ikincisi ise hastayı vajinel ultrasonla ve gereğinde yapılan hormon testleri ile yakından izlemektir. Yakın izlemin amacı, hastanın tedaviye vereceği yanıta göre ilaç dozunun ayarlanması, yaklaşan ovulasyon gününün belirlenmesi, ovulasyonun tespiti ve tedavinin beraberinde getirebileceği ciddi komplikasyonları (Hiperstimülasyon/ OHSS/ yumurtalıkların aşırı uyarılmasını) önceden sezerek önlem almaktır.
Ovulasyon tetikleyici ilaçlar iki şekilde kullanılır: OI (Ovulasyon indüksiyonu) ve KOH (Kontrollü ovarian hiperstimülasyon). OI’de daha az ilaç kullanılıp, daha az folikül gelişimi hedeflenirken, tüm KOH (Kontrollü Ovaryan Hiperstimülasyon) protokollerinin ortak amacı, overlerde eş zamanlı folikül topluluğu, mümkün olduğunca fazla sayıda 16-20 mm çaplı follikül elde etmektir. Hedef 14 mm’den büyük follikül başına 200 pg/ml östrojen (E2) düzeyine ulaşmaktır. Folliküller yeterli büyüklüğe (17-19 mm) ulaştığında son olgunlaşmayı sağlamak için 5.000 -10.000 ünite human chorionic gonadotropin (hCG) enjeksiyonu yapılır. Çatlatma iğnesinden 32-36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır.
Ovulasyon tetikleyici ajanların kullanımındaki amaç, aynı siklusta çok sayıda folikül geliştirip çok sayıda ve iyi kalitede oosit (yumurta) elde etmektir.
Bir diğer faktör de rahimin içini döşeyen ve endometrium adı verilen tabakanın yapısı ve kalınlığıdır. Gebelik oluştuğunda endometriuma yerleşeceğinden bunun yapısı son derece önemlidir. hCG gününde endometrium 6 mm veya daha ince olduğunda gebelik şansı azalır. Endometrial kalınlığın 14 mm’den fazla olması da olumsuz etki yaratır ve gebelik elde edilse bile düşük olma olasılığı artar.
İnfertilitenin nedeni % 40 kadın kaynaklı olup bunun da %10-25’inde ovulasyon (yumurtlama) bozuklukları mevcuttur. Klinik olarak kendini adet düzensizliği şeklinde gösterir. Ancak ovulasyon düzensizlikleri infertilitenin sık rastlanan nedenlerinden olmakla birlikte ovulasyon indüksiyonu tedavisi ile (yumurtaların ilaçla uyarılması) fertilite
(doğurganlık) sağlanabilir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) yumurtlama bozukluklarını 3 grupta tanımlamıştır.
-Tip I: Hipogonadotropik hipogonadizm. GnRH ve E2 hormonunun yetersiz salgılanması nedenli adet görmezler. Ultrasonda antral aşamada bekleyen foliküller gözlenir.
-Tip II: Normogonadotropik normoöstrojenemik. GnRH ve E2 normal olabilir. Adet kanamaları vardır. Yumurtlama problemleri sıklıkla görülür. Anovulasyonun (yumurtlama olmaması) %50 nedenidir. Örneğin polikistik over sendromu (PCOS).
-Tip III: Hipergonadotropik hipogonadizm (Yumurtalık yetmezliği). Östrojen yapımı yoktur. FSH ve LH hormonları yüksektir. %1’de geri dönüşü olabilen rezistan over sendromu görülebilir.
Tip I ve Tip II vakalarında yumurtlamayı sağlayan tablet veya iğnelerle foliküler gelişimi yönlendirmek, ovulasyonun zamanlamasını sağlayarak, gametlerin (döl hücrelerinin) buluşma ihtimalini artırarak, gebelik şansını yakalamak mümkündür.
Konvansiyonel ovulasyon indüksiyonu hastanın yaşına ve tanısına göre kişiselleştirilmelidir.
Over stimülasyon ajanları tek başına veya kombine olarak değişik protokoller çerçevesinde kullanılabilir. İlaç ve protokol seçiminde maliyet, bireysel hasta seçimi ve zaman mutlak göz önünde tutulmalıdır.
KOH uygulamalarında da geçen zaman içinde bilimsel araştırmalara dayanarak görüş farklılıkları oluşmuştur. Şu anki genel görüş, daha az sayıda ama kaliteli oosit, daha az ama kaliteli embriyo ve tekil gebelik hedefidir. Bu görüş doğal olarak kullanılan KOH protokollerini de etkilemekte ve önceye göre daha az hormon kullanılan hafif stimulasyon protokolleri tercih edilmektedir.
Bu amaçla birbirinden farklı özellikler taşıyan çeşitli tedavi protokolleri vardır. Hastaya ve tanıya özgü protokol seçmek esas olmalıdır.
Kullanılan ilaçlar, ağızdan alınan tablet şeklinde ya da cilt altı ve/veya kas içi enjeksiyon şeklinde uygulanan iğneler olur.
KOH Protokolleri ‘uzun protokol’ ve ‘kısa protokol’ olarak ikiye ayrılır.
Uzun protokoldeki hedef hipotalamus- hipofiz- over aksı (beyin ile yumurtalık bağı) baskılanarak, yumurtalıklardaki folikül gelişimi dışarıdan verilen hormonlarla kontrol altında tutulması ve gelişmiş yumurtaların uygun zamanlama ile çatlatıldıktan sonra toplanmasıdır.
Uzun protokol adetin 21. günü yumurtalığı baskılayan ilaçlarla başlar.
Uzun protokoldeki avantajlar senkron eşit boyutlarda folikül gelişimi ile erken ovulasyon riskinin azaltılmasıdır. Hasta, hekim ve merkezin çalışma programına göre programlanabilir olması önemli bir avantajdır.
Uzun protokollerin dezavantajı foliküllerin uyarılması için gereken iğnelerin (gonadotropinlerin) dozunun artması ve beraberinde getirdiği maliyet yüküdür. Güncelde tercih minidoz (uzun protokol) kombinasyonudur. Özetle long protokol (uzun protokol) over rezervi düşük kadınlarda, bazal LH’sı yüksek kadınlarda, endometriozisli olgularda, ileri yaş kadınlarında öncelikli tercih edilendir. Uzun protokolde adı gibi tedavi süresi uzundur.
Kısa protokolde yumurtalığı baskılayıcı ilaçlar kullanılmadan adetin 2. veya 3. günü tedaviye direkt yumurtaları geliştiren iğnelerle başlanarak, daha kısa sürede maksimum yumurta elde edilmeye çalışılır. Kısa protokolün dezavantajı olarak karşılaşılan erken LH yükselmesi (ovulasyon tetikleyici) ve asenkron (değişken folikül boyutları) foliküler gelişim, hasta yaşına ve over rezervine göre GnRH analogları (LH baskılayıcı) ajanlarla minimuma indirgenir. Güncelde düşük doz (kısa protokol) ön plana çıkmaktadır.
KOH protokolleri seçiminde hasta yaşı, over rezervi (Bazal hormon düzeyleri; AMH değeri), antral folikül sayısı ve infertilite (çocuk isteği) süresi öncelikli dikkate alınmalıdır.
Tüm bu kriterlere göre seçim, başarıya giden yolu kısaltacaktır.
